Status Pasien Jiwa

5/8/2018 Status Pasien Jiwa - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-jiwa 1/17

STATUS PSIKIATRIKUS

Kelompok 1

Reni Effendi 04108705094

Julianda Eprianti 04108705058

Nuraini binti Mohamed Sahid 04108705102

Ajeng Intan Estrie Amanda 04

Yusardi

Pembimbing:

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT JIWA ERNALDI BAHAR

PALEMBANG

2011



Status Pasien Jiwa

Nama : Hartati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 31 tahun

Status Perkawinan : bercerai

Agama : islam

Tingkat pendidikan : SMA

Tempat Lahir : Jambi

Warga Negara : Indonesia

Suku bangsa : Jambi

Pekerjaan : Tidak bekerja

Dikirim oleh : ibu kandung

Status Internus

Sensorium : CM terganggu

Nadi : 90x/menit

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Suhu : afebris

Pernapasan : 20x/menit



Pemeriksaan Laboratorium yang Diperlukan

Darah Rutin

Hb : 15,8 gr%

Leukosit : 12900/mm3

Diff count : 0/1/1/28/20/0

Eritrosit : 4,9 juta/ mm3

Urine Rutin : (-)

Tinja Rutin : (-)

Status Psikiatrikus

Alloanamnesis

Diperoleh dari : Sukaisih

Umur : 56 tahun

Alamat dan Nomor Telepon : Ds Thehok Jambi Selatan

Hubungan dengan pasien : ibu kandung

Sebab Utama : Pasien mengamuk 1 hari SMRS

Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 1 hari SMRS pasien mengamuk, merusak kunci pintu dan membuang barang-barang dan tidak

mau minum obat.

± sejak 2 bulan lalu, os mulai sering mengamuk, merusak barang-barang, gelisah dan mengoceh-

ngoceh. Os mengaku mendengar suara-suara, os takut melihat barang-barang yang berwarna



hitam dan membuang semua barang yang berwarna hitam. Os selalu merasa curiga terhadap

orang-orang di sekitarnya, os menganggap orang lain ingin mencelakai dia.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Os mulai sakit seperti ini sejak tahun 2006

- Sering keluar masuk RSJ

- Terakhir dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, dinyatakan sembuh dan terus minum obat

- Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Sakit yang sama di keluarga (-)

Riwayat Perkawinan:

Pasien punya 1 orang anak umur 6 tahun, anak tsb tidak tinggal bersama os melainkan

tinggal dengan suaminya yang sudah bercerai

Riwayat hidup premorbid:

Bayi : Lahir spontan normal di bidan

Anak : Banyak teman, mudah bergaul dan riang

Remaja: Banyak teman dan mudah bergaul

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

Selamat pagi, gimana

kabarnya?

Pagi, baik dong

Namanya siapa? Tati

Umurnya berapa? 23 tahun

Kenapa dibawa kesini? Ibu nak narik otak aku, bodohaku bisa (sambil menutupi

kepalanya dengan tangan)Sudahlah bu pergilah, jahat

galo kamu tuh samo aku.

Pacar aku nih juga dokter.Eh bapak punya tahi lalat di

dagu tuh dak bagus

Thought withdrawal

Waham paranoid



Kenapa? Judes kato wong, jahat itu tuh,

disilet bae pak, suntik kebal bae lah.

Aku nih anak bidadari dari

kahyangan

Bizzare delusion

Kahyangan dimana? Kahyangan setan Bizzare delusionBisa lihat bidadari? Bisa, akulah bidadarinya.

Cantik aku, dulu pacar aku 15

ikok, ado yang dokter ada

yang DPR

Bizzare delusion

Erotomania

Pernah dengar bisikan-

bisikan?

Sudahlah pegilah kau, dak

usah tanyo-tanyo.Agek aku denger suaro-suaro

mati aku

Halusinasi auditori (+)

Pernah lihat bayangan dak? Pernah, ada liat jin, jin iprit,

jin yang paling jahat.

