STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa pribadi

Nama : Tn. Halawani

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status kawin : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : jl. Air jorman Dsn XI Asahan / jl. Patumbak

Suku : Mandailing

Anamnesa penyakit

Keluhan utama : Sesak nafas

Telaah : Os datang kerumah sakit haji medan dengan keluhan sesak nafas. Sesak

nafas dirasakan ± 3 hari ini. Sesak nafas pada saat beraktivitas dan sesak nafas

juga muncul pada saat os berbaring sehingga harus menggunakan 2-3 bantal saat

tidur. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Sesak nafas

tidak dipengaruhi cuaca debu. Mengi (-), Nyeri dada (+) sejak 7 hari ini , nyeri

dada dirasakan seperti di tusuk-tusuk di sebelah kiri dan menjalar ke bahu dan

tengkuk, Batuk dan Flu (-), Mual (+), Muntah (+) dengan frekuensi 3x setiap apa

yang dimakan sebanyak seperempat gelas aqua, Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada

kaki kanan dan kiri (+). Demam (-). Os juga mengeluhkan sering buang air kecil

setiap malam 6-7x /hari, BAB (+) biasa.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi ( + ) usia 70 tahun

DM ( + ) usia 54 tahun

GGK ( +)

Asma ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga : Orang tua Os (DM)

7 orang abang dan adik (DM)

Riwayat Penggunaan Obat : Glibenklamid

Riwayat merokok : sejak usia 20 tahun, 1 bungkus /hari

1 bulan yang lalu berhenti

Anamnese Umum

- Badan kurang enak : ya - Tidur : Terganggu

- Merasa capek/lemas : ya - Berat badan : Menurun

- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya

- Menggigil : tidak - Demam : tidak

- Nafsu makan : menurun - Pening : ya

Anamnesa organ

Cor

- Dyspnoe d’effort : ya - Cyanosis : tidak

- Dyspnoe d’repos : ya - angina pectoris : tidak

- Oedem : ya - palpitasi cordis : tidak

- Nycturia : ya - Asma cardial : tidak

Sirkulasi perifer

- Claudication intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak

- Sakit waktu istirahat : tidak - kebas – kebas : tidak

- Rasa mati ujung jari : tidak

Tractus respiratorius

- Batuk : tidak - Stridor : tidak

- Berdahak : tidak - Sesak nafas : ya

- Haemaptoe : tidak - pernafasan cuping hidung : tidak

- Sakit dada waktu bernafas : tidak - suara parau : tidak

Ginjal dan Saluran kencing

- Muka sembab : tidak - Sakit pinggang memancar ke : tidak

- Kolik : tidak - oliguria : tidak

- Miksi (freq, warna) : 6-7 x/hari, kuning - Anuria : tidak

- Polyuria : ya - Polakisuria : tidak

Endokrin Pankreas

- Polidipsi : ya - pruritus : tidak

- Polifagi : ya - pyorrhea : tidak

- Poliuri : ya

Keadaan sosial

- Pekerjaan : petani

- Hygiene : Baik

Anamnesa penyakit terdahulu :

Hipertensi ( + ) usia 70 tahun

DM ( + ) usia 54 tahun

GGK ( +)

Asma ( - )

Riwayat pemakaian obat :

Glibenklamid

Anamnesa makanan

- Nasi : freq 3x/hari - Sayur-sayuran : ya

- Ikan : ya - Daging : ya

Anamnesa family

- Penyakit-penyakit family : Diabetes mellitus

- Penyakit seperti orang sakit ( + )

- Anak-anak 10 orang, hidup 5 orang, mati 5 orang

Status Present :

Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium : Compos Mentis Anemia : ya TB : 165 cm

BB : 54 kg

RBW : BB

TB−100cm x

100%

=

54 kg165cm−100cm

x100 %

= 83,07 %

Kesan: underweight

Tekanan Darah : 160/90 mmhg Ikterus : tidak

Nadi : 78 x/i Sianosis : tidak

Pernafasan : 30x/i Dypsnoe : ya

Suhu : 36,8ºc Edema : ya

Eritema : tidak

Turgor : baik

Gerakan Aktif : ya

Sikap paksa tidur : ya, 2-3

bantal

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Muka

- sembab : tidak - parase : tidak

- Pucat : ya - Gangguan lokal :tidak

- kuning : tidak

b. Mata

- Stand mata : normal - Ikterus : tidak

- gerakan : normal - Anemia : ya

- Exoftalmus : tidak - reaksi pupil : isokor ka=ki

- ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak

2. Leher

Inspeksi :

- struma : (+) tidak membesar - torticolis : tidak

- Kelenjar bengkak : tidak - venektasi : tidak

- pulsasi vena : tidak

Palpasi :

- posisi trakea : medial -Tekanan vena jugularis : R+2cm H 2O

- Sakit/nyeri tekan : tidak - Kosta servikalis : tidak

Thorax depan

Inspeksi

- Bentuk : fusiformis - venektasi : tidak

- Simetris/asimetris : simetris - pembengkakan : tidak

- Bendungan vena : tidak - Pylsasi verbal : tidak

- Ketinggalan bernafas: tidak - Mammae : Normal ka=ki

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak - Iktus : Tidak teraba

- Fremitus suara : Normal ka=ki a. Lokalisasi :

- Fremissement : normal b. Kuat angkat :

c. Melebar :

d. Iktus Negatif :

