LETAK SUNGSANG
Disusun Oleh :
Vindy
11-2013-213
Pembimbing:
dr. Fx. Widiarso, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RS MARDI RAHAYU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA
PERIODE 20 APRIL 2015 – 27 JUNI 2015
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Vindy Tanda tangan :
NIM : 11.2013.213
Dr pembimbing / penguji : dr. Fx. Widiarso,Sp.OG
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny.M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin (GIII0IIA0) Agama : Islam
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Golantepus RT 05/ RW 03,
Golantepus, Mejobo,Kudus
Masuk Rumah Sakit :19 Mei 2015
Pukul 04.30 WIB
Nama suami : Tn. ES
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Golantepus RT 05/ RW 03, Golantepus, Mejobo, Kudus
Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis tanggal 20 Mei 2015, pukul 07.00 wib
Keluhan utama :
Perut terasa kencang sejak 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita datang dengan keluhan perut terasa kencang sejak 3 jam SMRS. Keluhan ini
disertai dengan keluarnya cairan jernih dari jalan lahir. Saat ini os sedang hamil 37 minggu.
Os datang dengan rujukan dari bidan sekitar tempat tinggal os dengan kondisi kehamilan
berupa letak sungsang. Os mengatakan bahwa selama ini sudah rutin kontrol kehamilan ke
bidan.
Os tidak mengeluhkan adanya demam, pusing, mual, muntah, dan mata berkunang. Ini
merupakan kehamilan ketiga pasien. Os tidak memiliki riwayat keguguran sebelumnya. Os
juga tidak memiliki riwayat trauma selama kehamilan atau tekanan darah tinggi sebelum
maupun selama kehamilan. Os mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 30
Agustus 2014.
Riwayat Kehamilan:
ANC rutin di bidan, masalah yang ditemukan saat kehamilan 8 bulan sampai 9 bulan posisi
janin letak sungsang.
Riwayat Haid:
Menarche : 15 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
HPHT : 30 Agustus 2014
HPL : 7 Juni 2015
- Perkawinan :1 kali
- Menikah usia : 18 tahun
- Lama menikah : 11 tahun
- Riwayat KB : -
- ANC : teratur ke bidan
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Ha
mil
ke
Usia
kehamila
n
Jenis
persalinan
Penyulit penolong Jenis
kelamin
BB/
TB
lahir
Umur
sekaran
g
Mas
a
Nifas
1 Aterm Normal Tidak ada Bidan Perempuan 3500 10 tahun -
2 32 minggu Normal Tidak ada Bidan Laki – laki 1900 5 tahun -
3 Sekarang
hamil
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi.
OS tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus,
asma dan alergi.
Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan
kesehatan
Penyebab
meninggal
Ayah 48 tahun Laki-laki Hidup -
Ibu 47 tahun Perempuan Hidup -
Suami 30 tahun Laki-laki Hidup -
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tampak membuncit sesuai massa kehamilan, tampak linea nigra, dan
striae gravidarum. BU (+), Nyeri tekan (-).
Genitalia : Lihat status obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat+/+
Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Inspeksi :Membuncit memanjang sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra dan striae
gravidarum. Sikatrik tidak ada.
Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xiphoideus (31 cm)
Tafsiran Berat Janin: (31-12) x 155= 2.945 gram
Leopold I :teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas (kepala).
Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil
di sebelah kanan (PUKI)
Leopold III : teraba bulat, lunak, dan tidak melenting(bokong)
Leopold IV : bokong belum masuk PAP
Auskultasi : denyut jantung janin (+) 148 x/menit (12 – 13 – 12)
His (+) 2x dalam 10 menit selama 20 detik.
Pemeriksaan dalam:
pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)
bagian bawah janin bokong, hodge I
teraba sacrum kiri
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Golongan darah/Rh B/+
Waktu perdarahan/BT 1.00 menit (N : 1-3)
Waktu pembekuan/CT 4.30 menit (N : 2-6)
Hemoglobin 11,8 g/dL (N : 11,7 – 15,5)
Leukosit 10,04 ribu (N : 4.500 – 12.500)
Hematokrit 36,50% (N : 36-46)
Trombosit 297.000 (N : 150.000-440.000)
Imunoserologi
HbsAg negatif(-) (N : negatif (-))
Ringkasan
Anamnesis
Pasien GIIIPIIA0, usia 29 tahun datang dengan keluhan perut terasa kencang sejak 3 jam
SMRS. Keluhan ini disertai dengan keluar cairan dari jalan lahir. Saat ini os sedang hamil 37
minggu. Os datang dengan rujukan dari bidan sekitar tempat tinggal os dengan kondisi
kehamilan berupa letak sungsang Os mengatakan bahwa selama ini sudah rutin kontrol
kehamilan ke bidan. Os mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 30 Agustus
2014.
Menarche : 15 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
HPHT : 30 Agustus 2014
HPL : 7 Juni 2015
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Inspeksi : perut membuncit sesuai dengan umur kehamilan, Striae gravidarum
(+), linea nigra (+)
Palpasi :
Tinggi fundus uteri 31 cm
Tafsiran Berat Janin: (31-12)x155= 2.945 gram
Leopold I : teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas.
Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri dan teraba bagian terkecil
di sebelah kanan
Leopold III : teraba bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold IV : bokong belum masuk PAP
Auskultasi : denyut jantung janin (+) 148x/menit
His (+) 2x dalam 10 menit selama 10 detik
Pemeriksaan dalam:
pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)
bagian bawah janin bokong, hodge I
teraba sacrum kiri
Diagnosis Kerja
GIIIPIIA0, 29 tahun, hamil 37 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi bokong, belum masuk PAP, puki
Inpartu kala I fase laten
letak sungsang
Ketuban pecah dini
Sikap: Pengawasan 10
Evaluasi 4 jam
Infus RL 20 tpm
Puasa
Prognosis
Power : ad bonam
Passage : ad bonam
Passanger : dubia ad bonam
LAPORAN PERSALINAN
19 Mei 2015 pukul 05.00
S : Os merasa perut kencang-kencang
O :
KU : Baik
TD : 100 /70 mmHg
N : 86 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
DJJ : 148 x/menit
His :2 kali dalam 10 menit
PPV : cairan ketuban (+)
Tanda-tanda inpartu kala II (-)
VT :
pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)
bagian bawah janin bokong, hodge I
Teraba sakrum kiri
A : GIII PII A0 29 tahun hamil 37 minggu
Janin I hidup intrauterine
Presentasi bokong belum masuk PAP, PUKI
In partu kala I fase laten
Letak sungsang
Ketuban pecah dini
P : Pengawasan 10
Evaluasi 4 jam
Infuse RL 20 tpm
Puasa
19 Mei 2015, pukul 08.00
S : Os merasa perut semakin kencang-kencang dan terasa mulai ingin mengejan
O :
KU : Baik
TD : 100 /70 mmHg
N : 90 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,50C
DJJ : 152 x/menit
His : 3 x / 10 menit (30 detik)
PPV : (+) air ketuban, lendir darah (+)
Tanda-tanda inpartu kala II (+)
VT :
pembukaan Ø lengkap, KK (-)
bagian bawah bokong, hodge II
Teraba sakrum kiri
A : GIII PII A0 29 tahun hamil 37 minggu
Janin I hidup intrauterine
Presentasi bokong Ʉ, PUKI
In partu kala II
Letak sungsang
Ketuban pecah dini
P : pimpin mengejan saat ada His
DJJ tiap his hilang
19 Mei 2015, pukul 08.40
S : Badan terasa lemas
O :
KU : Baik
TD : 100 /70 mmHg
N : 84 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,60C
DJJ : 154 kali/ menit
His : +
Air ketuban sedikit, warna keruh
Bayi lahir
Jenis kelamin : Laki – laki
BB lahir : 2500 gram
PB lahir : 46 cm
APGAR score : 5 – 6 - 7
Anus (+), cacat (-)
A : PIII A0, 29 tahun post partus spontan sungsang
Inpartu kala III
P : Oxytocin ½ amp Lahirkan plasenta
Pasca persalinan
19 Mei 2015, pukul 08.45
S : Masih lemas
O : Plasenta lahir spontan, kesan: kotiledon lengkap, Infark plasenta ±10 %, hematom +
TFU: 2 jari dibawah umbilicus
Kontraksi uterus baik
Perdarahan pervaginam ±100 cc
A : PIII A0 29 tahun post partus spontan sungsang, plasenta lengkap
Inpartu kala IV
P : Pantau 2 jam
Observasi TFU, kontraksi uterus, perdarahan
Amoksilin 3 x 500 mg
Metilergometrine 2 x 1 tab
Vit C 1 x 1 tab
Asam mefenamat 3 x 500 mg
19 Mei 2015, pukul 10.45
S : Badan sudah tidak terlalu lemas.
O : Keadaan umum : baik
kesadaran : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Paru-paru : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
Jantung : BJ1-BJ2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Mamae : Puting menonjol (+), ASI belum keluar
Abdomen : TFU : 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi uterus (+), BU (+,
Normal)
Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat (+)
PPV : lochea (+), perdarahan ± 50 cc
A: PIII A0 29 tahun post partus spontan sungsang
P : Latihan duduk dan mobilisasi
Edukasi ASI Ekslusif
Follow Up
20 Mei 2015, pukul 07.00
S : Keluhan tidak ada
O : Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/70 mmHg N :88 x / menit
RR : 20 x/ menit S :36.4o C
Mata : CA -/- SI -/-
C/P : BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+
Mammae : Puting menonjol, ASI (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-), kontraksi uterus baik
TFU : 2 Jari di bawah pusat
PPV : Lochea (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
A : PIIIA0 post partus spontan sungsang hari pertama
P : Mobilisasi, pasien boleh pulang
Tinjauan PustakaPendahuluan
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan yang paling penting
untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Kematian perinatal pada letak
sunsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata kali lebih banyak.
