Status Tn Romli Bangsal Lukas

FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 KebunJeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYU KARTA

Nama Mahasiswa :Fransiska Ayu Kristanty Tanda Tangan:

NIM : 11-2013-313

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S Tanda Tangan:

I.IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. R

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : laki – laki

Status Perkawinan :menikah

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan :

Alamat : Dsn. Tanjung Pura Benteng 05/08 Karawang Tanjung Mekar

Dikirim oleh : sendiri

No. RM :

Dirawat diruang : Lukas 4

Tanggal masuk : 16 Juni 2014

Tanggal Keluar : 21 Juni 2014

Paisendatang ke RS :

Datang dengan keluarga

DaftarMasalah

Masalah Aktif Tanggal Masalah Tidak Aktif Tanggal

Hipertensi grade 3 16 Juni

2014

-

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

1. Keluhan utama :

Sesak sejak beberapa jam yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak sejak beberapa jam yang lalu, pusing yang nyut – nyutan sejak beberapa jam yang

lalu. Tidak ada mual dan tidak ada muntah. Riwayat asma. Pernah didiagnosis terkena stroke

beberapa tahun yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak diketahui

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Asma bronkial, hipertensi, stroke

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Tidak diketahui

III. OBJEKTIF

1. Status Presens

Kesadaran : GCS : 15

Tekanan Darah :200/100 mmHg

Nadi :100x /menit

Pernapasan : 25x /menit

Suhu : 37,4˚ C

Saturasi O2 : 94%

Kepala :normocphaly, nyeri tekan (+), reflex cahaya +/+, hidung :secret (-), darah

(-), telinga: secret (-), darah (-), membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-),

hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher :pembesaran KGB (-), trakea berada di tengah

Dada :pergerakan dada simetris, vocal fremitus +/+

Jantung : normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Paru :wheezing + di kedua lapang paru

Perut :benjolan (-), bising usus (+) normal

Alat kelamin : normal, pakai DC

2. Status Psikitus

Cara berpikir :dalam batas normal

Perasaan hati : normal

Tingkah laku :sesuai dengan umur

Ingatan :baik

Kecerdasan :dalam batas normal

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk :normocephaly

Nyeri Tekan :tidak ada nyeri tekan

Simetris :simetris

Pulsasi :teraba ada

B. Leher

Sikap : normal

Pergerakan : normal

Kaku Kuduk :negatif

C. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : negatif

Kernig : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

D. Urat Syaraf Kepala

o N I Kanan Kiri

Subjektif normal normal

Dengan Bahan normal normal

o N II Kanan Kiri

Tajam Penglihatan normal normal

Lapangan penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

Fundus Okuli normal normal

o N III Kanan Kiri

Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus normal normal

Strabismus tidak ada tidak ada

Nystagmus tidak ada tidak ada

Exopthalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar normal normal

Bentuk isokor isokor

Refleks terhadap sinar positif positif

Refleks konversi positif positif

Refleks konsnsuil positif positif

Melihat kembar tidak ada tidak ada

o N IV Kanan Kiri

Pergerakan mata normal normal

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus normal normal


o N V Kanan Kiri

Membuka mulut normal normal

Mengunyah normal normal

Menggigit normal normal

Refleks kornea normal normal

Sensibilitas normal normal

o N VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Sikap bulbus normal normal


o N VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi normal normal

Menutup mata normal normal

Memperlihatkan gigi normal normal

Bersiul normal normal

Perasaan lidah bagian muka normal normal

o N VIII Kanan Kiri

Detik arloji normal normal

Suara berisik normal normal

Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

Shwabach tidak dilakukan tidak dilakukan

o NIX Kanan Kiri

Perasaan bagian lidah belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas normal normal

