Status Psikiatri Kasus Neurosis

DISUSUN OLEH:Kokendo Hutomo (11-2009-170)

PEMBIMBING:DR. Linda K. SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 27 Desember 2010 29 Januari 2011 RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG

Laporan Kasus Psikiatrik

RIWAYAT PSIKIATRIK IDENTITAS PASIEN Nama Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Usia Agama Pendidikan Suku bangsa Alamat Status perkawinan Pekerjaan Tanggal pemeriksaan No CM : Ny. I. S : Semarang, 1940 : Perempuan : 71 tahun : Kristen : Lulus SLTA : Jawa : MT Haryono No.338 : Menikah : Wiraswasta : 10 Januari 2011 : 24.22.98

ANAMNESIS Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 10 Januari 2011, pukul 14.30 WIB Secara : Autoanamnesis dan Alloanamnesis adalah dari Anak pasien Ny Lenny, alamat di MT Haryono No. 338, tinggal serumah dengan pasien saat diwawancara. KELUHAN UTAMA : Pasien tidak bisa BAB sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sekitar 4 bulan yang lalu, pasien mulai sering sulit untuk Buang Air Besar (BAB). Pasien mengatakan biasanya setiap pagi hari pasien selalu BAB secara teratur. Menurut keluarga, pasien dibawa ke dokter dan oleh dokter diberi obat pencahar oral dan diberitahu kalau pasien kurang konsumsi serat, buah dan air putih. Dengan obat pencahar oral tersebut pasien mengaku saat itu kembali bisa BAB tetapi harus dikonsumsi setiap hari. Pasien juga saat itu mulai sudah tidak bekerja lagi di toko dan hanya di rumah saja. Pasien mengatakan di rumah hanya melakukan beres-beres meja, menyiram tanaman dan lebih sering menonton televisi, mendengar ceramah agama di radio, dan istirahat karena hanya ditemani pembantu sedangkan anak dan menantu bekerja. Menurut keluarga, pasien tidak diizinkan lagi untuk bekerja karena pasien sering mengeluh nyeri pada kakinya bila untuk berjalan. Sejak 2 bulan yang lalu, menurut keluarga, pasien saat itu merasa penyakitnya itu makin parah karena obat yang diberikan sebagai pencahar sudah tidak bisa membuat pasien BAB. Sehingga pasien menjadi sering ke dokter setidaknya 3 minggu sekali. Pasien mengaku kadang pasien diberikan obat pencahar lewat anus dan bahkan pernah sampai feces pasien dikeluarkan secara manual. Dan tiap pagi hari pasien sering bolakbalik ke toilet tiap kali ada rasa ingin BAB tetapi setelah ke toilet dan menunggu beberapa lama tidak juga bisa BAB. Menurut keluarga, pasien saat itu menjadi sering sulit tidur dan sering bangun di malam hari. Pasien bila di rumah sudah sering mengeluh pusing dan cepat lelah padahal hanya melakukan sedikit pekerjaan rumah ditambah kaki pasien sering sakit bila digunakan untuk berjalan sehingga di rumah lebih sering berbaring dan menonton televisi saja. Pasien makan menjadi sedikit karena takut terlalu banyak kotoran yang akan menumpuk diperutnya tetapi tidak tahu kotorannya kemana. Pasien mengaku kuatir tentang penyakit yang dideritanya disebabkan pasien tidak mau sampai kotorannya dikeluarkan secara manual lagi karena pasien merasa malu. Menurut keluarga, pasien saat itu sering mengeluh kuatir kalau dirinya menderita kanker usus. Lalu oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit tetapi oleh dokter diyakinkan pasien tidak menderita kanker usus dan hanya diberikan obat saja. Tetapi pasien tetap merasa ada sesuatu yang tidak benar di dalam perutnya. Pasien juga mengatakan kalau dirinya ingin dibuat diare saja karena takut sulit BAB yang lama telah dideritanya lama-lama kotoran akan menumpuk dan takut akan menjadi kanker.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Psikiatrik Tidak terdapat gangguan psikiatrik sebelumnya. Riwayat Penyakit Medis Umum Pasien pernah melakukan operasi hernia. Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena menderita vertigo sekitar 2 tahun lalu. Pasien kadang merasa nyeri ulu hati bila telat makan sejak usia muda. Pasien tidak terdapat riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi. Riwayat Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Terlarang Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, alkohol dan obat-obat terlarang. RIWAYAT PRIBADI PRAMORBID Riwayat prenatal dan perinatal Pasien tidak ingat dan kurang mengetahuinya. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun) Pasien tidak ingat Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun) Perkembangan kognitif baik, pasien bisa bersekolah dengan baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Tidak ada kelainan psikomotorik, psikososial dan perkembangan moral dan nilai baik. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja) Pasien merupakan anak yang pendiam, cukup bergaul dan memiliki cukup teman. Jika ada masalah pasien jarang menceritakan pada keluarga kecuali ditanya oleh keluarga. Riwayat masa dewasa Riwayat pendidikan Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan hingga SLTA akan tetapi tidak bisa melanjutkan pendidikan karena masalah ekonomi. Selama sekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. Riwayat pekerjaan Pasien setelah menikah, bekerja di toko usaha yang dimiliki suaminya. Riwayat kehidupan seksual dan pernikahan

