ANAMNESIS OBSTETRI

I. Data pasienNama Pasien : Ny.Heni SelianingsihUmur : 24 tahunPendidikan Terakhir: SMASuami: Tn. MulyadiUmur : 27 tahunPendidikan Terakhir: SMAAlamat: Pringombo, Kel.Pringharjo PringsewuNo.Telp: 087899223554Riwayat Perkawinan : 1 kali , 2 TahunTgl Masuk RS: 5 Maret 2012Tgl Pemeriksaan : 5 Maret 2012 Jam 19.30 WIBNo.Medical Record 02.27012012.005

II. Anamnesis umumA. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

B. Riwayat Perjalanan Penyakit :G1 P0 A0Ny. Heni diantar suaminya datang ke RSUD Pringsewu dengan keluhan nyeri kepala. Os mengaku nyeri kepalanya sudah dirasakan tiga hari yang lalu. Nyeri kepala yang di rasakan os berlangsung terus menerus. Akan tetapi os menyangkal adanya pusing seperti berputar. Selain nyeri kepala,os juga merasakan bahwa penglihatannya terasa sedikit kabur. Keluhan ini dirasakan os sejak lima hari yang lalu. Os juga merasakan bahwa keluhan ini cukup mengganggu aktivitasnya.Os juga merasakan sakit pada hulu hatinya sejak tiga hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan os seperti ditusuk tusuk. Tetapi os menyangkal adanya nyeri menjalar ke bagian lainnya.Os mengaku sering mengalami mual muntah selama 12 minggu. Mual muntahnya ini hanya kadang- kadang saja.sehingga tidak terlalu mengganggu aktifitas os. Tetapi os menyangkal bahwa mual dan muntahnya ini berlebihan.Os menyatakan Hari pertama Haid terakhir tanggal 26 Mei 2011, os mengalami haid selama 7 hari, os mengalami haid teratur , os belum pernah menggunakan KB. Os menyangkal BAK seperti air the ataupun berwarna merah seperti air cucian daging dan os mengaku BAK keruh. Jumlah air kencingnya pun dirasakan os seperti hari-hari biasanya.Os mengatakan bahwa pada awal kehamilanya keluar cairan berwarna bening dari vaginanya. Tetapi Os menyangkal cairan ini berbau dan pendarahan selama kehamilan.Os menyangkal bahwa selama kehamilanya pernah sakit ataupun demam tinggi. Tetapi selama kehamilan ini tubuh os terasa hangat. Os terakhir minum pada hari sabtu, 3 maret 2012 jam 18:00. Os mengaku belum pernah memiliki anak & hamil sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Diabetes Melitus disangkal , Hipertensi disangkal, Penyakit Jantung disangkal, Asma disangkal, Penyakit Ginjal Disangkal, Os menyangkal memiliki Penyakit Gastritis.D. Riwayat HaidMenarche usia 12 tahun. Os mengaku Hari pertama Haid terakhir tanggal 26 Mei 2011, os mengalami haid selama 7 hari, os mengalami haid teratur .

E. Riwayat obstetri NoTmp bersalinThnHasil kehamilanpersalinanpenyakitnifasAnak

kelaminBb lahirKeadaan

F. Riwayat KBBelum pernah KB

G. Riwayat Alergi ObatOs menyangkal mempunyai alergi obat

H. Riwayat PengobatanOs terakhir minum obat citotex yang telah di resepkan dr.T Sp.OG pada hari sabtu, 3 maret 2012 pada jam 18:00.

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan UmumTampak sakit sedangBB : 71 KgTB: 160 cmStatus gizi : BaikLLA: 30 cmb. Vital SignKesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 150/100 mmHgNadi: 82 kali / menitFrekuensi Nafas: 22 kali / menitSuhu: 36,8oC

