STATUS OFTALMOLOGI

Nama Koas NIM Tanggal Ujian Penguji

: Felix Hadi Nainggolan : 07 091 : 20 Juli 2011 : Dr. Med. dr. Jannes F. Tan, Sp.M

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan : Tn. K : Laki laki : 39 tahun : Islam : Jl. Dukuh warta karung, RT 05/11, Yogyakarta : Wiraswasta ( tukang las )

II.

ANAMNESIS ( Jumat, 15 Juli 2011 ) Keluhan utama Mata kiri merah dan nyeri menganjal sejak 3 hari yang lalu Keluhan tambahan Mata silau dan pandangan kabur seperti ada awan yang meghalangi

Perjalanan penyakit

:

Pasien Tn. K, umur 39 tahun, datang ke RS Mata Dr. YAP Yogyakarta dengan keluhan utama merah dan nyeri mengganjal pada mata kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya mata kiri pasien terkena percikan las ketika pasien sedang bekerja,lalu mata terasa perih, berair dan merah, pada bagian kornea pasien terdapat percikan las. Pasien menggunakan lipatan kertas untuk mengeluarkan percikan tersebut, pada daerah bekas percikan tersebut terlihat bercak putih. Untuk mengatasi keluhan mata merah dan perih tersebut, pasien menggunakan insto, namun tidak ada perubahan.

1

Pada hari ketiga pasien masih merasakan perih, menganjal dan mata tetap merah, selain keluhan tersebut pasien juga merasakan pandangan kabur dikarenakan adanya awan putih ketika melihat. Dalam keluarga tidak ada yang mengalamai keluhan yang sama dengan pasien. Pada pemeriksaan ditemukan hiperemis pada konjungtiva tarsalis dan konjungtiva bulbi.

Penyakit terdahulu

:

Pasien juga sudah pernah mengalami keluhan seperti di atas sebelumnya, pada mata kanan, dikarenakan terkena percikan gerinda tahun 2004.

III.

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Gejala yang berhubungan dengan keluhan Tekanan darah Ferkuensi Nafas Frekuensi Nadi Suhu : Tampak sakit ringan : Compos Mentis : Tidak ada : 120 / 80 mmHg : 18 X / menit : 80 X / menit : 37,2 0 C

IV.

STATUS OFTALMOLOGI A. Pemeriksaan umum

OD Keadaan sekitar mata Keadaan umum mata Posisi bola mata Pergerakan bola mata Tenang Tenang Simetris Normal Tenang Hiperemis Simetris Normal

OS

2

B. PEMERIKSAAN SISTEMATIK

OD Acies Visus Koreksi Supercillia Cilia Margo Palbebra Sup/Inf KonjungtivaTarsalis Sup KonjungtivaTarsalis Inf Konjungtiva Bulbi Kornea COA Iris Pupil Kedalaman Hifema Hipopion Kesan dalam, jernih Radier, kripti +, warna coklat Kejernihan Infiltrate Jernih Tidak ada Keruh 6/6 Normal Normal Normal Normal Normal Normal 6/15

OS

Tidak dikoreksi Normal Normal Normal Hiperemis Hiperemis Injeksi silier ( + )

+, laserasi infiltrate, diameter 1 mm, berjumlah 3.

Ulkus Sikatriks Neovaskularisasi Sensibilitas

Tidak ada +

Tidak ada +

Kesan dalam, Jernih Radier, kripti +, warna coklat

Bentuk bulat, RCL +, RCTL Bentuk bulat, RCL +, RCTL +, diameter 3 mm isokor +, diameter 3 mm isokor

Lensa Kejernihan Jernih Tidak dilakukan Jernih Tidak dilakukan

Tonometri Schiotz

3

V.

RESUME Pasien laki laki, umur 39 tahun, datang ke RS Mata Dr. YAP Yogyakarta dengan keluhan utama merah dan nyeri mengganjal pada mata kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya mata kiri pasien terkena percikan las ketika sedang bekerja, lalu mata terasa perih, berair dan merah. Untuk mengatasi keluhan mata merah dan perih tersebut, pasien menggunakan insto, namun tidak ada perubahan. Selain keluhan tersebut pasien juga merasakan pandangan kabur dikarenakan adanya awan putih ketika melihat. Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya pada mata kanan, tahun 2004, dikarenakan terkena percikan gerinda dan dalam keluarga tidak ada yang mengalamai keluhan yang sama dengan pasien.

Pada pemeriksaan mata ditemukan OD Keadaan Umum Mata Acies Visus KonjungtivaTarsalis Sup KonjungtivaTarsalis Inf Konjungtiva Bulbi Kornea Kejernihan Infiltrate Jernih Tidak ada Keruh +, laserasi infiltrate, diameter 1 mm, berjumlah 3 Tenang 6/6 Normal Normal Normal Tenang 6/15 Hiperemis Hiperemis Injeksi silier ( + ) OS

VI.

DIAGNOSIS KLINIS OD OS Keratitis ulseratif et cusa trauma mekanis

Normal

4

VII.

DIAGNOSIS BANDING Keratitis nummularis

VIII. PENATALAKSANAAN Polygran tetes mata 6 x 1 / hari OS Cendofenicol salf 1 x 1 ( malam hari ) OS atau Neomycin sulfat 5ml/mL, 1 tetes 4X/hari, 3 5 hari ( OS ) Verban tekan

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Test Fluoresein

X.

PROGNOSIS

OD Ad Vitam Ad Sanationum Ad Functionum Bonam Bonam Bonam Bobam

OS

Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI.

KOMPLIKASI OD OS Ulkus kornea Keratitis mikrobial

5