PENATA LAKSANAAN MENINGITIS AND ENCEPHALITIS

SunartiniBagian Ilmu Kesehatan Anak

Fak. Kedokteran Universitas Gadjah MadaRSUP Dr. Sardjito

OTAK MANUSIA

MENINGITIS DAN ENCEPHALITIS

Infeksi intrakranial : dua kelompok besar • Meningitis infeksi primer di meninges • Ensefalitis infeksi primer di parenkhim otak• Kematian dan disabilitas • Vaksinasi • Antibiotik , baik tepat adekuat penting

MENINGITIS BAKTERIAL

• Neonatus ± 300/100.000 anak per tahun.• Bayi & Balita 2 ‐3 kasus / 100.000 anak• Usia sekolah & remaja ± 1 kasus / 100.000 anak 

• Etiologi :1982- 2001 : bacterial the study in Public Health Laboratory Service (PHLS) Neisseria meningitidis.3 type of bacterial cause of acute bacterial meningitis , are Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and Haemophilus influenza b (Hib).

ETIOLOGI

ORGANISME PENYEBAB MENINGITIS BAKTERIAL

Acute Meningitis Chronic MeningitisStreptococ. pneumoniaeHaemophilus influenzaeNeisseria meningitidisEscherichia coliOther gram-negatif bacilliListeria monocytogenesSalmonella speciesLeptospira speciesStaphylococcus aureusGroup B streptococci

Mycobact. tuberculosisTreponema pallidumBorrelia burgdorferi

MENINGITIS PADA ANAK

The Age distribution of 4 important types of acute bacterial meningitis in a tropical African Country where meningococcal

meningitis is prevalent at a later age than in developed countries

0 1 12 5 10 20 40 60 or >MONTHS YEARS

AGE

E. coli

S. pneumoniae

H. influenzae

N. meningitis

Patofisiology

Infection(ENT))

Hematogenic spread out

Entrance tp CNS

Multiplication of bacteria

InflamationEdema

CNS Dysfunction

Severe HeadacgeNeckstiffnessPhotophobiaConvulsion(classic symptom)

Immune systemnot good

Gambaran Klinis• Inflamasi meningen :sakit kepala, nausea dan

muntah, demam, fotofobia, mental confusiondan letargi, atau iritabilitas yang berlebihan. Pada bayi,tidur yang berlebihan / sulit makan.

• Disfungsi SSP : kejang, tanda nerologis fokal (hemisfer, quadriparessi, palsi saraf cranial, defek lapang pandang), dan ataksia kemungkinan meningitis

• Kejang: 20-30% pada meningitis bakterialis. • Tidak ada satupun yang patognomonik. • Tanda dan gejala meningitis sangat beragam

tergantung usia pasien, durasi penyakit, dan respons pejamu terhadap infeksi.

KRITERIA DIAGNOSIS MENINGITIS BAKTERIAL

Tanda kardinaldemam tinggi sampai hiperpireksia, mual / muntah . kejang, sakit kepala, penurunan kesadaran, adanya meningeal sign dan fotofobi.

Tanda dan gejala spesifik Petechiae dan purpura khas : pada meningococcemia dan Hemophilus influenzae. Perdarahan masif : pada meningococcemia. Rash/ruam : pada Streptococcus Pneumonie Nyeri sendi : pada meningococcemia dan hemophllus influenzae UUB masih terbuka UUB menonjol tegang dan berdenyut (bulging)

Gejala Klinis Meningitis TB

Gambaran klasik tipikal : permulaan penyakit dan gejala berkembang selama lebih dari 2 atau 3 minggu. • demam subfebril, sakit kepala progresif, • leher kaku, perubahan status mental• peningkatan rasa kantuk dan lethargi.• tanda kenaikan tekanan intrakranial, • edema papil dan penurunan denyut nadi.

Meningitis TBC

Meningitis TBC ada tiga tahapan penyakit * Tahap 1,

status mental atau iritabilitas masih normal. • Tahap 2

pasien letargi atau ada perubahan perilaku Meningeal Sign positif dan mungkin sudah ada paresis saraf kranial.

•Tahap 3 pasien stupor atau koma

Meningeal Sign

• Infeksi SSP tanda iritasi meningeal

• kaku kuduk tanda Kernig Brudzinski I & II.

• Biasa didapat M. Bakterial pada anak > 13 bulan, jarang pada anak < 6 bulan.

Lumbal pungsi

Analisis cairan serebro spinal

Tabel 2 : Analisis cairan serebro spinal pada meningitis

Tabel 2 : Gambaran cairan serebro spinal khas pada meningitis

Pemeriksaan Penunjang

Punksi Lumbal :• Analisis dan kultur cairan serebrospinal (CSS)

merupakan metode utama mendiagnosa meningitis

Interpretasi dari cairan SerebrospinalAppendiks berikut mencakup nilai normal dari sel darah putih, protein dan glukosa CSS. Etiologi WBC Sitologi Glukosa Protein Gram KulturBacterial 200 - 5000 Polymorphs Low High + +Partly treated 200 - 5000 Mostly PMN Low High ±

±Tuberculous 100 - 500 Lymphocytes1 Low 2 High - +

(late)Aseptic 100 - 700 Lymphocytes 1 Normal 2 Slightly high - -

1. Meningitis virus dan Tb polimormonuklear dapat predominasi pada tahap awal penyakit.Pada meningoensepalitis HSV CSS seringkali mengandung banyak sel darah merah.

