STATUS KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIASTATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kecamatan Duren SawitNomor rekam medis

: 647 / 4Pasien ke

: 4DATA ADMINISTRASI

Tanggal 8 Oktober 2013 Diisi oleh : Venny Tram (0961050067)

PasienKeterangan

NamaM.Bisri

Umur18 tahun

AlamatKp.Kapoha No. 4 Rt. 005/004.

Jenis KelaminLaki laki

AgamaIslam

PendidikanSMA

Pekerjaanmahasiswa

Status PerkawinanBelum Menikah

Kedatangan yang ke 1Pasien datang bersama ibu

Telah diobati sebelumnyaBelum

Alergi obatTidak

Sistem pembayaranKJS

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan UtamaBatuk darah dan berdahak tidak sembuh - sembuh sejak 4 bulan yang laluB. Keluhan TambahanBerat badan turun drastis,demam,berkeringat di sore hari .C. Riwayat Perjalanan Penyakit SekarangPasien datang ke puskesmas duren sawit dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu dan pernah sampai batuk berdarah . Pasien mengatakan batuk berdahak berwarna hijau dan putih,batuk berdahak biasanya sebanyak setengah sendok makan,batuk dirasakan setiap pagi hari dan dini hari. Menurut pasien keluhan dirasakan muncul tiba tiba.pasien adalah seorang mahasiswa yang rajin,tetapi sejak muncul keluhan batuk,pasien sedikit terganggu dengan aktifitasnya sebagai mahasiswa.Sedangkan batuk berdarah baru dialami 1 kali selama 4 bulan yang lalu,darah yang dikeluarkan berwarna darah segar dan sebanyak setengah sendok makan.

Keluhan tidak bertambah ringan dengan obat atau istirahat,keluhan bertambah berat jika pasien melakukan aktifitas terlalu berat,untuk mengatasinya biasanya pasien minum obat sirup OBH .

Aktifitas pasien sehari hari terganggu,pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 4 bulan yang lalu. Pasien tidak mengukur demamnya. Tapi tidak terlalu tinggi. Demam menurun jika minum obat paracetamol. keluhan bertambah berat saat malam hari dan suka berkeringat di malam hari sehingga pasien jadi terganggu saat tidur,pasien juga mengeluh lemas, bertambah kurus dan nafsu makan menurun (berat badannya dari 60 kg sekarang menjadi 50 kg pada waktu sakit ).Pasien tidak mengeluh nyeri kepala,mual,muntah dan nyeri dada saat batuk. Selama batuk pasien sudah berobat ke klinik umum diberi obat namun batuknya tidak hilang.BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala sebelumnya.Di dalam keluarga pasien ,ada yang memiliki riwayat TBC yaitu kakak kandung pasien.pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.. Ayah pasien sekarang berusia 47 tahun. Pasien tidak menyukai makanan sayur-sayuran dan senang beli makanan di pinggir jalan . Pasien sesekali berolahrga futsal bersama teman sebayanya. Pasien punya riwayat merokok sejak 2 tahun yang lalu dan dalam sehari pasien merokok sebanyak setengah bungkus,pasien suka minum kopi dimalam hari ,dan riwayat alcohol disangkal. Pasien mengaku akhir akhir ini pikirannya terasa berat dikarenakan terganggunya aktiftitas dikampus karena sering demam.D. Riwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga pasien, ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti dengan pasien yaitu kakak pasien,memiliki riwayat sakit TBC paru dan sudah dinyatakan sembuh 2 tahun yang lalu.. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Ayah pasien berusia 47 tahun,Ibu pasien berusia 45 tahun.Mereka semua tinggal serumah di Duren sawit.Genogram

Keterangan:

: laki laki

: pasien

: perempuan

: meninggal

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

no nama status umur Jenis kelamin pekerjaan Riw penyakit

1 Ny.Anis istri 45 perempuan IRT

2 Tn.basuki suami 47 Laki laki Buruh PT

3 Keyla kakak 25 perempuan Pegawai swasta TBC Paru

4 M.bisri pasien 18 Laki laki mahasiswa

5 Firman adik 15 Laki laki pelajar

6 Tn.hilman Kakak ipar 30 Laki laki Pegawai swasta

E. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita seperti ini sebelumnya. Penurun berat badan baru dirasakan sejak awal sakit (berat badannya dari 60 kg sekarang menjadi 50 kg pada waktu sakit ). Nyeri dada,rasa sesak dan asma disangkal.Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit.F. Riwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga pasien ada yang menderita keluhan seperti ini yaitu kakak pasien yang memiliki riwayat TB paru sejak 2 tahun yang lalu dan sudah di obati sampai sembuh.

G. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien pola makannya tidak teratur ,pasien jarang makan sayur, suka makan gorengan. dan suka sekali makan di pinggir jalan. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok rata-rata 6 batang perhari selama 2 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah memggunakan narkoba,dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.Pasien sehari hari kegiatannya pergi kekampus sampai sore tapi sekarang semenjak sakit,pasien suka tidak masuk kuliah dikarenakan batuk dan demam.Pasien sesekali olahraga futsal bersama teman teman rumahnya. Pasien pergi kekampus setiap harinya. Lingkungan sekitar rumah pasien tidak bersih,lembab,kurang ventilasi,dalam 1 rumah terdapat hanya 2 kamar dan dihuni 6 orang dan lingkungan yang padat penduduk .H. Riwayat Sosial EkonomiPasien sekarang masih tinggal bersama orang tuanya,kakak,adek dan kakak ipar dalam serumah.Rumah pasien merupakan bangunan permanen dan tidak memiliki ventilasi pencahayaan yang cukup. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga disekitar rumah pasien maupun ditempat keluarga.Luas rumah pasien sekitar 50 m2. Pasien memiliki 2 kamar tidur yang tidak memiliki ventilasi,ruang tamu,dapur,1 kamar mandi dan ruang makan. Pasien memilik teras yang kecil . Lantai rumah pasien terbuat dari keramik,atap rumah terbuat dari genteng,langit langit dalam rumah pasien nampak terawatt. Sumber air yang digunakan adalah air SANYO. Septic tank jaraknya kurang lebih 10 m dari sumber air.Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letaknya kurang kebih 15 meter dari rumah pasien.Saat ini pasien adalah seorang mahasiswa tingkat pertama .Sehari- hari pasien diberikan uang jajan oleh ibunya Rp.25.000,- dan uang itu habis untuk ongkos kekampus dan uang makan dikampus. Yang mencari nafkah sehari hari adalah ayah pasien bekerja sebagai buruh PT Epson .Hubungan sosoial pasien dengan keluarga harmonic dan baik,begitu juga dengan tetangga rumah pasien.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran

: Compos mentisKeadaan Umum: Tampak sakit ringan

Tinggi badan

: 160 cmBerat Badan

: 50 KgIMT

: 19,53

BB/ (TB2) = 50/(1,6x1,6) = 19,53

Kriteria:

Kurang

: < 18,5

Normal: 18,5-22,9

Lebih

: >23

Pra obes: 23-24,9

Obese kelas I: 25-29,9

Obese kelas II: >30Status Gizi

: Normal Tanda Vital

:

Tekanan Darah: 100/90 mmHg

Nadi

: 88x / menit

Pernafasan: 22 x / menit

Suhu

: 37,5 CB. Status Generalis

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung

+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

isokor, lensa jernih/jernihTelinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/-

Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup

Leher

: JVP 5 3 cm

Kelenjar tiroid: teraba tidak membesar

KGB: Suprasternal

: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli anterior

: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli posterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesarParu

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi

: Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi: Paru kiri sonor dan apeks kanan redupAuskultasi: BND Vesikuler kanan kiri , Rh +/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusi: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra Kesan :Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)Abdomen

Inspeksi: Rata Auskultasi: Bising usus (+), normal 5x/menit, bruits (-)Palpasi

: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence muscular.Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomenEkstremitas: Atas: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-), pulsasi a.

radialis teraba kanan dan kiriBawah: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-), pulsasi a.

dorsalis pedis teraba kanan dan kiri

Status Neurologis: Refleks fisiologis:

Biseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

Triseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

APR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

KPR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)

Rasa Raba: kanan: Normal/ kiri: Normal

Rasa Nyeri: kanan: Normal/ kiri: Normal

Suhu

: kanan: Normal/ kiri: Normal Status Lokalis: -C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)Sputum BTA SPS : Neg / Neg / +1Rontgen thorax PA :

Adanya gambaran konsolidasi homogeny di apek paru kanan dan kiri PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL Keluhan utama : Batuk darah dan berdahak tidak sembuh- sembuh sejak 4 bulan yang lalu Kekhawatiran : Pasien takut keluhanya semakin berat Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : TB paruC. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien kurang pengetahuan mengenai tuberkulosis Pasien merokok sejak 2 tahun yang lalu dan menghabiskan setengah bungkus dalam sehari. Pasien tidak pernah memakai masker dimanapun dan jarang mencuci tangan ketika habis batuk. Pasien jarang makan yang bergizi,tidak suka makan sayuran.D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga,pasien seorang mahasiswa tingkat pertama

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

NoKegiatanRencana intervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan

1Aspek PersonalEvaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien.

