STEP 7

1. FAKTOR ETIOLOGI:

- MEROKOK

Komposisi kimia rokok tergantung pada jenis tembakau, desain rokok, dan

pola merokok individu. Umumnya, sebatang rokok menghasilkan lebih dari 4000

bahan kimia, 400 diantaranya bersifat racun yang dapat membahayakan tubuh dan

sekitar 43 senyawa lain merupakan agen karsinogenik. Rokok menghasilkan suatu

pembakaran yang tidak sempurna yang dapat diendapkan tubuh ketika dihisap.

Komponen gas terdiri dari karbonmonoksida, karbondioksida, hydrogen sianida,

amoniak, oksida dari nitrogen dan senyawa hidrokarbon. Adapun komponen

partikel terdiri dari tar, nikotin, benzantraccne, benzopiren, fenol, cadmium, dan

lain lain. Partikel seperti benzopiren, dibenzopiren, benzantraccne dan uretan

dikenal sebagai bahan karsinogen, pada benzopiren bersifat mutagenik dan

karsinogenik. Banyaknya komponen tersebut tergantung pada tipe tembakau, suhu

pembakaran, ukuran panjang rokok, bumbu rokok, serta ada tidaknya filter pada

rokok.2 Bahan-bahan tersebut dapat bersifat mengiritasi, toksik terhadap mukosa

mulut dan bersifat karsinogen.

Asap yang dihasilkan ketika merokok merupakan suatu aerosol yang

terdiri dari partikel padat yang tersuspensi dalam gas dan juga berbahaya bagi

tubuh. Zat kimia yang dikeluarkan ini terdiri atas 90% gas dan 10% partikel.

Nikotin, gas karbonmonoksida, tar, timah hitam adalah sebagian dari beribu-ribu

zat yang terkandung dalam rokok.

Agen karsinogenik utama dalam rokok adalah N-nitrosamine, polikrilik

hidrokarbon aromatik, nitrosodiethanolamine, nitrosoproline, dan polonium yang

diketahui sebagai faktor penyebab kanker mulut dan orofaring pada rongga mulut.

Diantara sekian banyak bahan kimia yang terkandung dalam asap rokok, terdapat

tiga macam zat yang paling berbahaya yaitu tar, nikotin, dan karbonmonoksida.

Tar adalah kumpulan dari beribu-ribu bahan kimia dalam komponen padat

asap rokok dan bersifat karsinogenik. Pada saat rokok dihisap, tar masuk ke

rongga mulut sebagai uap padat yang setelah dingin akan menjadi padat dan

membentuk endapan berwarna coklat pada permukaan gigi, saluran napas, dan

paru-paru. Komponen tar mengandung radikal bebas, yang berhubungan dengan

resiko timbulnya kanker. Kadar tar yang terdapat di dalam rokok berkisar antara

24-45 miligram.

Nikotin merupakan bahan yang bersifat toksik dan dapat menimbulkan

ketergantungan psikis. Nikotin merupakan alkaloid alam yang bersifat toksis,

berbentuk cairan, tidak berwarna, dan mudah menguap. Zat ini dapat berubah

warna menjadi coklat dan berbau seperti tembakau jika bersentuhan dengan udara.

Menyebabkan peningkatan cardiac output tubuh dengan tidak disertai

keseimbangan aliran darah koronal. Dan dapat menghambat perlekatan dan

pertumbuhan sel fibroblast ligamen periodontal, menurunkan isi protein fibroblast

dan merusak membrane sel. Satu batang rokok mengandung 15-20 miligram

nikotin. Dengan kadar 4-6 miligram/hari yang dihisap oleh orang dewasa sudah

dapat membuatnya ketagihan. Pada awalnya rokok mengandung 8-20 miligram

nikotin dan setelah dibakar nikotin yang masuk ke dalam sirkulasi darah hanya

25%. Filter rokok yang baik dapat mengurangi efek bahan yang bersifat adiksi ini.

Kadar gas karbonmonoksida rendah dalam rokok, tetapi zat ini dapat

meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada sistem pertukaran

haemoglobin. Memiliki afinitas dengan haemoglobin sekitar dua ratus kali lebih kuat

dibandingkan afinitas oksigen terhadap haemoglobin. Sebanyak 10% dari seluruh

haemoglobin terisi oleh karbonmonoksida sehingga haemoglobin kekurangan

oksigen. Persentase kadar gas ini di dalam darah perokok meningkat 4-5%

dibandingkan darah bukan perokok yang mempunyai persentase lebih kecil dari 1%.