Sudahlah pergilah kamu tuh,kamu jahat sama aku.

Aku nih rajo, kamu tuh harus

nurut samo aku, turuti beh lahaku, nurut beh lah, memang

itu gaya aku.

Ibu nak jadi apo, jadi anjing

galak, gek aku sumpahi nian.

Kamu anggep aku gilo.

Adek aku raden.Aku jadi ayam

Halusinasi visual (+)

Waham paranoid

Waham kebesaran

Flight of ideas

Waham kebesaran

Inkoherensi, flight of ideas

Sekolahnya dulu cak mano? SD aku dulu pinter nian,tinggal kelas terus.

SMP lancer bae.

Pas SMA aku banyak musuh.Tumor otak.

Gunung kami jahat, muko-

muko jahat, nyerap otak orang.

Orang-orang tuh jahat galo ma

aku, curiga aku, kau jahat, dak usahlah ngomong lagi.

Aku ini Allah, nurut bae lah

samo aku, aku ini benar.(pasien bersemedi sambil

mengunakan jarinya seperti

gaya ajeb-ajeb)

Inkoherensi

Flight of ideas, Logorrhea

Waham paranoid, pola sentral

Unio mystica



Ngapain itu bu? Aku nih ngomong sama Allah

InnalaullahInnalaullah

Innalaullah

(pasien berhenti bersemedi)Pakai mata saya

Pakai mata sayaPakai mata saya

Pakai mata saya

Pakai mata saya

(sambil menunjuk matanyadan bergantian menatap setiap

orang di dekatnya)

Unio Mystica

Untuk apa Tati? Aku ini bisa melihat setan.

Kamu pengen lihat setannya

kan, nah itu dia setannya yang pake baju oranye.

(menunjuk salah satu petugas

RS yang berdiri di depan

pintu)Awas jangan dekat-dekat,

nanti diserapnya otak kamu.

Kau nih jahat ya sama

aku,suka ngurung aku

(memeloti petugas tsb)

Pergilah kau setanPergilah kau setan

Pergilah kau setanPergilah kau setan

(kemudian pasien duduk

bersila dengan menyatukankedua telapak tangan di dada

sambil memejamkan mata

seperti orang bersemedi)Amitabha

AmitabhaAmitabhaAmitabha

Amitabha

Amitabha

HomsuwastiastuHomsuwastiastu

Homsuwastiastu

Ilusi (+)

Waham kebesaran



Homsuwastiastu

HomsuwastiastuInnalaullah

Innalaullah

Innalaullah

InnalaullahInnalaullah

Innalaullah

(datang seorang petugaswanita yang menyuruhnya

mandi)

Tati, sana mandilah

Enggak mau ah, nanti susuaku kelihatan, pepek aku juga,

kan malu.

Koprolalia (+)

Sudahlah tati mandilah dulu Enggak mau

(pasien dipaksa masuk kekamar mandi dengan dibantu

oleh 4 orang laki-laki)

Sudahlah pergilah galo, jahatgalo kamu tuh samo aku

(berteriak dan meronta-ronta)

KEADAAN UMUM

Kesadaran / Sensorium : Kompos Mentis terganggu

Perhatian : Adekuat

Sikap : Agresif

Inisiatif : Tidak ada

Tingkah Laku Motorik : Hiperaktif

Karangan / Tulisan / Gambaran (bila ada lampirkan): (-)

Ekspresi Fasial : Curiga, Marah

Verbalisasi : Jelas Cara Bicara: Lancar

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Tidak ada, jabat tangan

-Kontak Mata : Ada



-Kontak Verbal : Ada

KESADARAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood) : Labil

2. Hidup Emosi

Stabilitas : Labil Dalam-dangkal : Dalam

Pengendalian : Tidak terkendali Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : Menyempit

Einfuhlung : Tidak bisa dirabarasakan Arus Emosi : Cepat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Paramnesia

Daya Konsentrasi : Kurang

Orientasi : Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Baik

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement : Terganggu

Discriminative Insight : terganggu, Tingkat I

Dugaan taraf intelegensi : (-)