Edukasi :

Penyakit disebabkan sebagian besar karena mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui droplet saat penderita batuk atau meludah,dan bisa disembuhkan .pencegahannya seperti pentingnya keteraturan minim obat dalam terapi TBC.Pasien

dan Keluarga Pasien1 hari Keluhan dan kekhawatiran keluarga pasien dapat berkurang.

Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.

2Aspek KlinisTBC paruEvaluasi :

-pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.Terapi

TBC Paru

FDC kategori 1 : BB 50 kg = 3 tablet 4FDC selama 56 hari dilanjutkan 3 tablet 2FDC 3x seminggu selama 16 minggu.

Gizi kurang

Diet TKTP

Edukasi :Menjelaskan tentang tuberculosis dan akibat yang timbul bila tidak melakukan pengobatan secara rutin.Menganjurkan pasien untuk melakukan cek sputum setelah meminum obat OAT pada bulan kedua,bulan ke 5 dan bulan ke 6.

Menganjurkan pasien olahrga secara teratur,selalu menjaga kebersihan rumah,menambah ventilasi rumah dan membiarkan cahaya matahari masuk ke rumah.

Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan secara rutin.

Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat.Pasien2 hari Pasien benar benar menjalankan terapinya dengan baik dan sukses

3Aspek Resiko InternalKurangnya pemahaman penyakit dan kesadaran pentingnya minum obat teratur.

Evaluasi

Tentang pemahaman penyakit dan pengobatannya.Edukasi : Penyakit disebabkan sebagian besar karena mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui droplet saat penderita batuk atau meludah,dan bisa disembuhkan .pencegahannya seperti pentingnya keteraturan minim obat dalam terapi TBCPasien dan keluarga pasien.Setelah pengobatan lengkap 6-12 bulanPasien dapat minum obat dengan teratur

4Aspek psikososial, keluarga dan lingkungan.Edukasi:

Tetap menjaga hubungan yang baik antar sesama anggota keluarga. memotivasi pasien keluarga pasien tetap memberikan dukungan terhadap pasien.memakai masker,ketika bersin ditutup dan langsung cuci tangan,jangan membuang ludah sembarangan.Pasien

dan keluarga pasien2 hariPasien beserta keluarga serumah dapat berhubungan baik dengan sesama dan anggota keluarga dan tidak menjadi beban pikiran.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

29 februari 2014 Pertemuan ke-2

01 februari 2014Pertemuan ke-3

03 februari 2014

Pertemuan ke -4

05 februari 2014Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.

8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.Intervensi yang akan diberikan:

1. Edukasi mengenai tuberculosis ( etiologi,faktor resiko,gejala klinis,pemeriksaan utama dan penunjang,penatalaksanaan,komplikasi,prognosis,pencegahan).edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien,keluarga dan lingkungan (secara holistic)2. Mengingatkan untuk pemeriksaan sputum dan thorax foto.3. Mengatur pola makan pasien tinggi kalori tinggi protein, disertai olahraga4. Edukasi pasien control secara rutin ke puskesmas. 1. Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan foto rontgen dikarenakan hasil BTA sputum pasien neg / neg/ +1 hanya untuk memastikan keadaan paru paru.

2. Mengingatkan untuk meminum obat antibiotic terlebih dahulu sampai hasil foto rontgen .1. Meminta pasien tetap minum obat antibiotic sampai menunggu diebrikan pengobatan dari balai pengobatan.

2. Mengatur pola makan pasien tinggi kalori tinggi protein, disertai olahraga3. Edukasi pasien control secara rutin ke puskesmas.

PERSETUJUAN I

(Dokter Penanggung Jawab puskesmas )

Tanda Tangan

NAMA LENGKAP: Dr. Clara Magdalena

TANGGAL : 07 februari 2014