Pharynx normal normal

o N X Kanan Kiri

Arcus pharynx normal normal

Bicara normal normal

Menelan normal normal

Nadi 100x /menit 100x /menit

o N XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal

Memalingkan kepala normal normal

o N XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah normal normal

Tremor lidah normal normal

Artikulasi normal normal

E. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan

Motorik

Respirasi :sedikit sesak, pergerakan normal

Duduk :pergerakan normal

Bentuk Collumna Vertebralis : normal

Pergerakan Collumna Vertebralis : normal

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil normal normal

Nyeri positif positif

Thermi normal normal

Diskriminasi normal normal

Lokalisasi normal normal

Refleks

Refleks kulit perut atas :normal

Refleks kulit perut bawah :normal

Refleks kulit perut tengah :normal

Refleks kremaster :normal

b. Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan normal normal

Kekuatan +5 +5

Tonus normal normal

Atrofi negative negatif






Lokalis normal normal

Refleks Kanan Kiri

Bisceps positif positif

Trisceps positif positif

Tromnner-Hoffman negative negatif

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan normal normal

Kekuatan +5 +5

Tonus normal normal

Atrofi negative negatif






Lokalis normal normal

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella positif positif

Refleks Achilles positif positif

Klonus kaki negative negative

F. Refleks Patologis

Babinski :negatif

Chaddock :negatif

Openheim :negative

Gordon :negative

Schaeffer :negative

G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : normal

Test Romberg : negatif

Dismetria : negatif

Nistagmus test : negatif

H. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : negatif

Miokloni : negatif

Khorea : negatif

I. Alat vegetative

Miksi : normal

Defekasi : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RINGKASAN

Subjektif : Sesak sejak beberapa jam yang lalu, pusing yang nyut – nyutan sejak

beberapa jam yang lalu. Tidak ada mual dan tidak ada muntah.

Objektif :GCS : 15,

Nadi :72x /menit

Pernapasan : 20x /menit

Suhu : 36,7˚ C

Kekuatan otot :

+5 +5

+5 +5

Reflex cahaya : +/+

Reflex sensorik : + +

+ +

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : sefalgia, hipertensi, dispnue, stroke hemorrhagic, asma

bronkial

Diagnosis Topik : hemisfer kanan /kiri, bronkus

Diagnosis Etiologik : vaskuler : aneurisma

VII. RENCANA AWAL

Masalah : hipertensi, dispnue, asma

Assesment : tidak diketahui

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam :dubia ad bonam

Ad Functionam : ad malam

Ad Sanationam : ad malam

Follow Up

17 Juni 2014

S : pusing (-), pilek (+)

O : GCS = 15

TD : 154/78 mmHg

Nadi : 91x /menit

Nafas : 17x /menit

Suhu : 37,5˚ C

A : masalah sebagian teratasi

P : obat yang dimakan : amilodipin 2 x 1

Flomicil 3 x 1

Captopril 3 x 1

Neulin 3 x 1

Sporetic 2 x 200

Obat yang disuntik : meropenom 2 x 1

Brainect 2 x 250

Pantoprazole 1 x 1

Sanmol

18 Juni 2014

S : pusing (-), pilek (+), sesak (+), nyeri alat kelamin ketika BAK

O : GCS : 15

TD : 129/82 mmHg

Nadi : 104x /menit

Nafas : 29x /menit

Suhu : 37˚C



Flomicil 3 x 1

Captopril 3 x 1

Neulin 3 x 1

Sporetic 2 x 200


Brainect 2 x 250

Pantoprazole 1 x 1

Sanmol

19 Juni 2014

S : sesak (-), mual (-)

O : GCS : 15

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : + +

+ +

Refeks cahaya : +/+



Flomicil 3 x 1

Captopril 3 x 1

Neulin 3 x 1

Sporetic 2 x 200


Brainect 2 x 250

Pantoprazole 1 x 1

Sanmol

20 Juni 2014

S : sesak (-), BAB sudah 2 hari belum, BAK (+) normal

O : GCS : 15

TD : 190/100 mmHg

Nadi : 84

Nafas : 28

Suhu : 36,7˚C

Kekuatan motoric : 55

5 5

Reflex cahaya : +/+

Kekuatan sesnorik : + +

+ +



Flomicil 3 x 1

Captopril 3 x 1

Neulin 3 x 1


Brainect 2 x 250

Pantoprazole 1 x 1

Sanmol

21 Juni 2014

S : sesak (-), BAB sudah 3 hari belum, BAK (+) normal

O : GCS : 15

TD : 180/100 mmHg

Nadi : 84

Nafas : 28

Suhu : 36,8˚C

Kekuatan motoric : 5 5

5 5

Reflex cahaya : +/+

Kekuatan sesnorik : + +

+ +



Flomicil 3 x 1

Captopril 3 x 1

Neulin 3 x 1


Brainect 2 x 250

Pantoprazole 1 x 1

Sanmol

Status Tn Romli Bangsal Lukas

Documents

Transcript of Status Tn Romli Bangsal Lukas