Angka kematian bayi pada persalinan letak sunsang lebih tinggi bila dibandingakan dengan
letak kepala. Dirumah sakit Karjadi Semarang, Rumah sakit umum Dr. Pringadi Medan dan
Rumah sakit Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing
38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-
14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah premeturitas dan penanganan persalinan
yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.
Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan
mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.
Bahaya asfiksi janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada
presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempuran, tetapi jarng dijumpai
pada presentasu bokong.
Bila didapatkan sipidi meskipun ringan dalam letak sunsang sangta berbahaya. Adanya
kesempitan panggul sudah harus di duga waktu pemeriksaan antenatal khususnya pada
primigrafida pada letak sunsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk
pemeriksaan panggul rontgenology atau MRI untuk men yingkirkan adanya kesempitan.
Multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam
letak sunsang akan berlangsung lancar, janin yang besar dapat menyebabakna disproporsi
meskipun ukuran panggul normal.
Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (1). Tipe letak sungsang yaitu:
Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai
atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai
atas ekstensi, presentasi kaki (2).
Prevalensi
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.(1-
3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi
bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-
4% dari seluruh kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian
persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari
136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1).
Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007
didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi
bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala (1,2,4).
Etiologi
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus
(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid),
overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya
kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu
dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak
sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal(1). Lebih dari 50 % kasus tidak
ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang (4).
Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang.
Tanda dan gejala
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum
bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah
ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala,
tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau
air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga
kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk
segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
Diagnosis
Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,
pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam
dan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M RI
( Ma gn e t i c R e s on an ce I m ag i ng ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta,
menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan
adanya kelainan bawaan anak (1,2,4).
Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominal. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan
perabdominal, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan
janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam (5).
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak
sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran
berat janin 2500-3500 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan
pada janin letak sungsang.
Persalinan pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak
terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme
persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:
Persalinan bokong
1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
4. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter
depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
6. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
7. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu
1. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
2. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
3. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion.
4. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
5. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga
seluruh bahu janin lahir.
6. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
7. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin
1. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu
berada dibagian posterior.
2. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh
simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai
hipomiklion.
3. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka
seluruhnya.
4. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat
lahir.
5. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan
mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa.
Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi bokong:
1. Presentasi bokong (frank
breech)
2. Presentasi bokong kaki
sempurna (complete breech)
3. Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)
Bokong masuk ke pintu atas
panggul dalam posisi melintang
atau miring.
Setelah trokanter belakang
mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di bawah
simfisis.
Penurunan bokong dengan trokanter
belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada
di pintu bawah panggul.
Terjadi persalinan bokong,
dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan,
sehingga seluruh bokong janin
lahir.
Jika bokong tidak mengalami
kemajuan selama kontraksi
berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut.
Terjadi putar paksi luar, yang
menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah lahir.
Jika kaki janin telah keluar,
penolong dapat menyusupkan tangan
sepanjang kaki anterior dan
melahirkan kaki dengan flexi dan
abduksi sehingga bagian badan
lainnya dapat dilahirkan.
Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'
(jalan sempit) dan melakukan putar
paksi dalam sehingga diameter
biacromion terdapat pada diameter
anteroposterior diameter pelvic
bagian luar.
Secara simultan, bokong melakukan
rotasi anterior 90o. Kepala janin
kemudian masuk ke tepi pelvik,
sutura sagitalis berada pada tepi
diametertransversal.Penurunan ke
dalam pelvic terjadi dengan flexi dari
kepala.
Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
1. Persalinan pervaginam (2,3,4,6,7,8,9)
a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara
ini disebut Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).
Prosedur persalinan sungsang secara spontan :
1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai
pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.
2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai
mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP,
sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh
bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang
bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang
tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus
dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya
tentorium cerebellum).
Teknik persalinan
1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang
panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak
terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu,
mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.
Keuntungan :
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki,
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur M anual A id ( partial breech extraction ) :
Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala.
Tahapan :
1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin
Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.
Cara klasik :
1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang.
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.
Cara Mueller
1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu
belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.
Keuntungan :
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal.
Cara louvset :
1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir.
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.
Cara cunam piper :
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah
bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang.
Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha
belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian
melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yang diluar
mendorong fundus uterus ke bawah.
Setelah kaki bawah fleksi
pergelangan kaki dipegang oleh jari
kedua dan jari ketiga dan dituntun
keluar dari vagina sampai batas lutut.
Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha
lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik
curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang
lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar
panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah
bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah,
sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain
segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah
bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan
dengan cara manual aid.
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah :
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg
5. Dicurigai kesempitan panggul
6. Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : (2,3,8,10)
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg
Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176 gr < 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x
Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm
Station <-3 <-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai :
< 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka
dapat dilahirkan pervaginam
> 5 dilahirkan pervaginam(10)
Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
2. Dari faktor bayi:
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat
vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-
alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),
asfiksisa sampai lahir mati.4
Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan
letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin
Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.
Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian
perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit
umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat
menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal
ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.7
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.
2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem
pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.
4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699
term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-
8.
5. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-
201.
6. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.
Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.
7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.
9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan,
edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.