Perkusi

- Suara perkusi paru : - Gerakan bebas : 2 cm

- Batas paru hati

a. Relatif : ICS V - Batas jantung

b. Absolut : ICS VI atas :ICR II Sinistra

kanan :Linea sternalis dekstra

kiri : 2 cm medial linea midclavicula

sinistra

Auskultasi

- Paru-paru

- suara pernafasan : vesikuler

- suara tambahan : ronki basah basal

a. ronchi basah : + gel.kecil

b. ronchi kering : - sonores/sibilantes

c. krepitasi : -

d. gesek pleura : -

-Cor

- heart rate : x/menit, reg, intensitas

- suara katup : M1 > M2 A2 > A1

P2 > P1 A2 > P2

Thorak belakang

Inspeksi

- bentuk : Fusiformis -Scapulae alta : tidak

- simetris/asimetris : simetris - Ketinggalan bernafas : tidak

- Benjolan – benjolan : tidak - venektasi : tidak

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak - penonjolan-penonjolan : tidak

- Fremitus suara : tidak

Perkusi

- Suara perkusi paru : sonor pada lapangan paru superior dan medial dan sonor melemah pada

lapangan paru inferior

- Batas bawah paru :

a. kanan : proc.spin.vert.tyh : ICS X

b. Kiri : proc.spin.vert.tyh : ICS XI

Auskultasi

- suara pernafasan : vesikuler kanan/kiri

- suara tambahan : Ronki basah basal

Extremitas

a. Atas :

Bengkak (-) (-)

Merah (-) (-)

b. Bawah

Bengkak (+) (+)

RESUME

Anamnese

- Keluhan utama : Dispnoe

- Telaah : Os datang kerumah sakit haji medan dengan keluhan dispnoe . Dispnoe

dirasakan ± 3 hari ini, pada saat beraktivitas dan pada saat os berbaring sehingga

harus menggunakan 2-3 bantal saat tidur. Di malam hari os sering terbangun tiba-

tiba karena sesak nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca debu. Nyeri dada

(+) sejak 7 hari ini , nyeri dada dirasakan seperti di tusuk-tusuk di sebelah kiri

dan menjalar ke bahu dan tengkuk. Nausa (+), Muntah (+) dengan frekuensi 3x

setiap apa yang dimakan sebanyak seperempat gelas aqua. Oedem pada kaki

kanan dan kiri (+). Os juga mengeluhkan sering buang air kecil setiap malam 6-

7x /hari, BAB (+) biasa.

Kepala : Muka : pucat , Mata : anemia

Leher : Peningkatan tekanan vena jugular R+2cm H 2O

Thorax : Auskultasi : Ronki basah basal

Abdomen : Dalam batas normal

Genitalia : Dalam batas normal

Extremitas : Oedem pada ekstremitas bawah

Differensial Diagnosa (Diagnosa Banding)

1. CHF et causa HHD + CKD Stage IV+ Anemia

2. CHF et causa PJK + Nepritis

3. CHF et causa PJA + GNC

Diagnosa Sementara :

CHF et causa HHD + CKD Stage IV + Anemia

Terapi :

1. Aktifitas : Bedrest

2. Diet : MII Diet ginjal

3. Medikamentosa :

- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

- Injct. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

- Injct. Furosemid 1 amp/12 jam

- Inject. Ranitidin 1 amp/12 jam

- Glucodex tab 1x1 tablet

-

Pemeriksaan Anjuran :

- Darah rutun

- Urin rutin

- RFT, LFT

- KGD puasa/ 2 jam PP

- EKG

- Elektrolit

Follow Up

27 Januari 2015

S Demam (+) Opistotonus (+), trismus (+) 3 cm, nyeri buang air kecil (+)

O Sens: CM. Temp: 37,8oC. TD : 120/70 mmhg, HR : 88x/I, RR : 28x/I

Anemis (-). Ikterik (-). Edema (-). Sianosis (-).

Kepala : Kaku kuduk (+), Mulut : trismus (+) 3 cm

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : Opistotonus (+), peristaltik usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Genitalia : Dalam Batas Normal

Extremitas : Luka pada kaki kiri yang terkena paku 7 hari yang lalu.

P Management

- Aktifitas : Bed rest

- IVFD RL 20 gtt

- Injeksi Diazepam dalam Nacl/RL 4 amp 15 gtt / 8 jam

- Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam

- Injeksi Ceftriaxon 1 amp / 12 jam

- Injeksi PP 1,5 juta unit / im / 8 jam

- ATS 20.000 unit

28 Januari 2015

S Demam (+), Gelisah (+), Mual (+), Muntah(+), Kejang (+) /15 menit, Opistotonus (+), trismus (+) 3 cm

O Sens: CM. Temp: 38,8oC. TD : 120/80 mmhg, HR : 90x/i, RR : 30x/i

Anemis (-). Ikterik (-). Edema (-). Sianosis (-).

Kepala : Kaku kuduk (+), Mulut : trismus (+) 3 cm

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : Opistotonus (+), peristaltik usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Genitalia : Dalam Batas Normal

Extremitas : Luka pada kaki kiri yang terkena paku 7 hari yang lalu.

P Management:

- Aktifitas : Bedrest

- IVFD Aminofluid 500 ml / 12 jam

- Injeksi Diazepam dalam Nacl/RL 4 amp 15 gtt / 8 jam

- Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam

- Injeksi Ceftriaxon 1 amp / 12 jam

- Injeksi PP 1,5 juta unit / im / 8 jam

- ATS 20.000 unit