Efek rokok yang timbul dipengaruhi oleh banyaknya jumlah rokok yang

dihisap, lamanya merokok, jenis rokok yang dihisap, bahkan berhubungan dengan

dalamnya hisapan rokok yang dilakukan. Artinya, makin banyak rokok yang

dihisap, makin lama kebiasaan merokok, makin tinggi kadar tar yang dihisap

seseorang, dan makin dalam seseorang menghisap rokoknya, maka akan semakin

tinggi efek perusakan yang akan diterima orang tersebut

Perubahan panas akibat merokok menyebabkan perubahan vaskularisasi dan

sekresi kelenjar liur. Asap panas yang secara kontinu masuk ke dalam rongga

mulut bertindak sebagai stimulus panas dan menyebabkan perubahan dalam aliran

darah serta penurunan produksi saliva, akibatnya rongga mulut menjadi kering.

Asap rokok mengandung senyawa kimia bioaktif dan zat karsinogen yang dapat

menyebabkan perubahan struktural dan fungsional saliva. Saliva sangat penting

untuk kesehatan mulut yang berfungsi mengatur buffer mulut, melubrikasi dan

melindungi jaringan oral, serta melindungi elemen gigi. Pasien dengan penurunan

aliran saliva akan mengalami masalah pada lubrikasi oral sehingga menyebabkan

infeksi akibat berkurangnya pertahanan di rongga mulut. Pada perokok yang

mengkonsumsi rokok 10-20 batang/hari mempunyai mekanisme pertahanan tubuh

yang lemah. Merokok selain menimbulkan pengaruh terhadap mukosa mulut dan

gigi, juga berpengaruh terhadap kestabilan rongga mulut dan terhadap kebersihan

rongga mulut dan jaringan lunak mulut. Pada perokok terjadi penurunan zat

kekebalan tubuh (antibodi) yang terdapat di dalam saliva, yang berguna untuk

menetralisir bakteri di dalam rongga mulut, sehingga terjadi gangguan sistem

pertahanan tubuh. Sel pertahanan tubuh tidak dapat mendekati dan memakan

bakteri penyerang tubuh sehingga sel pertahanan tubuh tidak peka lagi terhadap

perubahan disekitarnya, termasuk terhadap infeksi. Merokok juga dapat

menyebabkan penurunan reduksi-oksidasi pada rongga mulut yang merupakan

indikasi adanya anaerobiosis, berupa peningkatan pertumbuhan mikroorganisme

yang anaerob pada rongga mulut29. Kebiasaan merokok sebagai faktor

predisposisi dapat meningkatkan kemungkinan kanker rongga mulut sekitar 2-4

kali, selain keterlibatan virus dan bakteri. Perokok berat (lebih dari satu pak rokok

per hari atau lima buah cerutu per hari) mengakibatkan resiko karsinoma rongga

mulut meningkat enam kali lebih tinggi. Iritasi kronis bahan karsinogen tar

menyebabkan perubahan awal struktur dasar epitel mukosa mulut, seperti

deskuamasi, atropi, keratosis, bahkan dapat menyebabkan displasia epitel yang

mengalami keganasan.

PATOGENESIS

IMUNOLOGI TUMOR

Antigen sel tumor

Sel tumor pada dasarnya adalah unsur self yang telah berubah sifatnya baik secara

fenotip maupun genotip. Perubahan yang mendasar adalah perubahan genotip

dimana terjadi mutasi gensebagai akibat pemjanan factor luar seperti fisika kimia

ataupun virus. Perubahan genotip ini menyebabkan sel tumor berbeda secara

fenotip dari sel normal, termasuk ekspresi antigennya. Penampilan antigen baru

inilah yang membedakan sel normal dari sel tumor, sehingga dapat menjadi

sasaran system imun, karena dianggap sebagai sel asing. Dikenal beberapa jenis

antigen tumor antara lain:

1. Antigen khas tumor (tumor specific antigen) atau antigen tumor yang unik

(unique tumor antigen), yaitu antigen yang hanya ditemukan pada sel

tumor dan tidak ditemukan pada sel normal. Antigen ini disebut

spesifik.unik dapat dijelaskan melalui 3 mekanisme:

1) Selama proses transformasi ganas terjadi mutasi gen baik onkogen, gen

suppressor tumor maupun gen lain yang menyandi protein-protein

normal. Sebagai akibatnya, pada saat membentuk protein “baru” yang

dihasilkan oleh gen mutan, dan pada saat membentuk kompleks

dengan molekul MHC kelas 1 dan ditampilkan di permukaan sel, akan

dikenal oleh system imun sebagai protein asing.

2) Mutasi gen dapat mengubah suatu peptide sedemikian rupa, sehinggga

bentuk semula yang tidak pernah ditampilkan oleh MHC ke

permukaan sel menjadi dimungkinkan karena dapat membentuk

kompleks dengan MHC.

3) Mutasi gen dapat menjadikan suatu gen yang semula tidak aktif

menyandi protein, menjadi aktif sehingga protein yang dibentuk

bersifat antigenic/imunogenik.

