STROKE DARI SUDUT PANDANG RADIOLOGI INTERVENSI

Mayjen TNI Dr. dr. Terawan A.P., SpRad(K)RI

Pendidikan Terakhir :

1. Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 1990

2. Spesialis Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, 2004

3. Doktor Ilmu Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, 2016

Pelatihan :

1. Short course Peripheral Interventional Radiology, Tan Tock Seng Hospital, Singapore, October 2005;

2. Fellow Oncology Interventional Radiology, Fuda Cancer Hospital, Guang Zhou, China, March 2006;

3. Short course vascular embolization, Subang Jaya Medical Center, Malaysia, May 2006;

4. Fellow Neuro Interventional Radiology, Fujita Health University, Nagoya, Japan, August 2006;

5. Short Course Vascular Embolization, FOCH Hospital Paris, France, April 2007;

6. Fellow Gastrointestinal Interventional Radiology and Aortic Stenting, Bundang Hospital, Seoul National University,Seoul, South Korea, October 2007;

7. Short Course Neuro Interventional Radiology, University of California San Fransisco Hospital, USA, February 2008.

Pangkat dan Jabatan :

1. Kepala Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Subroto , Jakarta.

2. Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia

3. Wakil Ketua Dokter Kepresidenan RI

4. Wakil Ketua Dokter Militer Sedunia (CIMM-ICMM)

Penghargaan :

Bintang Mahaputra Nararya (2013)

Penghargaan MURI sebagai Penemu Terapi Cuci Otak (2017)

Penghargaan MURI untuk Pengerjaan DSA Terbanyak (2017)

Mayjen TNI Dr.dr.Terawan A.P.,SpRad(K)RI

Istilah stroke pertama kali diperkenalkan dalam dunia medis kira-kira pada tahun 1689 oleh William Cole dalam sebuah tulisan ilmiah berjudul “A Physico-Medical Essay Concerning the Late Frequencies of Apoplexies”.

Definisi stroke yang ditetapkan oleh WHO pada tahun 1970 dan masih dipakai hinggasekarang ialah : suatu tanda klinis yang berkembang dengan cepat akibatgangguan fokal/global dari fungsi serebral, berlangsung lebih dari 24 jam atauberujung pada kematian, yang berasal dari pembuluh darah dan bukan akibatpenyebab lainnya.

1. STROKE ISKEMIK (EMBOLIK/TROMBOTIK)

2. STROKE HEMORAGIK (INTRASEREBRAL/SUBARAKNOID)

3. TIA (TRANSCIENT ISCHEMIC ATTACK)• STROKE ISKEMIK TERJADI KETIKA PEMBULUH DARAH YANG

MEMBERI NUTRISI KE JARINGAN OTAK TERSUMBAT SECARA

TIBA-TIBA DAN MENGAKIBATKAN GANGGUAN NEUROLOGIS.

DAPAT DIAKIBATKAN OLEH THROMBUS (SUMBATAN YANG

TERBENTUK DARI PLAK LEMAK DIDALAM PEMBULUH DARAH)

ATAUPUN EMBOLUS (SUMBATAN YANG TERBENTUK DI

TEMPAT LAIN DI DALAM SISTEM SIRKULASI, BIASANYA

BERASAL DARI JANTUNG DAN TERLEPAS SAAT TERJADI

FIBRILASI ATRIUM SEHINGGA MENCAPAI

PEMBULUH DARAH YANG TERLALU KECIL UNTUK DILALUI).

• STROKE HEMORAGIK TERJADI KETIKA PEMBULUH DARAH

YANG SUDAH RAPUH MENJADI ROBEK SEHINGGA MEMENUHI

DAN MENEKAN JARINGAN OTAK SEKITARNYA. PENYEBAB

TERSERING : ANEURISMA & AVM.

• TIA SERING DISEBUT JUGA “MINI STROKE”, MERUPAKAN

SUMBATAN SEMENTARA ALIRAN DARAH KE OTAK.

• Tiap 40 detik seseorang menderita stroke

• 55.ooo wanita menderita stroke lebih banyak

daripada pria setiap tahun

• Penyebab stroke nomer 5 di Amerika Serikat

• 1 dari 4 kejadian stroke terjadi pada individu

yang menderita stroke sebelumnya

• 80% stroke bisa dicegah

Stroke bertanggung jawab atas 1 dari tiap 18

angka kematian di Amerika Serikat, sama

dengan 1 kematian tiap 4 menit

GEJALA KLASIK STROKE :

1. KELEMAHAN OTOT WAJAH

2. KELEMAHAN EKSTREMITAS SATU SISI TUBUH

3. GANGGUAN ARTIKULASI/BICARA PELO

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, Pencitraan (CT-Scan/MRI Kepala), dsb

Bersifat Multidisiplin & Multimodal :

1. KONSERVATIF : ANTIPLATELET, ANTIKOAGULAN, NEUROPROTEKTIF

2. THROMBOLISIS

3. TERAPI ENDOVASKULAR (TROMBEKTOMI/ASPIRASI)

4. DSA MODIFIKASI/IAHF

5. Maintenance : Fisioterapi

Suatu cabang spesialisasi ilmu kedokteran dengan tujuandiagnostic dan juga terapeutik melalui Teknik minimal invasif dan penatalaksanaan terarah denganmemanfaatkan metode kateterisasi dan Teknologipencitraan.

