PRESENTASI KASUS

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Pembimbing:

dr. Eko Yuwono

Oleh:

dr. Andi Fadly

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PPSDM KESEHATAN

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Usia : 36 tahun

No. RM : 3176

Alamat : Kenanga 07/04

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Tgl. Kunjungan :29 Januari 2014

Balai Pengobatan : Umum

Data Biologik

o TB : 157 cm

o BB : 58 kg

o Habitus : Astenikus

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama: Benjolan di leher yang terus membesar sejak ± 1 bulan lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pertama kali terasa timbul pada 1 tahun lalu. Awalnya benjolan terasa

sebesar biji salak. Lalu sejak 1 bulan lalu, benjolan mulai terasa membesar.

Demam, sesak napas, suara serak, peningkatan maupun penurunan berat badan,

dan peningkatan maupun penurunan nafsu makan disangkal. Pasien juga

menyangkal keluhan berkeringat berlebih, merasa sering kedinginan, BAB sering

cair maupun keras, dan bengkak pada tungkai. Pasien sudah berobat ke dokter

klinik sebelumnya, dan diberikan Thyrax® selama 1 minggu, namun tidak

membaik.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya, riwayat kencing manis, serta tekanan darah

tinggi disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit tumor atau

kanker pada keluarga disangkal.

e. Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Riwayat tinggal di daerah pegunungan sebelumnya, riwayat menjalankan pola

diet tertentu, riwayat merokok, konsumsi alcohol, serta riwayat keluhan serupa di

lingkungan tempat tinggal disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

c. Tekanan darah : 110/70 mmHg

d. Nadi : 86 x/mnt

e. Suhu : 36,7 °C

f. Pernapasan : 18 x/mnt

g. Kepala : normocephali

h. Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

i. Mulut : mukosa kering (-)

j. Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar getah bening tidak teraba

membesar

k. Toraks : napas vesikular, rhonkhi -/-, wheezing -/-

l. Cor : S1 S2 reg; murmur (-): gallop (-)

m. Abdomen : datar, bising usus (+) normal, supel, hepar dan lien tidak

teraba membesar, nyeri tekan (-)

n. Ekstremitas : edema (-), capillary refill time <2 detik, akral hangat

o. Status lokalis

i. Tampak benjolan di regio colli anterior, hiperemis (-), bergerak saat

menelan.

ii. Teraba benjolan di regio colli anterior ukuran 7x10 cm, batas tegas, lunak,

permukaan rata, suhu sama dengan kulit sekitar, nyeri tekan (-), bergerak

saat menelan.

iii. Pemberton’s sign (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN

a. TSH

b. FT4

c. FNAB

d. USG

e. CT Scan

f. MRI

V. DIAGNOSIS HOLISTIK

a. Diagnosis klinis : SNNT

b. Diagnosis psikologis : Susp. depresi

c. Diagnosis sosial : Gangguan kosmetik

VI. STRATEGI PENANGANAN MASALAH

a. Diagnosis klinis : Rujuk Sp. PD

b. Diagnosis psikologis : Pembedahan

c. Diagnosis sosial : Pembedahan

VII. ALASAN KONSULTASI DAN RUJUKAN

a. Tanda obyektif : Nodul tiroid yang berpotensi menjadi ganas.

b. Tanda subyektif : Nodul tiroid yang merusak penampilan.

VIII. PEMBAHASAN KEPUSTAKAAN

STRUMA NODOSA NON TOKSIK (NODUL TIROID)

Pendahuluan

Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik.

Karena lokasi anatomik kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, maka nodul tiroid

dengan mudah dapat dideteksi baik melalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan

berbagai moda diagnostik seperti USG, sidik tiroid (skintigrafi), atau CT scan. Yang menjadi

kepedulian klinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, di samping keluhan pasien seperti

perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ di sekitarnya serta masalah

kosmetik. Diperlukan uji saring yang cukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat

kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul yang ditemukan di klinik.

Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi karsinoma yang

mungkin ditemukan hanya pada sebagian kecil pasien, serta menghindarkan pembedahan atau

tindakan lain yang sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. Untuk itu perlu

dipahami patogenesis, karakteristik nodul serta penilaian risiko, manfaat spesifik dan

keterbatasan alat uji diagnostik serta jenis tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan.

Definisi dan Klasifikasi

Nodul tiroid sering juga disebut dengan adenoma tiroid. Istilah adenoma mempunyai arti

yang lebih spesifik yaitu pertumbuhan jinak jaringan baru yang struktur kelenjar, sedangkan

istilah nodul tidak spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul dari jaringan normal, atau

lesi fokal lain yang berbeda dari jaringan normal.

Secara klinis, nodul dibagi menjadi nodul tunggal (soliter) atau multipel, sedangkan

berdasarkan fungsinya bisa didapatkan nodul hiperfungsi, hipofungsi, atau berfungsi normal.