c. Status Generalis Rambut: Warna hitam tidak kusam Tidak Mudah di cabut Jenis rambut panjang lurusMata : Oedem palpebra Dextra & Sinistra Sklera Dextra / Sinistra Normal Konjuctiva Dextra / Sinistra Anemis Pupil Dextra / Sinistra isokor Telinga: Auricula Dextra / Sinistra tidak ada kelainan Nyeri Tekan Tragus Dextra / Sinistra tidak ada kelainan MAE Dextra / Sinistra Tidak Ada Serumen dan lapang Membran timpani Dextra / Sinistra intake (lengkap)Hidung: Deviasi septum tidak ada kelainan Polip Dextra / Sinistra tidak ada Mukosa tidak ada kelainan Concha tidak ada kelainan Sekret tidak adaMulut : Bibir tidak sianosis Lidah tidak kotor, tidak hiperemis dan tidak tremor Ginggiva mukosa tidak hiperemis Ginggiva tidak berdarah Tonsil T1/T1 Faring mukosa tidak hiperemis Frenulum tidak ikterikLeher : Tiroid tidak teraba benjolan KGB tidak ada pembesaran JVP 5+2 cm H2O Trakhea tidak ada pergeseranThorax: Diameter latero lateral > antero posteriorMammae: Simetris Tidak ada kelainanJantungI: Ictus cordis tidak terlihatP: Ictus cordis tidak terabaP: Batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal dextra Batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra Batas jantung atas : ICS 2 linea sternal dextra Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistraA: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak adaParu-paru( Paru Depan)I: Gerakan hemitorak simetris kanan kiri, statis dan dinamis Retraksi otot-otot nafas tambahan tidak ditemukan Spider Nevi tidak ditemukan Tidak ada bekas luka, dan bekas luka operasi. Tidak ada jejasP: Tidak ditemukan nyeri Tidak ditemukan benjolan Vokal fremitus simetris Dextra / Sinistra Daya ekspansi simetris Dextra / SinistraP: Sonor Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra Batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistraA: Bunyi napas vesikuler Dextra / Sinistra(Paru Belakang)I: Gerakan hemitorak simetris kanan kiri, statis dan dinamis Retraksi otot-otot pernafasan tidak ditemukan Tidak ada bekas luka, dan bekas luka operasi. Tidak ada jejasP: Tidak ditemukan nyeri Tidak ditemukan benjolan Vocal fremitus simetris Dextra / SinistraP: Sonor Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra Batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistraA: Bunyi napas vesikuler Dextra / Sinistra.

AbdomenI: Striae gravidarum + Besar perut Sesuai Usia Kehamilan, tidak ada bekas luka, dan luka operasi Tidak ada penonjolan Tidak ada JejasA: Bising usus 5 x / m (normal)P: Hepar: 1. Tidak Teraba (normal) 2. Tidak ada nyeri tekan Lien: 1. Tidak teraba (normal) 2. Tidak ada nyeri tekan

Ginjal: 1. Pemeriksaan Balottement (-), 2. Nyeri ketok CVA (-)P: Regio kanan atas redup Regio kiri atas redup Regio kanan bawah redup Regio kiri bawah redupEkstremitas: RF: + + ROM 5 5 + + 5 5 RP - - - - edema positif / positif varises - / -

d. Status ObstetriPemeriksaan Leopold : Leopold 1 : Tinggi fundus uteri 36 cmLeopold 2: Punggung bayi sebelah kanan ibuLeopold 3: Presentasi KepalaLeopold 4: Konvergen,Belum masuk pap

DJJ: 139x/menitHis: Tidak adaTBJ: 36 x 100 = 3600 gram

Pemeriksaan Inspekulo: Tidak Dilakukan

Pemeriksaan dalam: Inspeksi: Tidak ada perdarahanPalpasi: Pemeriksaan panggul : Promontorium: Tidak teraba KD: KV: Sacrum: Cekung spina ischiadica : Tidak teraba arcus pubis: Lebih dari 90 derajat Dinding samping: Kesan panggul: LuasPortio: belum ada pembukaan, portio letak retroKetuban: Belum PecahTerbawah: Tidak terabaPenyusupan: Belum adaPenunjuk:

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium :Darah Lengkap Hb : 11 mg/dl Ht: 34,9 % LED: 12 mm/jam Eritrosit: 3,8 juta Trombosit: 324.000 rb Leukosit: 11.100 mm3 Basofil: 1 % Eosinofil: 4 % Netrofil Batang : 4 % Netrofil Segmen : 50% Limfosit: 32 % Monosit: 9 % Bleeding Time : 2 - 9,5 menit Clothing Time : 5 10 menit

Golongan darah : A Rhesus +

Kimia Darah SGOT: 15 U/L SGPT: 21 U/L Fungsi Ginjal: Ureum : 13 mg/dl Kreatinin: 1,5 mg/dl

Urine BJ: 1,005 pH: 5,0 Protein: +2 Glukosa: ( - ) Keton: ( - ) Bilirubin: ( - ) Test Pack: ( + ) Leukosit: 1 5 /LP Eritrosit: 2 6 /LPIV. RENCANA PEMERIKSAAN1. USG

V. RENCANA TINDAKAN1. pro SCVI. DIAGNOSIS PROGNOSIS DAN TERAPIDiagnosis kerja: +preeclampsia ringan, G1P0A0 Gravid 40 minggu,presentasi kepala,janin tunggal hidup Diagnosis Banding: 1. Preeclampsia berat 2. Eklampsia

Prognosis: Dubia ad Bonam

Tata laksana: a.Farmakologis:1. Pemasangan IVFD RL+ oxy drip2 ampul 20 gtt/menit2. Methyl ergometrin iv 0,2 mg/ml3. MgSO4 40% 2,5 cc IV boki4. Ampicillin 1g IV/12 jam5. Nifedifin 1 amp IV/8 jam

b.Non Farmakologis1. Bed rest2. Pemasangan kateter3. Cukur rambut pubis

VI. PartographTidak Dilakukan