1. Diagnostik : DSA

2. Terapeutik : a) Neuro Radiologi Intervensi (IAHF,

Coiling,Trombektomi)

b) Emergensi Radiologi Intervensi (IAHF pada Emboli Paru)

c) Onkologi Radiologi Intervensi (TACE/TACI, Embolisasi)

d) Periferal Radiologi Intervensi (Stent/BalonAngioplasti)

e) Pediatrik Radiologi Intervensi (IAHF)

“Complete and/or sustained recanalization was also statistically

significantly more frequent in the endovascular group.”

“In patients treated within 4.5 hours of symptom onset,

the endovascular group had a better outcome compared

to intravenous group with documented large vessel

disease.”

-

Huded, et al. 2013

Prosedur Angiografi yang di modifikasi oleh MayjenTNI Dr. dr. Terawan Agus Putranto Sp.Rad (K) RI

Merupakan metode baru dari angiografi diagnostikyang memiliki beberapa keuntungan : Meningkatkan aliran darah otak

Meningkatkan skor MMT (Manual Muscle Test)

Meningkatkan Glutamat

Yang membedakan dengan angiografi konvensional ialah jumlahdan komposisi heparin yang diberikan

Suatu metode arteriografi serebral yang dimodifikasi oleh Mayjen TNI Dr. dr. Terawan Agus Putranto Sp.Rad(K) RI

sehingga bukan saja diterapkan sebagai metode diagnostik tapi juga terapeutik

• serine protease tissue-type plasminogen activator (tPA)

Agen Trombolisisyang disetujui

FDA:

• IV rTPA, administered between 3 & 4,5 hours after stroke onset, is effective to give clinical improvement in stroke patients (Gutierrez et al., 2006 dan Kaste et al., 2008).

Studi ECASS III & SITS-ISTR :

Waktu rujukan rata-rata pasca stroke di 28 RS di

Indonesia ialah 48,5 jam (jarak 1 - 968 jam

pasca onset), seringnya setelah 6 jam.

(Misbach & Ali, 2001)

IAHF meningkatkan Time Window pada

Stroke Iskemik

STRATEGI TERAPI STROKE YANG

DIKENAL LUAS

- Benign oligemia (17 mL/100 g/mnt)

- Penumbra (17 to 10 mL/100 g/mnt)

Infarct core (10 mL/100 g/mnt)

IAHF

Menerapkan Etika

Kedokteran pada

Tindakan IAHF

Suatu sistem prinsip moral yang menerapkan nilai serta

pertimbangan dalammempraktekkan ilmu

kedokteran

• TIDAK MENYAKITI

• Mendapatkanperawatan yang sama untukkondisi yang sama

• Mengusahakanyang terbaikuntuk pasien

• Kapasitasuntuk berpikir, memutuskandan bertindakatas kehendakbebas sendiri Autonomy Beneficence

Non MaleficenceJustice

Menghargai hak otonomi dari pasien

Otonomi dideskripsikan sebagai secara sadardapat mengendalikan diri sendiri

INFORMED CONSENT

- Pasien mendapatkan informasi dan mengerti

mengenai kondisi mereka, apa yang akan dilakukan,

selama prosedur, setelah prosedur, komplikasi dan

prognosis

- Pasien memberikan ijin untuk melaksanakan

prosedur ini

Prinsip Keadilan menegaskan bahwa pasiendengan kondisi yang sama harus mendapatkanakses pelayanan yang sama.

Kami mengobati pasien

jaminan/asuransi setara dengan

pasien swasta.

Mengutamakan apa yang Terbaik untuk pasien.

Definisi “yang terbaik” dapat berasal dari penilaianprofessional medis atau keinginan pasien; hal ini padaumumnya berdasarkan persetujuan bersama namundapat berlainan

Beneficence mengimplikasikan pertimbangan darikeadaan penderitaan mental dan fisik pasien; risikodisabilitas dan kematian dan kualitas hidup pasien

- Meningkatkan CBF

- Meningkatkan Fungsi Motorik

- Meningkatkan Angiogenesis

- Meningkatkan Neurogenesis

- Meningkatkan Stem Cells

- Memperpanjang Time Window

- Meningkatkan Kualitas Hidup

CONTOH BENEFICENCE :MENINGKATKAN CBF

IAHF meningkatkan CBF. CBF mendukung pemulihan sel neuron dan sel

glial dan menghubungkan aktivitas neuron (Putranto et al., 2016, Ratmono et

al., 2016, Feng et al, 2004; Deb et al., 2010)

IAHF MENINGKATKAN SDF-1. SDF1 merupakan substans chemoattractant yang memainkan peranan dalam mobilisasi dan kembali dari sumsum tulang ke pembuluh darah.