Klasifikasi Nodul Tiroid Berdasarkan EtiologiAdenoma Karsinoma

Adenoma makrofolikuler (koloid sederhana)Adenoma mikrofolikuler (fetal)Adenoma embrional (trabekular)Adenoma sel Hurthle (oksifilik, onkositik)Adenoma atipikAdenoma dengan papilaSignet-ring adenoma

Papiler (75%)Folikuler (10%)Meduler (5-10%)Anaplastik (5%)Lain-lain: limfoma tiroid (5%)

Kista Lain-lainKista sederhana (simple cyst)Tumor kistik/padat (perdarahan, nekrotik)

Nodul kolloidNodul dominan pada struma multinodosa

Inflamasi tiroidTiroiditis subakutTiroiditis limfositik kronikPenyakit granulomatosaGangguan pertumbuhanDermoidAgenesis lobus tiroid unilateral (jarang)

Prevalensi

Prevalensi nodul tiroid berkisar 5-50% bergantung pada populasi tertentu dan sensitivitas

dari teknik deteksi; prebalensi nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur, keterpajanan terhadap

radiasi pengion dan defisiensi iodium. Di Amerika Serikat prevalensi nodul tiroid soliter sekitar

4-7% dari penduduk dewasa, 3-4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul akan

ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dari hasil pemeriksaan USG yang

tidak terdeteksi secara klinis. Pada autopsi nodularitas ditemukan pada sekitar 37% dari populasi,

12% di antaranya dari kelompok yang awalnya dianggap sebagai nodul soliter. Untungnya hanya

sebagian kecil yaitu kurang dari 5% nodul tiroid soliter ganas. Belum ada data epidemiologi

mengenai prevalensi nodul tiroid di berbagai daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologi

geografis dan konsumsi iodium yang bervariasi.

Patogenesis dan Perjalanan Penyakit

Lingkungan, genetik, dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-faktor penting

dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan

atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa

TSH secara sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin-like growth factor I dan

memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali.

Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monoklonal yang terbentuk sebagai respon

terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul

tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti

kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan

menetap selama bertahun-tahun; hal ini mungkin terkait dengan kenyataan bahwa sel tiroid

dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung menyebabkan nodul

bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi

perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada

waktu terjadi perdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul tirotoksikosis selintas dengan

peningkatan kadar T4 dan penurunan radioiodine uptake. Regresi spontan adenoma dapat terjadi.

Neoplasma Tiroid Berdasarkan Gambaran Histologi (Klasifikasi WHO)Adenoma A. Folikuler

1. Varian koloid2. Embrional3. Fetal4. Varian sel Hurthle

B. Papiler (kemungkinan ganas)C. Teratoma

Tumor Ganas A. Berdiferensiasi

1. Adenokarsinoma papilera. Murni adenokarsinoma papilerb. Campuran papiler dan folikuler

2. Adenokarsinoma folikulerB. Karsinoma medular (bukan berasal dari

sel folikel)C. Tidak berdiferensiasi

1. Small cell (perlu dibedakan dari limfoma)

2. Giant cell3. Karinosarkoma

D. Lain-lain1. Limfoma, sarkoma2. Karsinoma sel skuamosa

epidermoid3. Fibrosarkoma4. Karsinoma mukoepitelial5. Metastasis tumor

Karakteristik Nodul dan Penilaian Risiko

Perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul ganas yang memiliki karakteristik antara

lain sebagai berikut:

Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami

degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.

Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang

mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah

berlangsung lama.

Infiltrasi nodul ke jaringan di sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul

ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi.

Dua puluh persen nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang

ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid.

Nodul yang timbul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas.

Nodul dicurigai ganas bila disertai pembesaran kelenjar getah bening regional atau

perubahan suara menjadi serak.

Gambaran Klinis Karsinoma Tiroid pada Pasien dengan Nodul Tiroid Soliter-Eutiroid

Sangat Mencurigakan Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare atu MEN

Cepat membesar, terutama saat terapi levotiroksin

Nodul padat atau keras Sukar digerakkan/melekat pada

jaringan sekitar Paralisis pita suara Limfadenopati regional Metastasis jauh

Kecurigaan Sedang Usia <20 tahun atau >70 tahun Pria Riwayat radiasi pada leher dan kepala Nodul >4 cm atau sebagian kistik Keluhan penekanan, termasuk disfagia,

disfonia, serak, dyspnea dan batukNodul Jinak Riwayat keluarga: nodul jinak

Struma difusa atau multinodosa Besarnya tetap BAJAH: jinak Kista simpleks Nodul hangat atau panas Mengecil dengan terapi supresi

levotiroksin

Diagnostik

Modalitas Diagnostik Nodul TiroidBiopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)Uji diagnostik in vivo:

USG Sidik tiroid CT scan/MRI

Uji diagnostik in vitro: Hormon tiroid dan TSHs Kalsitonin

Pilihan Terapi Nodul Tiroid

Terapi supresi dengan hormon levotiroksin

Bedah

Iodium radioaktif

Suntikan ethanol (percutaneus ethanol injection)

Terapi laser dengan tuntunan USG (USG guided laser theraphy)

Observasi, bila yakin nodul tidak ganas

Algoritma tatalaksana nodul tiroid soliter yang disusun Hegedus (2004):

Bila secara klinis curiga ganas, dianjurkan pembedahan tanpa melihat hasil BAJAH.