Pasien menikah sekitar pada tahun 1964. Pasien dikaruniai 3 orang anak (2 anak perempuan dan 1 anak laki-laki). Suami pasien kini sudah meninggal sekitar 3 tahun lalu. Riwayat keagamaan Pasien beragama Kristen dan pasien rajin beribadah di gereja pada hari minggu. Riwayat hukum Pasien tidak pernah ada masalah hukum. Riwayat kemiliteran Pasien tidak ada riwayat militer. Riwayat akitivitas sosial masyarakat Pasien tidak mempunyai kegiatan di luar rumah karena lingkungan tetangga tidak pernah mengadakan aktivitas. Riwayat psikososial Pasien seorang yang cerewet akan hal-hal rumah tangga karena ingin semua hal di dalam rumah jadi teratur. Tetapi mudah bergaul dan memiliki cukup teman. Riwayat keluarga + +

+

+

+

Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit kelainan jiwa.

IKTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Gambaran Umum Penampilan Pasien memiliki postur tubuh yang kurus. Rambut dan pakaian pasien tampak rapi dan bersih. Rambut yang tidak begitu panjang dan lurus hingga ke bahu. Tampilan pasien sesuai usianya. Tampak tidak bersemangat. Perilaku dan aktivitas motorik Pasien tampak normoaktif. Tidak ditemukan kelainan (tiks, gerakan isyarat, agitasi, melawan, gerakan meramas-ramas tangan). Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif (pasien mau menjawab pertanyaan) Afek dan Reaksi Emosional 1. Mood 2. Afek 3. Hidup emosi Pengendalian Stabilitas Dramatisasi Empati : Stabil : Un euch : Dapat dirabarasakan : Terkendali : Serasi : Hypothyme

Dalam dan dangkal : Dalam Skala deferensiasi : Sempit Arus emosi Bicara Kuantitas Kualitas : Spontan, cukup. : Lancar, pelan. : Baik

Gangguan persepsi Halusinasi Ilusi : Tidak ada : Tidak ada

Pikiran

Bentuk pikir Arus pikir Sirkumstansial Retardasi Blocking Flight of idea Perseverasi Asosiasi longgar Inkoherensi Jawaban irelevan Isi pikir Pola sentral Fobia Obsesi Waham Konfabulasi Thought of echo Pikiran bermusuhan Pikiran bersalah Pikiran rendah diri Hipokondri

: Realistik : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ada : Ada : Ada

Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan Sensorium dan Kognitif Kesadaran Orientasi Personal Tempat: Baik Waktu Situasional Daya ingat Segera : Baik Jangka pendek : Baik Jangka sedang : Baik : Baik : Baik : Baik : Jernih

Jangka panjang: Baik Konsentrasi Perhatian Pengendalian Impuls Tidak terganggu Pertimbangan Tidak terganggu Tilikan Baik (derajat 5) Reliabilitas Dapat dipercaya. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum Berat dan tinggi badan: Kesadaran Tekanan darah dan nadi Pernafasan dan suhu Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal Extremitas Pemeriksaan Neurologi Refleks fisiologis Refleks Patologis Konsul neurologi : Tidak dilakukan. : Tidak ditemukan kaku kuduk. : Tidak dilakukan pemeriksaan. : Compos mentis : 130/80 mmHg, 88x/menit : 20x/ menit, Afebris : Normovesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus normal : Tonus otot baik, akral hangat : Baik : Baik : Baik

Sistem kardiovaskular : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop

Laboratorium Tidak dilakukan Pemeriksaan psikologis Tidak dilakukan pemeriksaan.

TEMUAN POSITIF DAN NEGATIF RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien seorang perempuan, umur 71 tahun, datang diantar oleh keluarganya ke RS Panti Wiloso Dr Cipto dengan keluhan tidak bisa BAB. Sekitar 4 bulan yang lalu, pasien mulai sering sulit untuk Buang Air Besar (BAB). Pasien mengatakan biasanya setiap pagi hari pasien selalu BAB secara teratur. Menurut keluarga, pasien dibawa ke dokter dan oleh dokter diberi obat pencahar oral. Dengan obat pencahar oral tersebut pasien mengaku saat itu kembali bisa BAB tetapi harus dikonsumsi setiap hari. Pasien juga saat itu mulai sudah tidak bekerja lagi di toko dan hanya di rumah saja. Pasien mengatakan di rumah hanya melakukan beres-beres meja, menyiram tanaman dan lebih sering menonton televisi, mendengar ceramah agama di radio, dan istirahat. Pasien tidak diizinkan lagi untuk bekerja karena pasien sering mengeluh nyeri pada kakinya bila untuk berjalan. Sejak 2 bulan yang lalu, menurut keluarga, pasien saat itu merasa penyakitnya itu makin parah karena obat yang diberikan sebagai pencahar sudah tidak bisa membuat pasien BAB. Sehingga pasien menjadi sering ke dokter setidaknya 3 minggu sekali. Pasien mengaku kadang pasien diberikan obat pencahar lewat anus dan bahkan pernah sampai feces pasien dikeluarkan secara manual. Dan tiap pagi hari pasien sering bolak-balik ke toilet tiap kali ada rasa ingin BAB tetapi setelah ke toilet dan menunggu beberapa lama tidak juga bisa BAB. Menurut keluarga, pasien saat itu menjadi sering sulit tidur dan sering bangun di malam hari. Pasien bila di rumah sudah sering mengeluh pusing dan cepat lelah padahal hanya melakukan sedikit pekerjaan rumah ditambah kaki pasien sering sakit bila digunakan untuk berjalan sehingga di rumah lebih sering berbaring dan menonton televisi saja. Pasien makan menjadi sedikit karena takut terlalu banyak kotoran yang akan menumpuk diperutnya tetapi tidak tahu kotorannya kemana. Pasien mengaku kuatir tentang penyakit yang dideritanya disebabkan pasien tidak mau sampai kotorannya dikeluarkan secara manual lagi karena pasien merasa malu. Menurut keluarga, pasien saat itu sering mengeluh kuatir kalau dirinya menderita