IAHF MENINGKATKAN BDNF. BDNF merupakan penanda dari keberlangsungan hidup dan plastisitas neuron.

(Putera, dkk., 2016,

Hidayat, dkk.,2016,

Siegenthales & Pleasure, 2010)

KERANGKA TEORI

A

B

C

IAHF meningkatkan SDF1 pada Stroke Akut, Subakut, dan Kronis

Perubahan SDF1 pada pasien stroke kronissetelah IAHF dibandingkan dengan kelompokkontrol

Klp dgn IAHF

Klp pembanding

A

B

C

Dinamika BDNF pada Stroke Akut, Subakut, dan Kronis setelah IAHF

Perubahan BDNF setelah IAHF dibandingkan dengan kelompok kontrol

IAHF

Control

Percepatan Neovaskularisasi didapatkan pada pasien stroke yang mendapatkan tindakan IAHF

Hidayat dkk., 2016

A

B

C

A

B

C

A

B

C

IAHF

6 hrs 7 days 30 days

Dinamika Biomarker Stem Cells Setelah IAHF pada Stroke Iskemik Subakut

SDF-1

MSCs

HSCs

EPCs

NSCs

VSEL

BDNF

Putera dkk., 2016

Perubahan Skor Motorik sebelum dan setelah4,5 jam pasca IAHF pada stroke iskemik

Reorganisasi Fungsional dan

perbaikan konduksi merupakan

mekanisme utama pada pemulihan

motoric pasca stroke

(Byrnes, 2004, Sterr and Conforto,

2012)

Tidak Menyakiti

Tatalaksana medis melibatkan beberapa derajat risiko atau memiliki efek samping, jadi prinsip ini mengingatkan kita untuk berpikir hati-hati mengenai kemungkinan untuk melakukan tindakan yang menyakiti pasien.

- Minimal Invasive

- Kerusakan Jaringan

yang Minimal

- Pemulihan yang cepat

- Risiko Komplikasi yang

Rendah

IAHF

Tetap

60%

Sedang

40%

Kelemahan Berat (n = 45)

Stq Moderate

Perubahan Derajat Motorik setelah IAHF pada

pasien Stroke Kronis dengan Subkelompok

Kelemahan Berat (Skor MMT 0-32)

40% subjek mengalami

perbaikan menjadi

kelompok dengan

kelemahan sedang.

Tetap

72%

Ringan

11%

Normal

17%

Kelemahan Sedang n=18

Stq Mild I Normal

Perubahan Derajat Motorik setelah IAHF pada Pasien

Stroke Kronis Subkelompok Kelemahan Sedang

(Skor MMT 33-43)

11% subjek mengalami

perkembangan menjadi

kelompok dengan

kelemahan ringan dan

17% subjek mengalami

perkembangan menjadi

kelompok dengan

kekuatan motorik

normal

Perubahan Derajat Motorik setelah IAHF pada pasien

Stroke Kronis di Subkelompok Kelemahan Ringan

(Skor MMT 44-54)

Tetap

42%Normal

58%

Kelemahan Ringan n = 12

Stq Normal

58% subjek mengalami

perkembangan menjadi

Skor normal

PINTU MASUK :

- POLI SPESIALIS

- UGD

- RAWAT INAP

POLI DSA

BRAIN CHECK UP

(MRI + MEP)

POLI

NEUROLOGI

INTRA

ARTERIAL

HEPARIN

FLUSHING

KONSUL SPESIALIS

TERKAIT (PRE-DSA)

ALUR TINDAKAN IAHF DI RSPAD

- Interna- Paru- Jantung- Anestesi

Benjolan kecil pada lokasi tusukan : 4.6 %

Hematom pada lokasi tusukan : 2.2 %

Perdarahan pada organ lain : 0 %

Reaksi alergi : 0.9%

Diseksi : 0%

Pseudoaneurysm : 0%

PATIENT SAFETY

MULTIDISCIPLINE APPROACH

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN MRI/CT-SCAN

PEMERIKSAAN MEP

PEMERIKSAAN EKG

PEMERIKSAAN VISUS

PEMERIKSAAN AUDIOMETRI

RADIOLOGI

NEUROLOGI

KARDIOLOGI

INTERNA

PULMONOLOGI

ANESTESI

PATOLOGI KLINIK

OFTALMOLOGI

OTORINOLARINGOLOGI

MULTIMODAL EXAMINATION

SCIENTIFIC DATA BANK HOLLISTIC CARE