Status Ujian DIARE (Kedokteran Keluarga) Lucas

7/27/2019 Status Ujian DIARE (Kedokteran Keluarga) Lucas

1/10

Berkas pasien

Nama Fasilitas Pelayanan kesehatan : Puskesmas kecamatan duren sawit

No. Berkas :xxx

No. Rekam Medis :xxx

Pasien Ke :xxx

Data administrasi

Tanggal 5 NOVEMBER 2011 diisi oleh Nama : LUCAS FREDDY SAORASI

Pasien Keterangan

Nama Hasan Ashari

Umur / tanggal lahir 35 tahun/

Jenis kelamin Laki-laki

Alamat Pasar perumnas

Agama Islam

Pendidikan SMP

Pekerjaan Wiraswasta

Status perkawinan Menikah

Kedatangan yang ke Pertama Pasien datang sendiri, keadaan

sakit karna merasa perut

melilit

Telah di obati sebelumnya Tidak

Alergi obat Tidak

System pembayaran Umum Bayar sendiri


2/10

Data pelayanan

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)

A. keluhan utamaperut terasa melilit

B. keluhan tambahanMencret dan mual juga di sertai muntah

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarangPasien merasa perut melilit diperut bagian bawahsejak 3hari yang lalu. Melilit

timbul secara tiba-tiba dan tidak berkurang dalam perubahan posisi. Satu hari sebelumnya

pasien merasakan demam, dan setelah itu pasien berusaha untuk mengurangi keluhan

demamnya,dan demam turun setelah pasien meminum obat demam. Tidak menggigil,

timbul secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh mencret, sebanyak sebanyak 7kali sehari,

tidak cair, ampas(+), kurang lebih seperempat gelas belimbing, bau asam, warna kuning

kehijauan, lendir sedikit, darah sedikit, wrana darah merah terang. Pasien belum minum

obat mencret.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali, isi muntah tersebut

makanan yang di makan. Sekali muntah kurang lebih setengah gelas belimbing. Sudah

meminum obat mual, dan keluhan berkurang.

3 hari sebelum pasien berobat ke puskesmas, pasien mulai mencret. Buang air

besar sebanyak 3 kali sehari, cair,ampas tidak ada, setiap buang air banyaknya kurang

lebih setengah gelas belimbing, berbau asam, berwarna kuning kehijauan, darah (-).

Pasien tidak ada keluhan pada buang air kecilnya.

Keseharian pasien sering makan di luar rumah. Makanan dan minuman yang

dikonsumsi dimasak secara benar dan matang. Pasien mengaku jarang mencuci tangan

sebelum makan ataupun sebelum melakukan kegiatan lainnya. Pasien mengaku senang


3/10

memakan ikan tongkol dan goreng-gorengan sebulan ini .Pasien juga malas melakukan

kegiatan olahraga.

D. Riwayat penyakit keluargaDalam keluarga riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi obat, alergi makanan

disangkal.

E. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi obat, alergi makanan di sangkal.

F. Riwayat social dan EkonomiPasien tinggal bersama kedua orang temannya di pasar perumnas sementara istri

pasien tinggal di kuningan. Berasama temannya pasien melakukan usaha kecil-kecilan di

rumah, jualan buah-buahan. Ukuran rumah 10x4 m, sumber air bersih berasal dari PAM,

jarak antara sumber air bersih dengan septic tank lebih dari 10m. Pasien adalah anak ke-3

dari 5 bersaudara. Pasien bekerja dari jam 09.00 19.00 WIB, pendapatan pasien lebih

dari 1.500.00 dalm 1 bulan.

G. Riwayat Prilaku dan Kebiasaan PribadiDari kebiasaan pasien sehari-hari, pasien mempunyai kebiasaan makan tidak

teratur dan pasien suka mengkonsumsi makanan jajanan. Pasien juga memiliki kebiasaan

merokok namun pasien tidak mengkonsumsi minuman alkohol. Pasien mengaku jarang

berolah raga.