kanker usus. Lalu oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit tetapi oleh dokter diyakinkan pasien tidak menderita kanker usus dan hanya diberikan obat saja. Tetapi pasien tetap merasa ada sesuatu yang tidak benar di dalam perutnya. Pasien juga mengatakan kalau dirinya ingin dibuat diare saja karena takut sulit BAB yang lama telah dideritanya lama-lama kotoran akan menumpuk dan takut akan menjadi kanker. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Psikiatrik : Tidak ada Riwayat Penyakit Medis Umum : Pasien pernah melakukan operasi hernia. Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena menderita vertigo sekitar 2 tahun lalu. Riwayat Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Terlarang : Tidak ada RIWAYAT PRIBADI PRAMORBID Masa anak : Pasien merupakan anak yang pendiam, cukup bergaul dan memiliki cukup teman. Jika ada masalah pasien jarang menceritakan pada keluarga kecuali ditanya oleh keluarga. Masa dewasa Riwayat pendidikan : Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan hingga SLTA dan tidak pernah tinggal kelas. Riwayat pekerjaan : Pasien setelah menikah, bekerja di toko usaha yang dimiliki suaminya. Riwayat kehidupan seksual dan pernikahan : Pasien menikah sekitar pada tahun 1964. Pasien dikaruniai 3 orang anak. Suami pasien kini sudah meninggal sekitar 3 tahun lalu. Riwayat keagamaan : beragama Kristen dan pasien rajin beribadah di gereja. Riwayat hukum : Pasien tidak pernah ada masalah hukum. Riwayat kemiliteran : Pasien tidak ada riwayat militer. Riwayat akitivitas sosial masyarakat : Pasien tidak mempunyai kegiatan di luar rumah. Riwayat psikososial : Pasien seorang yang cerewet akan hal-hal rumah tangga karena ingin semua hal di dalam rumah jadi teratur. Tetapi mudah bergaul dan memiliki cukup teman Status mental Kebersihan dan Kerapihan : Baik Kontak psikis : Cukup

Sikap Tingkah laku Mood Hidup emosi Bicara Gangguan persepsi Gangguan proses pikir Daya ingat Konsentrasi Perhatian Pengendalian impuls Pertimbangan Tilikan Reliabilitas

: Kooperatif : Tenang : Hypothym : Terkendali, stabil, dalam, sempit. : Cukup, spontan, lancar, pelan : Tidak ditemukan : Realistik, Pikiran rendah diri, hipokondri : Baik : Baik : Baik : Cukup baik : Cukup baik : Tidak terganggu : Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ditemukan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dari Riwayat psikiatri dan pemeriksaan diagnostik lanjutan tidak ditemukan adanya kondisi kesehatan fisik pasien yang menyebabkan keluhan-keluhan psikologis yang dialami pasien saat ini. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu gangguan jiwa non organik/fungsional. Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku yg patologis yaitu : Sekitar 4 bulan yang lalu, pasien mulai sering sulit untuk Buang Air Besar (BAB). Dengan obat pencahar oral tersebut pasien mengaku saat itu kembali bisa BAB tetapi harus dikonsumsi setiap hari. Pasien juga saat itu mulai sudah tidak bekerja lagi di toko dan hanya di rumah saja dan di rumah hanya melakukan beres-beres meja, menyiram tanaman dan lebih sering menonton televisi, mendengar ceramah agama di radio, dan istirahat. Sejak 2 bulan yang lalu, pasien saat itu merasa penyakitnya itu makin parah karena obat yang diberikan sebagai pencahar sudah tidak bisa membuat pasien BAB. Pasien menjadi sering ke dokter. Pasien mengaku kadang pasien diberikan obat pencahar lewat anus dan bahkan pernah beberapa kali sampai feces pasien dikeluarkan secara manual. Tiap pagi hari pasien sering bolak-balik ke toilet tiap kali ada rasa ingin BAB tetapi setelah ke toilet dan menunggu beberapa lama tidak juga bisa BAB. Pasien sering sulit tidur dan sering bangun di

