STUDI KASUS

JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

DIABETES MELITUS TIPE II

Nama : Dinawati Amaliah Rahman

STB : 10542 0072 09

KASUS

Contoh : seorang pasien datang ke tempat praktik kelinik dokter keluarga, laki-laki, berusia 5

tahun diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak napas.

.

.

.

.

.

.

.

.

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Keadaan umum :

Tekanan daraah : mmHg

Frekuensi nadi : x/mnt

Frekuensi napas : x/mnt

Suhu : oC

Berat badan : Kg

Tinggi badan : cm

B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap

C. Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis lengkap

D. PEMERIKSAAN ORGAN

ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

PARU

JANTUNG

ABDOMEN HATI

LIMPA

MASSA

GINJAL

GENITO URINARIA

ANORECTAL

REFLEKS FISIOLOGIS

E. Pemeriksaan kelenjar limfe

Leher Kanan:

Normal/Membesar

Kiri:

Normal/Membesar

Axilla Kanan:

Normal/Membesar

Kiri:

Normal/Membesar

Inguinal Kanan:

Normal/Membesar

Kiri:

Normal/Membesar

Groin Kanan:

Normal/Membesar

Kiri:

Normal/Membesar

F Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap

G Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis dengan lengkap

H Hasil laboratorium, atau prakiraan hasil laboratorium, ditulis dengan lengkap

I Diagnosis kerja (cantumkan kode penyakit menurut ICD X)

J Diagnosis banding (minimal 3) cantumkan kode penyakit menurut ICD X

L Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk kemana, ditulis dengan

lengkap

M. Status Kesehatan Keluarga

Nama Umur/Jenis Kelamin

Hubungan Keluarga

Tanda Vital Riw. Penyakit

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

TD:N:P:S:KU:

N. Riwayat pengobatan terdahulu

O Pengobatan / penatalaksanaan saat ini (Farmakologi dan non farmakologi)

P Perkembangan Penyakit:

KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjunagn rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik:

A Perjalanan penyakit saat ini:(Uraikan perjalanan penyakit sejak gejala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah diminum, kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sekap dan perilaku pasien dan keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami)

B Riwayat penyakit keluarga:(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

C Riwayat penyakit dahulu:(Baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

X

D. Struktur keluarga

E. Diagnosis Holistik

1 Aspek personal(alasan berobat, harapan dan kekhawatiran)

Alasan berobat:

Harapan:

Kekhawatiran:

2 Aspek resiko internal(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi kesehatan pasien)

Status gizi:

X X X X

X XX

X

Keterangan:

X : meninggal

: Tinggal serumah

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Pernikahan

: keturunan

3 Aspek psikososial keluarga(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi kesehatan pasien)

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

1. SOSIALAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini mempersiapkan anggota keluarga untuk terjun ke tengah masyarakat termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk dapat mandiri.

Komponen penilaian yang digunakan adalah jenjang pendidikan formal, pendidikan informal yang pernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb.

2. EkonomiAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam upaya pemenuhan kebutuhan primer, sekunder dan tertier.

Komponen penilaian yang digunakan bukan hanya pemenuhan kebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhan kebutuhan lainnya, komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya pemilikan barang-barang elektronik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas penggunaan uang.

3. Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas dsb untuk preventif atau hanya kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan keseringannya.

4. Perilaku yang tidak menunjang kesehatanMerokok, alkohol, begadang, narkoba, dll.

G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Faktor Keterangan Kesimpulan tentang faktor pelayanan kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluargaCara mencapai sarana pelayanan kesehatan tsb.Tarif pelayanan kesehatan yang dirasakan

(sangat mahal, mahal, terjangkau, murah, gratis)

Kualitas pelayanan kesehatan yang dirasakan

(sangat baik, baik, biasa, kurang baik, buruk)

H. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah:(milik sendiri, kontrak, menumpang)Daerah perumahan:(kumuh, padat, berjauhan, bersih, mewah)Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan tentang faktor lingkungan

tempat tinggal- Luas rumah: panjang X lebar- Jumlah penghuni rumah: orang- Luas halaman rumah: m X m- Kondisi halaman rumah: kumuh/sedang/bersih- Dinding rumah dari: tembok/papan/kombinasi - Kondisi dalam rumah: kotor/sedang/bersih

I. PEMBINAAN TERHADAP BAYI / BALITA

Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencapai imunisasi dasar lengkap pada bayi

Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah dan mengatasi terjadinya gizi kurang atau gizi lebih pada balita

I. PEMBINAAN TERHADAP PASIEN

KESIMPULAN

Setelah melakukan analisis dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh keluarga maka dibuat kesimpulan masalah secara holistik, menyusun penatalaksanaan pasien dan keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu, dan berkesinambungan sebagai berikut:

A Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, ditulis dengan lengkap

B Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap

C Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap

D Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya

E Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tertier)

F Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan “pendekatan konsep dokter keluarga”

Tanggal : .............................

Pembimbing: Pembimbing:

...................................... ..................................

Tanggal: .....................

Mengetahui

................................................