STATUS PASIEN PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama: Tn. RJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 20 tahunAlamat: Pulau Banyak, Aceh SelatanStatus Pernikahan: Belum menikahPekerjaan: Tidak adaPendidikan Terakhir: Tamatan SMAAgama: Islam Suku: AcehTanggal Masuk: 30 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan: 10 Mei 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 10 Mei 2015a. Keluhan UtamaPasien mengamuk dan mencoba bunuh diri.

b. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga karena alasan mengamuk sejak 8 bulan yang lalu. Pada saat mengamuk pasien menghancurkan barang dan memarahi keluarga dan orang lain. Menurut pasien alasan mengamuk tidak jelas. Pasien juga pernah mencoba bunuh diri dengan cara melompat ke laut dan membakar kakinya dengan rokok. Menurut pasien ada seseorang yang membisikkan ke telingan agar bunuh diri dengan cara membakar diri atau melompat ke laut. Terkadang pasien merasa dirinya tidak berguna lagi karena itu pasien mengikuti perintah bisikan tersebut untuk bunuh diri. Pasien tidak mencoba bunuh diri lagi dengan alasan karena dilarang oleh kedua orang tuanya. Menurut keluarga pasien keluhan ini mengamuk dan mencoba bunuh diri ini terjadi sejak pasien mulai bekerja sebagai tukang bangunan dan tiba-tiba terjatuh. Tidak ada riwayat tertimpa barang berat atau pun terjatuh dari tempat tinggi. Pasien juga suka mengurung diri di kamar dan berbicara kurang jelas. Selama mengurung diri pasien tidak mau makan dan tidak mau mandi. Menurut pasien alasan mengurung diri di kamar karena merasa sedih mengingat nasib tidak ada pekerjaan dan tidak ada uang. Kadang-kadang pasien menangis sendiri tanpa alasan yang jelas. Pasien juga mengatakan selain bisikan untuk bunuh diri kadang-kadang mendengar bisikan berupa kata-kata namun tidak jelas bentuk kata-kata yang diucapkan. Pasien juga mengatakan di saat muncul bisikan juga muncul bayangan hitam yang tidak jelas bentuknya. Karena bisikan dan bayangan tersebut pasien merasa tidak bisa tidur nyenyak.Pasien merupakan anak ke 6 dari 8 bersaudara. Pasien adalah seorang pelajar lulusan sebuah pesantren di Subussalam. Pasien hanya belajar di pesantren selama 3 bulan dan minta dikeluarkan dari pesantren kepada keluarganya. Menurut pasien pendidikan di pesantren peraturannya berat sehingga tidak sanggup untuk melanjutkan pendidikan di pesantren. Pasien juga mengaku sering diejek-ejek oleh kawan pesantrennya dan dikucili. Pasien mengaku pernah menggunakan shabu selama 2 bulan. Menurut pasien shabu didapatkan dari kawannya saat bekerja dan ditawari untuk mencoba. setelah 2 bulan pasien mengaku tidka pernah lagi menggunakan shabu alas an karena dilarang oleh orang tuanya. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sehari-hari.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Medis UmumTidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang. Riwayat Penggunaan ZatPasien menggunakan shabu selama 2 bulan.

d. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita seperti keluhan pasien

e. Riwayat PengobatanPasien sebelumnya dibawa ke Puskesmas tetapi keluarga tidak mengingat nama obat yang sudah diberikan.f. Riwayat PendidikanSD: SD Subussalam (tamat)SMP: SMP Subussalam (tamat)SMA: Pesantren Subussalam (tidak tamat)

g. Riwayat Kebiasaan SosialPasien merupakan anak ke 6 dari 8 bersaudara. Pasien juga seorang perokok.

h. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalPasien lahir normal dan cukup bulan.2. Riwayat masa bayiBaik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi.3. Riwayat masa kanak-kanakPasien mudah bergaul dan banyak teman.