malam hari. Pasien bila di rumah sering mengeluh pusing dan cepat lelah padahal hanya melakukan sedikit pekerjaan rumah ditambah kaki pasien sering sakit bila digunakan untuk berjalan sehingga di rumah lebih sering berbaring dan menonton televisi saja. Pasien makan menjadi sedikit karena takut terlalu banyak kotoran yang akan menumpuk diperutnya tetapi tidak tahu kotorannya kemana. Pasien mengaku kuatir tentang penyakit yang dideritanya disebabkan pasien tidak mau sampai kotorannya dikeluarkan secara manual lagi karena pasien merasa malu. Pasien sering mengeluh kuatir kalau dirinya menderita kanker usus. Pasien juga mengatakan kalau dirinya ingin dibuat diare saja karena takut sulit BAB yang lama telah dideritanya lama-lama kotoran akan menumpuk dan takut akan menjadi kanker.Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka masalah pasien dipikirkan F.32.0 Gangguan Depresif ringan. Pedoman diagnostik Depresif ringan meliputi: Sekurang-kurangnya harus ada 2 atau 3 gejala utama depresi Afek depresi Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah bekerja sedikit saja) dan menurun aktivitaasnya Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan psimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.

Riwayat pramorbid pasien dari masa kanak sampai dewasa, dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak memenuhi kriteria atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik yang sesuai menurut PPDGJ III. Mengenai penyakit fisik yang dialami pasien, ditemukan gejala berupa konstipasi

kronik pada kondisi medis pasien yang membuat pasien mengalami keluhan-keluhan psikologis. Sehingga untuk diagnosis aksis III ditemukan gangguan gastrointestinal (konstipasi kronik) Untuk aksis IV tidak ditemukan masalah antara pasien dengan psikososial maupun lingkunganDalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien menghandapi hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan kemungkinan menetapnya kecil. Aksis V saat ini ditentukan GAF Scale 60-51 yaitu

gejala sedang diserta disabilitas sedang DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I F.32.0 Gangguan Depresif ringan Diagnosis Differential: F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas Dan Depresi F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh F 45.2 Gangguan Hipokondrik F 45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform AKSIS II Z 03.2 Tidak ada Diagnosis Aksis II. AKSIS III Konstipasi kronik (gangguan pada gastrointestinal) AKSIS IV Tidak ditemukan AKSIS V Saat ini ditentukan GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) PROGNOSIS Dubia ad bonam.

Faktor yang mendukung kearah prognosis baik : Tidak ada faktor herediter Pasien sadar dirinya memerlukan bantuan Adanya dukungan dari keluarga Faktor pencetus jelas Tidak ada penolakan dari lingkungan Tidak ada gangguan kepribadian. Masalah Organobiologik : konstipasi kronik, sering pusing, sulit tidur, makan sedikit, mudah lelah. Psikologis/Psikiatri Sosial budaya : Terapi Psikofarmaka : Sertralin 2 x 25 mg Aprazolam 2 x 0,5 mg Laxadine emulsi 1 x 2 Cth Microlax rektal 1 x 1 bila perlu Psikoterapi : Dokter bertindak sbg pendengar yg baik Meyakinkan pasien bahwa yang dialaminya ini bukanlah gejala dari penyakit yang serius melainkan gejala yang muncul seiring dengan proses penuaan. Memberikan saran/ dorongan/ sugesti untuk atasi masalah kepada pasien dan keluarga pasien. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu memberi dorongan dan sentiasa memotivasi pasien untuk memperbaiki kehidupannya. Membantu pasien untuk sentiasa memakan obat, kontrol secara teratur, dan memberikan lingkungan terbaik pada pasien. : Afek hipothym, Pikiran rendah diri, Hipokondri

Keluarga harus membawa pasien keluar dari kehidupan rutinitas yang membebankan saat gejala tiada seperti berjalan di mal, kumpul dengan keluarga, dan berolahraga. FOLLOW UP Pasien rawat jalan