2. Antigen yang berkaitan dengan tumor (tumor associated antigen), yaitu

antigen yang ditemukan juga pada sel normal, namun pada tahap

diferensiasi atau maturasi yang berbeda,atau pada sel normal dari jenis

yang berbeda. Sebagai contoh adalah antigen onkofetal alfa feto protein

(AFP) dan carcinomaembrionic antigen (CEA). AFP dibentuk oleh sel hati

fetal dan menghilang pada sel hati dewasa. Pada saat karsinoma sel hati,

AFP akan dibentuk kembali dan juga dapat ditemukan pada tumor

ovarium atau testis.

Respon imun terhadap tumor

1. Respon sel T

Respon sel T merupakan yang terpenting karena selain sebagai efektor

juga sebagai pemacu sel B dan unsure lainnya. Sel T penolong akan

bereaksi pada pemajanan antigen tumr yang berikatan dengan MHC kelas

I. maka sel T akan bergantung kepada sel-sel penyaji antigen yang

menampilkan molekul MHC kelas II. Setelah sensitisasi, T peenolong

akan menghasilkan berbagai limfokin yang selanjutnya akan memacu

efektor lain seperti makrofag dan sel killer lainnya untuk menginfiltrasi

dan melisiskan tumor. Sel T penolong juga menghasilkan limfotoksin,

tumor necrosis factor (TNF) yang dapat melisiskan tumor. Sel T sitotoksik

akan teraktivasi oleh antigen yang berikatan dengan MHC kelas I, dan se T

ini daoat langsung menjalankan fungsi lisisnya.

2. Respon sel B

Limfokin sel T penolong akan membantu diferensiasi dan proliferasi sel B

sehingga sel B siap mensintesis antibody spesifik terhadap antigen tumor.

Sel B mempunyai molekul Ig permukaan yang spesifik terhadap tumor

dapat mengikat antigen tumor dan kemudian menyajikan kepada sel T

penolong, hal ini merupakan salah satu cara sensitisasi atau aktivasi sel T

penolong.

3. Makrofag

Makrofag bekerja sebagai APC serta sel pemusnah sel tumor. Sebagai sel

pemusnah, makrofag bergantung kepada T penolong yang mengeluarkan

macrophage activatic factor (MAF). Makrofag sendiri mampu

menghasilkan zat-zat yang berdifat tumorisidal antara lain TNF, interferin

dan enzim hidrolitik

4. Natural killer

Sel Nk ini mampu melisiskan tumor tanpa sensitisasi terlebih dahulu.

Aktifitas sel NK dapat ditingkatkan oleh IL2 dan interferon.

3. Pemeriksaan HPA

a. Karsinoma Mukoepidermoid

Karsinoma mukoepidermoid merupakan tumor ganas kelenjar

saliva yang paling sering ditemukan, sekitar 15% dari semua neoplasma

kelenjar saliva merupakan karsinoma mukoepidermoid.

Gambaran Klinis:

Melibatkan kelenjar saliva mayor, yakni kelenjar saliva parotis.

Sebagian kecil dari kelenjar saliva minor, terutama pada kelenjar

ludah minor di palatum.

Tumor ini berukuran sampai 8 cm dengan kapsul tidak berbatas

tegas, tumbuh lambat, berasal dari sel epitelium duktus, resiko

terjadinya lebih tinggi pada wanita.

Tumor ini berpotensi bermetastasis, tumor dengan derajat rendah

dapat melakukan invasi lokal dengan angka rekurensi 15%, tumor

dengan derajat tinggi memiliki angka rekurensi 25%, angka

kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 50%.

Gambaran klinis karsinoma mukoepidermoid pada dasar mulut

Gambaran HPA:

Secara mikroskopis, tumor ini dibedakan atas low grade,

intermediate grade, dan high grade. Gambaran mikroskopis dari karsinoma

mukoepidermoid menunjukkan campuran sel skuamos, sel kelenjar

penghasil mukus, dan sel epitel tipe intermediate. Ketiga sel tersebut

berasal dari sel duktus yang mengalami metaplasia.

Pada tipe low grade/well differentiated, ditandai dengan massa

yang kenyal, mengandung solid proliferasi sel tumor, pembentukan

struktur seperti duktus, terdapat cystic space yang terdiri dari epidermoid

sel, sel intermediate, sel-sel sekresi kelenjar mukus. Tipe intermediate

ditandai dengan masa tumor lebih solid, mengandung sebagian besar sel

epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit memproduksi kelenjar

mukus. Tipe high grade/poorly differentiated ditandai dengan populasi sel-

sel pleomorpik, tidak terlihat sel-sel berdiferensiasi.

Gambaran HPA karsinoma mukoepidermoid tipe well differentiated.

Tampak cystic space berisi sekresi mucus (panah putih) dilapisi sel-sel

intermediate (panah hitam) bercampur dengan proliferasi sel skuamous

(panah merah) dengan ditandai adanya keratin dan bentukan seperti

duktus (panah kuning)