4. Masa RemajaPasien tidak tamat dari pesantren.5. Masa DewasaBergaul dengan teman sebayanya.

i. Riwayat Keluarga

x

Keterangan gambar: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Gangguan jiwa

X : Meninggal

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present Penampakan umum: Rapi, sesuai umur Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 110/70 mmHg Frekuensi Nafas: 20 x/i Frekuensi Nadi: 84x/i Temperature: 36,5C

b. Kepala: Dalam batas normalc. Leher: Dalam batas normald. Paru: Dalam batas normale. Jantung: Dalam batas normalf. Abdomen: Dalam batas normalg. Ekstremitas: Dalam batas normalh. Genetalia: Tidak diperiksa

2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: Dalam batas normalf. Sensibilitas: Dalam batas normalg. Fungsi-fungsi luhur: Dalam batas normalh. Gangguan khusus: (-)

IV. STATUS MENTALa. Deskripsi Umum1. Penampilan: Laki-laki, sesuai usia2. Kebersihan: Merawat diri baik3. Kerapian: Rapi4. Kesadaran: Compos mentis5. Perilaku dan psikomotor: Normoaktif, eye contact (+)6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan bersahabat

b. Keadaan Emosi1. Mood: Hipotimik2. Afek : Terbatas3. Emosi Arus: Stabil Pengendalian: Cukup Stabilitas: Stabil Empati: Baik

c. Pembicaraan Arus: Spontan dan lambat Intonasi : Sesuaid. Pikiran1. Proses/ bentuk pikir Koheren: (+) Neologisme: (-) Word salad: (-) Sirkumstansialitas: (-) Asosiasi longgar: (-) Flight of ideas: (-) Blocking: (-)2. Isi pikir Cukup ide: (-) Kemiskinan ide: (-) Preokupasi: (-) Waham Waham bizarre: (-) Waham somatik: (-) Waham paranoid Waham persekutorik: (-) Waham kebesaran: (-) Waham referensi : (-) Waham kejar: (-) Thought Thought withdrawal: (-) Thought insertion: (-) Thought broadcasting: (-) Thought echo: (-) Delution Delution of control: (-) Delution of influence: (-) Delution of passivity: (-) Delution of perception: (-)

e. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi visual: (+) Halusinasiauditorik: (+) Halusinasi taktil: (-) Halusinasi olfaktorik: (-)2. Ilusi: (-)

f. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan: SMP2. Pengetahuan umum : Baik 3. Kecerdasan : Baik 4. Daya konsentrasi: Baik5. Orientasi Orang: Baik Tempat: Baik Waktu: Baik

6. Daya ingat Segera: Baik Jangka pendek: Baik Jangka panjang: Baik7. Pikiran abstrak: Baik8. Bakat kreatif: Baik9. Merawat diri: Baik

g. Reality Testing of Ability (RTA)1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai: Baik3. Penilaian realitas: Terganggu

h. Tilikan (Insight)T4 : Sadar sakit tetapi tidak tahu penyebabnya

i. Judgement : Baik

V. RESUME Telah diperiksa seorang laki-laki, Tn. R, 20 tahun, bertempat tinggal di Subussalam, Aceh Singkil, agama Islam, belum menikah dan pendidikan terakhir SMA di sebuah pesantren..Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga karena mengamuk sejak 8 bulan yang lalu. Pada saat mengamuk pasien menghancurkan barang dan memarahi keluarga dan orang lain. Pasien juga mencoba bunuh diri dengan cara melompat ke laut dan membakar kakinya dengan rokok. Menurut keluarga pasien keluhan ini terjadi sejak pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan tiba-tiba terjatuh. Pasien juga suka mengurung diri di kamar dan berbicara kurang jelas. Selama mengurung diri pasien tidak mau makan dan tidak mau mandi. Kadang-kadang pasien menangis sendiri tanpa alasan yang jelas. Pasien mengatakan sering mendengar bisikan berupa kata-kata namun tidak jelas bentuk kata-kata yang diucapkan. Pasien juga mengatakan di saat muncul bisikan juga muncul bayangan hitam yang tidak jelas bentuknya. Karena bisikan dan bayangan tersebut pasien merasa tidak bias tidur nyenyak.Pasien merupakan anak ke 6 dari 8 bersaudara. Pasien adalah seorang pelajar lulusan sebuah pesantren di Subussalam. Pasien mengaku pernah menggunakan ganja dan merokok. Pemeriksaan status mental pasien : penampilan: rapi, sesuai umur, psikomotor: normoaktif, mood: hipotimik, afek: terbatas, pembicaraan: koheren (+), persepsi: halusinasi visual dan auditorik (+), isi pikir: waham (-) dan miskin ide (-), Insight T4, Judgement (baik).

