NAMA : FADILLA SAFIRA

NIM : I 11110051

STATUS PASIEN MATA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 35 tahun

Alamat : Sungai Rangas

Suku : Madura

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilaksanakan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 09.15 WIB

Anamnesis dilakukan langsung pada pasien (Autoanamnesis)

B.1. Keluhan Utama

Mata kiri merah, nyeri, dan terasa mengganjal sejak 1 minggu yang lalu.

B.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata Balai Pengoabatan Mata dan Gigi

Kota Pontianak pada tanggal 27 Januari 2015 dengan keluhan mata kiri

merah, nyeri, terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri,

penglihatan kabur, dan gatal sejak 1 minggu yang lalu. Pasien menyatakan

1 minggu yang lalu ketika sedang membersihkan rumah mata kiri nya

kelilipan benda asing atau debu, setelah itu mata kirinya merah, nyeri dan

terasa ada yang mengganjal. Pasien menyatakan matanya berlendir atau

kotor dan menjadi berair bila terkena sinar matahari, perasaan silau

terhadap sinar matahari dikeluhkan.

1

B.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kemasukan benda asing/debu diakui

Riwayat mata sering merah atau penyakit mata lainnya disangkal

Riwayat pemakaian kacamata atau lensa kontak disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat pemakaian steroid/obat lain secara rutin disangkal

B.4. Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes

mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah

digunakan adalah “Inmatrol”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan

mata kiri pasien.

B.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 09.30 WIB

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Frek. Napas : 24x/menit

d. Suhu : 36,5oC

2

D. STATUS OFTALMOLOGI

Visus:

a. OD : 4/60

b. OS : 4/60

OD OS

Keterangan:

1. Injeksi siliar

2. Infiltrat (titik-titik) pada kornea

OD OS

4/60 Visus 4/60

Orthophoria Posisi bola mata Orthophoria

+ + +

+ +

+ + +

Pergerakan bola

mata

+ + +

+ +

+ + +

Ptosis (-), lagoftalmos (-),

edema (-), hiperemis (-), massa

(-), ektropion (-), enteropion (-)

Palpebra Ptosis (-), lagoftalmos (-), edema

(+), hiperemis (-), massa (-),

ektropion (-), enteropion (-)

Discharge (-), injeksi (-), ulkus Konjungtiva Discharge (-), injeksi siliar (+),

3

(-), infiltrat (-), benda asing (-) ulkus (-), infiltrat (-),benda asing

(-)

Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-),

sensibilitas normal

Kornea Edema (-), ulkus (-), infiltrat (+),

sensibilitas normal

Jernih, cukup, hifema (-),

hipopion (-)

Bilik mata

depan

Jernih, cukup, hifema (-),

hipopion (-)

Warna iris : coklat, sinekia (-)

Diameter pupil 3mm

Refleks Cahaya Langsung (+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

Iris/pupil Warna iris : coklat, sinekia (-)

Diameter pupil 3mm

Refleks Cahaya Langsung (+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreous Jernih

Fundus refleks (+), papil N.II

batas tegas, perdarahan (-),

eksudat (-), CDR 0,3

Funduskopi

Fundus refleks (+), papil N.II

batas tegas, Perdarahan (-),

eksudat (-), CDR 0,3

Epifora Lakrimasi Epifora

• Shadow test :

• OD : -

• OS : -

• Tonometri perpalpasi

• OD : kenyal (normal)

• OS : kenyal (normal)

• Tes lapang pandang

• OD : sama dengan pemeriksa

4

• OS : sama dengan pemeriksa

E. RESUME

Ny. A berusia 35 tahun seorang Ibu Rumah Tangga datang ke poliklinik

mata Balai Pengoabatan Mata dan Gigi Kota Pontianak pada tanggal 27 Januari

2015 dengan keluhan mata kiri merah, nyeri, gatal, penglihatan kabur dan terasa

seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata sejak 1 minggu yang lalu. Pasien

menyatakan matanya berlendir atau kotor dan menjadi berair bila terkena sinar

matahari, perasaan silau terhadap sinar matahari dikeluhkan. Riwayat kemasukan

benda asing/debu diakui. Riwayat mata sering merah atau penyakit mata lainnya

disangkal.

Riwayat pemakaian kacamata atau lensa kontak disangkal. Riwayat

hipertensi, diabetes melitus, alergi, pemakaian steroid/obat lain secara rutin

disangkal. Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes

mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah

digunakan adalah “Inmatrol”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata

kiri pasien. Pasien menyatakan tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan

yang sama.

5

F. DIAGNOSIS

F.1. Diagnosis Kerja

OD : Normal

OS : Konjungtivitis

F.2. Diagnosis Banding

OD : Normal

OS : Keratitis pungtata superfisialis

G. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

a. Pemeriksaan dengan slit lamp

b. Uji floureseins

H. TATALAKSANA

H.1. Non-medikamentosa

a. Menggunakan pelindung mata saat bekerja atau berkendara untuk

menghindari debu dan angin

b. Mengistirahatkan mata untuk beberapa hari (membaca, menonton

televisi)

c. Menjaga kebersihan mata setiap hari dan tidak mengucek-mengucek mata

6

H.2. Medikamentosa

a. Antibiotik topikal tetes tobramycin dan kloramfenicol 6dd gtt 1 OS

I. PROGNOSIS

OS

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : bonam

c. Ad sanationam : bonam

7