2. Pada meningitis virus, gula kemungkinan rendah pada sekitar 20% pasien. Pada Tb, biasanya , 50% glukosa darah, namun bisa juga normal pada sekitar 10% pasien.

D Lennon et al.,2008

1. Nursing Care 2. In critical period ---> PICU3. treatment

a. Homeostasis ivfdb. Convulsion / st. convulsivus

Stop seizure immediatelyAdequate OxygenationAirway

c. Corticosteroids for Bacterial M-isd. Antibiotics

TREATMENT

PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK

1. PILIH Antibiotik yang tepat2. Pertahankan kadar antibiotik di CSS3. Gunakan antibiotik yang dapat tembus BBB4. Perhatikan ratio AB dalam darah dan CSS:

• Kloramfenikol 9 : 1Cefaloridin 1 : 70• Cefalotin 1 : 7 Ampisilin 1 : 56

• BBB dipengaruhi oleh Inflamation of meningesProtein bound

BLOOD BRAIN BARRIER

ANTIBIOTIC ARE GIVEN IN 2 FASEI.v min 5 DAYS (fever free), continued oral

Culture (+) Drugs

Neonates and babies: Combination of (1)or

Neonates

-(1) Ampisilin 200 – 400 mg/kg BB- + Kloramfenikol 100 mg/lg BB-(2) Ampisilin 200 – 400 mg/kg BB-+ Sefurokxim 100 – 200 mg/kg BB-Ampisilin 200 – 400 mg/kg BB-+ Gentamycin 6 mg/kg BB

I. Result of culture : not yet ------> EMPIRICII. Result of culture positif : --> drug’s sensitive

II. Antibiotic for Bacterial Meningitis

Bacteriae DrugsN. Influensa

S. Pneumonia

N. Meningitis

Gram Negatif

Staphylococus

- Kloramfenikol, ampisilin- Seftriakson, Sefotaksim- Penisilin, Kloramfenikol- Sefuroksim, Seftriakson- Vankomisin- Penisilin, Kloramfenikol- Sefuroksim, Seftriakson- Sebutaksim, Septazidin- Seftriakson, Amikasin- Gentamysin, netilmisin- Nafsilin, Vankomisin- Rifampisin

TABEL 4 Pengobatan yang direkomendasikan untuk meningitis aseptik

Etiologi

Pengobatan

Cytomegalovirus Ganciclovir (Cytovene) (clinical research trial)

Enterovirus Immune globulin (possibly pleconaril)

Herpes simplex virus Acyclovir (Zovirax)

Hu man immunodeficiency virus

Multidrug antiretroviral regimens

Lyme disease Ceftriaxone (Rocephin)

Syphilis High -dose penicillin

Toxoplasmosis Pyrimethamine (Daraprim) and sulfadiazine

Tuberculosis Multidrug anti mycobacterial regimens

Terapi Antibiotik Empiris untuk Meningitis

Prognosis

Prognosis tergantung • jenis infeksi, patogenitas mikroba spesifik,

perlangsungan penyakit ,• Kecepatan & ketepatan terapi, • asuhan perawatan. Meningitis virus prognosis baik , sekuele (-)Pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat turunkan kematian dari 50% menjadi 10%

(Tureen,2008)

Prognosis

Neningitis bakterial sekuele neurologi ± 30% pasien hidup kerusakan kognitif ringan sampai retardasi psikomotor global. Hidrosefalus obstruktif ±10% pasien hidup, dan palsi serebral spastik .Kelainan neurologis gangguan pendengaran 15% - 20% pasien hidup.

Meningitis TB : tahap 1 tahan hidup ± 90%; tahap 2 75% ; tahap 3 hanya 20%. Gejala sisa neurologis pada meningitis TBC mencapai angka 80%

ENSEFALITIS

Ensefalitis pada bayi baru lahir • cytomegalovirus (CMV) intrauterin • paparan virus herpes simpleks (HSV) perinatal.Pada bayi dan anak :infeksi viral dari komunitas, vaksinasiJapanese Ensefalitis (JE).Gigitan binatang dapat neularkan rabies, dan kontak dengan kelelawar dapat tertular ensefalitis virus Nipah atau Hendra .

Insidensi di USA dilaporkan 2.000 atau lebih kasus viral ensefalitis per tahun, atau kira-kira 0,5 kasus per 100.000 penduduk

EPIDEMIOLOGI

ENCEPHALITIS

Ensefalitis Herpes Simplex (1)

• Insidensi infeksi HSV pada neonatusbervariasi dari 1/4000 bayi lahir hidupsampai 1/10000 bayi lahir hidup

• Biasanya infeksi perinatal dan pada waktulahir.