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : tidak

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : Ada

Halusinasi : Ada, halusinasi auditorik

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Cepat



Mutu proses berpikir : Kurang

Arus pikiran

Flight of ideas : Ada Inkoherensi : Ada

Sirkumstansial: tidak Tangensial : tidak

Terhalang : tidak Terhambat : tidak

Perseverasi : tidak Verbigerasi : tidak

Lain-lain : -

Isi pikiran

Pola Sentral : (-) Rasa permusuhan / dendam : Ada

Waham : Ada, Tought of withdrawal

Fobia : tidak Hipokondria : (-)

Konfabulasi : tidak Banyak sedikit isi pikiran : Banyak

Perasaan inferior : tidak Perasaan berdosa/ salah : (-)

Kecurigaan (belum taraf waham) :

Lain-lain :

Pemilikan Pikiran

Obsesi : tidak ada

Alienasi : tidak ada

Bentuk Pikiran

Autistic/ dereistik : Dereistik Simbolik : (-)

Paralogik : (-) Simetrik : (-)

Konkritisasi : (-) Lain-lain : (-)

Lain-lain :

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan



Abulia /Hipobulia : (-) Vagabondage : (-)

Stupor : (-) Pyromania : (-)

Raptus/ Impulsivitas : (-) Mannerisme : (-)

Kegaduhan Umum : Ada Autisme : (-)

Deviasi Seksual : - Logore : Ada

Ekopraksi : - Mutisme : -

Ekolalia : - Lain-lain : posturing katatonik

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) : tidak ada

8. Reality Testing Ability : Terganggu

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : (-)

2. Evaluasi sosial (oleh Pekerja Sosial ) tanggal: (-)

3. Evaluasi lain-lain tanggal : (-)

FOLLOW UP:

6/7/2011 Pasien masuk UGD jam 22.30 WIB

Dalam keadaan gelisah dan mudah marah, waham (+)

Injeksi : Iodomer 1 amp

Diazepam 1 amp

7/7/2011 Pagi jam 7.30 WIB Injeksi Iodpmer + Diazepam, Obat-obat (-)

Pasien masih suka mengoceh dan teriak-teriak

Curiga

Tidak kooperatif

Waham (+)



8/7/2011 Pagi jam 08.00 WIB

Injeksi Iodomer + Diazepam

Obat oral mau

Makan minum mau

Mandi masih dipaksa, tidak kooperatif

Teriak-teriak dan gelisah

9/7/2011 Gelisah dan mengamuk, os difiksasi

Injeksi Govotil + Diazepam jam 08.00 WIB

10/7/2011 Masih gelisah dan banyak bicara

Injeksi Govotil + Diazepam 1:1 jam 12.00 WIB

Makan dan minum mau

Kebutuhan diri dibantu

11/7/2011 Jam 09.30 WIB

Injeksi Iodomer + Diazepam per 8 jam

Os masih gelisah dan labil

Makan dan minum mau

Kontak (+)

Kebutuhan diri dibantu

Fiksasi (+)

Obat-obat sudah diberi

12/7/2011 Os masih gelisah

Injeksi Iodomer + Diazepam jam 08.30 WIB

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Hartati / perempuan/31 tahun/bercerai/islam/SMA/Jambi

II. STATUS INTERNUS



Sensorium : CM terganggu

Nadi : 80 x/m

Tekanan darah: 130/90 mmHg

Suhu : 36,5o C

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab utama : Pasien mengamuk 1 hari SMRS

Keluhan utama : Os dikurung oleh keluarga

Riwayat perjalanan penyakit :

± 1 hari SMRS pasien mengamuk, merusak kunci pintu dan membuang barang-barang dan tidak

mau minum obat.