Bila kadar TSHs tersupresi, lakukan sidik tiroid, nodul yang berfungsi bukan kanker

Bila BAJAH non-diagnostik, biopsi ulangan akan berhasil pada 50% kasus

Bila pada USG ditemukan nodul lain dengan ukuran >10 mm, BAJAH diulangi pada

nodul

Pilihan pengobatan tersebut berlaku untuk nodul padat dan kistik

Bila ada nodul kistik rekuren, pilihannya: ulangi BAJAH, bedah atau etanol

Hegedus tidak menganjurkan terapi supresi dengan levotiroksin pada nodul tiroid

Tatalaksana Nodul Tiroid

Perbandingan Pengobatan Nodul Tiroid Soliter JinakJenis Pengobatan Keuntungan Kekurangan/Kerugian

Bedah Ablasi nodul, menghilangkan keluhan, spesimen untuk diagnostik histologi

Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah: paralisis pita suara, hipoparatiroidis, hipotiroidisme

Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat memperlambat pertumbuhan nodul dan menghambat pertumbuhan nodul baru

Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuh kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresi

Iodium radioaktif Tidak perlu dirawat di RS, murah, efek samping rendah, nodul mengecil sampai 40% dalam satu tahun

Kontraindikasi pada wanita hamil, pengecilan nodul bertahap, hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien),

risiko tiroiditis dan tirotoksikosis

Suntikan etanol Tidak perlu dirawat di RS, relatif murah, tidak ada hipotiroidisme, nodul mengecil 45% dalam 6 bulan

Pengalaman masih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar, keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol, etanol mengganggu penilaian sitologi dan histologi

Terapi laser Masih dalam tahan eksperimental

Kontroversi Pengelolaan Nodul Tiroid

Masih terdapat kontroversi dalam pengelolaan nodul tiroid yaitu mengenai langkah

diagnostik serta tindakan medik atau bedah yang akan dilakukan. Pertimbangannya meliputi

kapan akan dilakukan ekstirpasi nodul atau tindakan bedah yang lebih ekstensif, kapan suatu

nodul dibiarkan atau diobservasi saja, dan kapan serta bagaimana cara melakukan tindakan

medik. Hasil survei dan Bennedback dan Hegedus yang dilaporkan dalam Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism menggambarkan perbedaan penanganan nodul tiroid di antara

para ahli endokrin anggota American Thyroid Association dengan European Thyroid

Association.

BAJAH merupakan langkah diagnostik awal nodul tiroid di kalangan ahli endokrin

Amerika Utara (The American Thyroid Association, ATA) dan Eropa (The European Thyroid

Association, ETA). Ahli endokrin di ATA lebih jarang menggunakan uji laboratorik dan

pencitraan (penyidikan isotopik dan atau USG), bahkan mayoritas anggota ATA (sedikitnya 2/3)

tidak melakukan pencitraan sama sekali. Penyidikan isotopik dilakukan tergantung hasil BAJAH

(terutama bila BAJAH memberikan hasil indeterminate), sedangkan USG hanya dilakukan pada

pasien tertentu yaitu sebagai penuntun biopsi dan pada nodul kistik.

Lebih dari setengah anggota ATA tidak memberikan pengobatan khusus pada nodul

tiroid jinak soliter non-toksik. Walaupun ada kontroversi mengenai efektivitas dan penggunaan

jangka panjang terapi supresi dengan levotiroksin, lebih dari 40% anggota ETA dan ATA tetap

memberikannya dalam jangka waktu antara 3-6 bulan sampai bertahun-tahun (tidak terbatas).

Pembedahan hanya direkomendasikan oleh 1% anggota ATA dibandingkan 1 dari 4

anggota ETA. Pada kasus yang diduga ganas, lebih dari 90% anggota ATA tidak melakukan

biopsi dan langsung melakukan operasi, sebaliknya hanya setengah anggota ETA yang

mengambil langkah seperti itu.

Penutup

Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi dan

menyingkirkan kemungkinan keganasan serta menghindari tindakan-tindakan yang sebenarnya

tidak perlu dilakukan. BAJAH, USG, dan penyidikan isotopik (sidik tiroid), serta penentuan

kadar TSH merupakan perangkat diagnostik yang paling sering digunakan dalam evaluasi nodul

tiroid. Sedangkan terapi supresi hormonal, terapi iodium radioaktif, operasi, terapi sklerosing,

atau terapi laser, bahkan hanya diobservasi saja (pada nodul jinak) merupakan pilihan

pengobatan.

Terdapat kontroversi dan perbedaan pendekatan dalam tatalaksana nodul tiroid,

tergantung pada pengalaman klinik dan fasilitas yang tersedia. Sampai sekarang belum tersedia

data yang cukup untuk membandingkan hasil cara-cara evaluasi diagnostik dan pengelolaan

nodul tiroid.

Tinjauan Pustaka

Masjhur, Johan S. Nodul Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV. Pusat

Penerbitan FK UI: Jakarta. 2007.