• Faktor risiko terutama bila terjadi pecahnyamembran ketuban. Risiko sangat tinggipada vulvovaginitis

• Bisa terjadi transmisi dari stomatitis ataupenularan dari perawat di kamar bayi

Neonatal Herpes …(4)

Sebagian besar neonatus yang terkena ensefalitis HSV disabilitas.Acyclovir harus segera diberikan pada neonatus yang alami infeksi HSV .Prefensi yang penting Kelahiran dengan SC.Disseminated herpes simplex dapat terjadi pada bayi & anak immuno compromized.

Diagnosis …(1)

• Detektsi langsungDengan mikroskop elektron periksa cairan

vesikel hasil cepat tapi tidak bisa bedakan antara HSV dan VZV

Immunofluorescence usapan kulit- dapat bedakan antara infeksi HSV dan VZV

PCR – sekarang digunakan untuk diagnosis ensefalitis HSV

• Isolation Virus HSV-1 dan HSV-2 paling mudah diidolasi. It hanya 1 - 5 hari hasil dapat diperoleh

• Serology perlu waktu setelah 1-2 minggu sesudah infeksi akut

Cytopathic Effect of HSV in cell culture: Note the ballooning of cells.(Linda

Stannard,University of Cape Town, S.A.)

Positive immunofluorescence test for HSV antigen in epithelial cell. (Virology Laboratory, New-Yale Haven Hospital)

JAPANESE ENCEPHALITIS

THE MAP OF SPREADING OUTOF THE DISEASE

JAPANESE B ENCEPHALITIS

NIPAH VIRUS

babi

babi

Dead-end host

Human

NyamukNyamuk

Vector : Cx. tritaeniorhynchus

Cx.gelidusCx. pseudovishnuiCx. fuscocephalus

Cx.wishnuiCx.annulirostris

etc

Nyamuk lain aedes sp.

BirdBlack crowned night heronSpring Fall

Local winter reservoirTransporarial transmission in mosquitosSnake, birts bats

Temperatur zone

Bird migration

Transmisi berlanjut

Manifestasi klinis viral ensefalitis :• demam, sakit kepala, muntah, • perubahan status mental, • kejang, baik parsial maupun umum.• Kejang parsial + defisit neurologis fokal • indikasikan HSV-1.Pemeriksaan neurologis • hiperrefleksia, ataksia, gangguan kognitif, • defisit neurologi fokal, • aphasia dan hemiparesis.

GAMBARAN KLINIS

Ensefalitis pada bayi dan anak muda • non-spesifik inaktifitas, asupan makanan • kurang, iritabilitas, rewel, dan menangis

dengan nada tinggi.Campak measles meninggoensefalitis (MME) : 0,74 per 1000 kases pada tahap penyembuhan. Campak Subacute Sclerosing Pan Encephailitis (SSPE)

demensia, kejang mioclonik, epilepsi, ataksia dan penurunan fungsi motorik.

GAMBARAN KLINIS

SSPE berlangsung dalam 4 tahapIA). Perubahan perilaku, kognitif dan kepribadian IB). Spasme mioklonik IIA).Gangguan mental,spasme mioklonik periodik,

frekuen dan menyebabkan drop spells IIB). Apraksia, agnosia, kesulitan bicara,

kekakuan,berjalan,dengan bantuan.IIA).Bicara sedikit, gangguan penglihatan, spasme

mioklonik frekuen, kejang.(Sahu, 2009)

GAMBARAN KLINIS

SSPE berlangsung dalam 4 tahap (lanjutan..)

IIIB).Tidak bisa bicara spontan , koordinasi tidak baik, kebutaan, spasme mioklonik , jalan tanpa arah, disphagia, EEG latar belakang gelombang delta dan khorea.

IV). Tidak ada mioklonus, EEG voltage rendah tanpa periode tahap slow wave complexes vegetative.

SSPE hampir selalu simptomatis.(Sahu, 2009)

GAMBARAN KLINIS

Acyclovir secara empiris Diagnosis konfirmasi / sangat dicurigai HSV, lanjutkan selama tiga minggu. Dosis acyclovir adalah 60 mg/kg/hari dibagi menjadi 3 dosis untuk neonatus dan anak-anak sampai usia 12 tahun. Remaja & dewasa, 30 mg/k/hari dibagi 3 dosis.Gancyclovir diberikan CMV encephalitis : dosis 7-10 mg/kg BB/kaliPemberian kortikosteroid tidak dianjurkan pada ensefalitis viral. Pemberian Imunoglobulin

PENATALAKSANAAN

Pengobatan spesifik JE belum ada obatnya, • Pengobatan simptomatis dan tindakan suportif. • Perawatan umum bersifat suportif, • Bantuan dan pembebasan jalan nafas, • Mengontrol tekanan intrakranial,• Mengatasi kejang secepatnya, • Keseimbangan cairan tubuh, • Pencegahan dan penanganan Infeksi saluran kemih.

PENATALAKSANAAN

Kematian dan disabilitas masih sangat tinggiFisioterapi dan rehabilitasi harus dilakukan segera untuk menghindari komplikasi lebih lanjut.

PROGNOSIS

Pengumpulan cairan serebrospinal