4/10

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

A. Keadaan umum dan tanda vital termasuk status GiziKeadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 65 kg

Status gizi : Normal IMT=22.4 (Normal)

Nilai rujukan :Kurang = 30

Tanda vital :


5/10

Tekanan darah : 120/80

Frekuensi nadi : 80x/ menit

Frekuensi nafas :20x/ menit

Suhu :38.0 C

B. Status generalisKepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Hitam, lebat, pertumbuhan merata, tidak mudah di cabut

Mata : Konjungtiva anemis ( - ), sclera ikterik ( - )

Telinga : Liang telinga lapang, Serumen ( - )

Hidung : Tidak ada deformitas dan tidak terlihat hiperemis

Tenggorok : Uvula di tengah, arkus faring simetris, T1-T1

Gigi dan mulut :Oral hygiene cukup

Leher :KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan ( - )

Paru I :Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,

P :Vocal femitus simetris kanan dan kiri

P :Paru kiri dan kanan sonor

A :Vesikuler kiri dan kanan

Jantung I :Iktus kordis terlihat

P :Iktus kordis teraba

P : Batas jantung kanan disela iga 4, linea sternalis dextra


6/10

Batas jantung kiri disela iga 5,1 jari medial linea midklavikula

sinistra

Pinggang jantung disela iga 3 linea parasternalis sinistra

Kesan: tidak ada pembesaran jantung

A : Bising usus, gallop ( - ), murmur ( - )

AbdomenI I : Tampak mendatar

A :Bising usus ( + ) 8x/ menit.

P : Supel, nyeri tekan perut bagian bawah ( + ), hepar dan limpa

tidak teraba.

P :hiper timpani, nyeri ketok perut bagian bawah( + )

Punggung : Bunyi vesikuler kiri dan kanan, nyeri ketok CVA -/-, ballottement

Ekstremitas atas : Edema -/-

Ekstremitas bawah : Edema -/-

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. Aspek personalKeluhan utama : Perut melilit

Kekhawatiran :Pasien takut jika penyakitnya bertambah parah

Harapan :Pasien berharap agar penyakitnya bisa sembuh total


7/10

B. Aspek klinisDiagnosis kerja : Diare suspect

Diagnosis banding : Disentri

C. Aspek resiko internalKeseharian pasien sering makan di luar rumah dan jarang mencuci tangan seblum

makan dan aktivitas lainnya.

D. Aspek psikologi, keluarga dan lingkunganLingkungan rumah pasien padat, kotor dan sangat minim akan pencahayaan

matahari.

E. Derajat fungsional : 1( bisa melakukan aktivitas seperti biasa)

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANING)

NO KEGIATAN RENCANA

INTERVENSI

SASARAN WAKTU HASIL YANG

DIHARAPKAN

1. Aspek personal Edukasi mengenai diare Pasien 1 minggu Pasien mengerti

penyakitnya dan

pengobatannya

yang tepat.

2. Aspek klinik

Diare suspect

amubiasis

Evaluasi :

Pemeriksaan faces dan

serologi.

Pasien 1 minggu Pasien melakukan

pemeriksaan yang

disarankan.


8/10

Terapi :

Diatab 3x1

Paracetamol 3x1

Amoxilin 3x1

Antacid 3x1

Keluahan pasien

dapat teratasi.

3. Aspek resiko internal

Pasien sering makan

di luar rumah dan

jarang cuci tangan

Edukasi :

menjaga kehigienisan

makanan dan minuman

serta kebersihan diri.

Pasien 1 minggu Pasien mampu

menjaga kebersiha

diri.

4. Aspek psikososial :

Kurangnya

pengetahuan tentang

diare

Edukasi :

1.Menjelaskan penyakit

diare baik penyebab,

pemeriksaan, dan tata

laksana (non

farmakologi serta

komplikasi

2. Mengajak pasien untukmenjaga kebersihan

makanan dan

kehigienisan entah itu

makanan dan juga

minuman.

Pasien dan

lingkungan

1 minggu 1.Pasien mengerti

tentang

pemeriksaan

penunjang ,

penyebab, dan

tata laksana diare

2. sudah menjaga

kebersihan dan

kehigienisanmakanan dan jug

minuman.

4. Aspek psiko social

Lingkungan kotor

Edukasi :

Menjaga sanitasi

lingkungan dan

menciptakan

kehigienisan dari

keseharian pasien

Pasien dan

lingkungan

1 minggu Terciptanya

lingkungan yang

bersih dan sanita

yang baik.


9/10


10/10

Status Ujian DIARE (Kedokteran Keluarga) Lucas

Documents

Transcript of Status Ujian DIARE (Kedokteran Keluarga) Lucas