± sejak 2 bulan lalu, os mulai sering mengamuk, merusak barang-barang, gelisah dan mengoceh-

ngoceh. Os mengaku mendengar suara-suara, os takut melihat barang-barang yang berwarna

hitam dan membuang semua barang yang berwarna hitam. Os selalu merasa curiga terhadap

orang-orang di sekitarnya, os menganggap orang lain ingin mencelakai dia.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Os mulai sakit seperti ini sejak tahun 2006

- Sering keluar masuk RSJ

- Terakhir dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, dinyatakan sembuh dan terus minum obat

- Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat penyakit keluarga :



Sakit yang sama di keluarga (-)

Riwayat Perkawinan:

Pasien punya 1 orang anak umur 6 tahun, anak tsb tidak tinggal bersama os melainkan

tinggal dengan suaminya yang sudah bercerai

Keadaan umum

Keasadaran / sensorium : CM terganggu

Sikap : Agresif

Tingkah laku motorik : Hiperaktif

Ekspresi fasial : Curiga, marah

Keadaan khusus

Keadaan afektif : Labil

Hidup emosi

• Stabilitas : Labil

• Pengendalian : Tidak terkendali

• Einfuhlung : Tidak dapat dirabarasakan

• Arus emosi : Cepat

Keadaan fungsi intelektual

• Daya ingat : Paramnesia

• Daya konsentrasi : Kurang

• Discriminative judgement : terganggu

• Discriminative insight : Terganggu , derajat 1

Kelainan sensasi dan persepsi

• Halusinasi auditorik (+)



Keadaan proses berpikir

• Psikomotilitas : cepat

• Mutu proses berpikir : kurang

• Flight of ideas (+)

• Inkoherensi (+)

Isi pikiran

• Pola sentral (+)

• Rasa permusuhan/dendam (+)

• Waham (+) thought of withdrawal, waham presekutorik

• Banyak sedikit isi pikiran : Banyak

Bentuk pikiran : Dereistik

Keadaan dorongan instinctual dan perbuatan

• Kegaduhan umum (+)

• Logore (+)

RTA : Terganggu (pikiran, perasaan, perbuatan)

FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan PPDGJ III digunakan Diagnosis Multiaksial:

AKSIS I :

Pasien dalam keadaan sadar

Dari Autoanamnesis didapatkan gejala psikotik yang menetap lebih dari satu bulan yaitu:

1. Halusinasi akustik

2. Halusinasi visual



3. Waham curiga

4. Tought of withdrawal

5. Waham Kebesaran

Tidak ada riwayat trauma kepala, epilepsi, dan penggunaan obat-obat narkotik dan

psikotropika

Terdapat gangguan fungsi secara nyata pada pasien (gangguan mengurus diri, sosial, dan

pekerjaan)

Sehingga ditegakkan diagnosis F20.0 Schizophrenia Paranoid

AKSIS II :

Tidak dapat ditetapkan karena kekurangan data premorbid (dari Alloanamnesis)

AKSIS III :

Dari status internus dan neurologikus disimpulkan tidak ada (none)

AKSIS IV :

Dari autoanamnesis didapatkan adanya masalah keluarga (bercerai dengan suami, memiliki 1

orang anak usia 6 tahun yang tidak tinggal bersama os)

AKSIS V :

Dari Alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan:

- GAF scale = 20-11 (saat masuk RS)

Karena penderita mengamuk (bahaya mencederai orang lain) dan diabilitas mengurus

diri (tidak mau makan, mandi)

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL



Aksis I : F.20.0 skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF Scale score 20-11 Karena penderita mengamuk (bahaya

mencederai orang lain) dan diabilitas mengurus diri (tidak mau

makan, mandi)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Skizofrenia hebefrenik

skizoafektif

TERAPI

Oral

Haloperidol 5 mg 2x1

Carbamazepin 200 2x1

Diazepam 2x1

CPZ 100 3x1

Injeksi

Lodomer: diazepam = 1:1 per 6 jam



Dipenhidramin 2 ampul per 6 jam

PROGNOSIS

Dubia at malam

Status Pasien Jiwa

Documents

Transcript of Status Pasien Jiwa