VI. DIAGNOSIS BANDING1. F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif2. F20.0 Skizofrenia Paranoid3. F32.3 Episode Depresi dengan Gejala Psikotik

VII. DIAGNOSIS KERJAF25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

EVALUASI MULTIAKSIALAxis I: F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif Axis II: Tidak ada dataAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: Tidak adaAxis V: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII.TATALAKSANAa. Terapi psikofarmaka Risperidone 2 mg 2x1 tab Triheksilphenidil 2 mg 2x1 tab Elizac 20 mg cap 1x1b. Terapi psikososialPsikoedukasi terhadap keluarga:Memberikan penjelasan kepada keluarga untuk memberikan support kepada pasien terkait penyakitnya. Menjelaskan pada keluarga tentang upaya kesembuhan pasien, terutama agar pengobatan antipsikotik yang tidak boleh putus.

Psikoedukasi terhadap pasien :Memberikan pengetahuan dan penjelasan pada pasien bahwa apa yang dilakukannya (mengamuk, mencoba bunuh diri) tidak baik. Kalau mendengar bisikan tersebut menutup kedua telinga dan berzikir. Menjelaskan tentang pentingnya minum obat pada pasien. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.

IX. PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:-Support keluarga yang baik.-Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan-Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk-Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia-Faktor pencetus yang jelas-Diagnosa Skizoafektif prognosisnya lebih baik bila dibandingkan dengan skizofrenia.

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:-Tidak ada faktor pencetus-Onset muda

Follow up 11 mei 2015

Subjektif :Pasien tampak tenang, pasien mengaku kadang-kadang masih mendengarkan bisikan kata-kata yang tidak jelas. Bisikan untuk bunuh diri tidak pernah ada lagi. Pasien tidak pernah melihat lagi bayangan hitam. Pasien tidak mengalami kesulitan tidur malam hari lagi. Pasien mengaku masih sering mersakan sedih karena tidak pernah dijenguk oleh orang tuanya. Terkadang menangis sendiri karena mengingat orang tua. Pasien merasa malas beraktifitas dan lebih suka melamun memikirkan nasib.

Objektif : Penampilan : rapi dan sesuai umur dan jenis kelamin Sikap : kooperatif Bahasa : spontan dan lambat Perilaku : hipoaktif Afek : terbatas Mood : hipotimik Proses fikir : koheren Isi pikir : waham (-) Persepsi : halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (-) Tilikan : T4 RTA : terganggu Oerientasi : baik Memori : baik Judgment : baik Kesadaran : jernih

Follow up 13 mei 2015Subjektif :Pasien dalam kedaan tenang. Pasien mengaku tidak mendengar lagi bisikan kata-kata yang tidak jelas sejak 2 hari ini. Melihat bayangan hitam juga tidak dilihat lagi. Pasien masih merasa malas beraktifitas dan suka melamun. Pasien masih merasakan sedih mengingat kedua orang tuanya. Malam hari pasien tidur nyenyak.

Objektif : Penampilan : rapi dan sesuai umur dan jenis kelamin Sikap : kooperatif Bahasa : spontan dan lambat Perilaku : hipoaktif Afek : terbatas Mood : hipotimik Proses fikir : koheren Isi pikir : waham (-) Persepsi : halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (-) Tilikan : T4 RTA : norma social : baikuji daya nilai : baikpenilaian realita :baik Orientasi : Orang :baikWaktu :baikTanggal :baik Memori : baik Judgment : baik Kesadaran : jernih

1

12