STATUS ORANG SAKIT
Anamnesa pribadi
Nama : Tn. Halawani
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : jl. Air jorman Dsn XI Asahan / jl. Patumbak
Suku : Mandailing
Anamnesa penyakit
Keluhan utama : Sesak nafas
Telaah : Os datang kerumah sakit haji medan dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan ± 3 hari ini. Sesak nafas pada saat beraktivitas dan sesak nafas
juga muncul pada saat os berbaring sehingga harus menggunakan 2-3 bantal saat
tidur. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Sesak nafas
tidak dipengaruhi cuaca debu. Mengi (-), Nyeri dada (+) sejak 7 hari ini , nyeri
dada dirasakan seperti di tusuk-tusuk di sebelah kiri dan menjalar ke bahu dan
tengkuk, Batuk dan Flu (-), Mual (+), Muntah (+) dengan frekuensi 3x setiap apa
yang dimakan sebanyak seperempat gelas aqua, Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada
kaki kanan dan kiri (+). Demam (-). Os juga mengeluhkan sering buang air kecil
setiap malam 6-7x /hari, BAB (+) biasa.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi ( + ) usia 70 tahun
DM ( + ) usia 54 tahun
GGK ( +)
Asma ( - )
Riwayat Penyakit Keluarga : Orang tua Os (DM)
7 orang abang dan adik (DM)
Riwayat Penggunaan Obat : Glibenklamid
Riwayat merokok : sejak usia 20 tahun, 1 bungkus /hari
1 bulan yang lalu berhenti
Anamnese Umum
- Badan kurang enak : ya - Tidur : Terganggu
- Merasa capek/lemas : ya - Berat badan : Menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya
- Menggigil : tidak - Demam : tidak
- Nafsu makan : menurun - Pening : ya
Anamnesa organ
Cor
- Dyspnoe d’effort : ya - Cyanosis : tidak
- Dyspnoe d’repos : ya - angina pectoris : tidak
- Oedem : ya - palpitasi cordis : tidak
- Nycturia : ya - Asma cardial : tidak
Sirkulasi perifer
- Claudication intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - kebas – kebas : tidak
- Rasa mati ujung jari : tidak
Tractus respiratorius
- Batuk : tidak - Stridor : tidak
- Berdahak : tidak - Sesak nafas : ya
- Haemaptoe : tidak - pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : tidak - suara parau : tidak
Ginjal dan Saluran kencing
- Muka sembab : tidak - Sakit pinggang memancar ke : tidak
- Kolik : tidak - oliguria : tidak
- Miksi (freq, warna) : 6-7 x/hari, kuning - Anuria : tidak
- Polyuria : ya - Polakisuria : tidak
Endokrin Pankreas
- Polidipsi : ya - pruritus : tidak
- Polifagi : ya - pyorrhea : tidak
- Poliuri : ya
Keadaan sosial
- Pekerjaan : petani
- Hygiene : Baik
Anamnesa penyakit terdahulu :
Hipertensi ( + ) usia 70 tahun
DM ( + ) usia 54 tahun
GGK ( +)
Asma ( - )
Riwayat pemakaian obat :
Glibenklamid
Anamnesa makanan
- Nasi : freq 3x/hari - Sayur-sayuran : ya
- Ikan : ya - Daging : ya
Anamnesa family
- Penyakit-penyakit family : Diabetes mellitus
- Penyakit seperti orang sakit ( + )
- Anak-anak 10 orang, hidup 5 orang, mati 5 orang
Status Present :
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sensorium : Compos Mentis Anemia : ya TB : 165 cm
BB : 54 kg
RBW : BB
TB−100cm x
100%
=
54 kg165cm−100cm
x100 %
= 83,07 %
Kesan: underweight
Tekanan Darah : 160/90 mmhg Ikterus : tidak
Nadi : 78 x/i Sianosis : tidak
Pernafasan : 30x/i Dypsnoe : ya
Suhu : 36,8ºc Edema : ya
Eritema : tidak
Turgor : baik
Gerakan Aktif : ya
Sikap paksa tidur : ya, 2-3
bantal
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Muka
- sembab : tidak - parase : tidak
- Pucat : ya - Gangguan lokal :tidak
- kuning : tidak
b. Mata
- Stand mata : normal - Ikterus : tidak
- gerakan : normal - Anemia : ya
- Exoftalmus : tidak - reaksi pupil : isokor ka=ki
- ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak
2. Leher
Inspeksi :
- struma : (+) tidak membesar - torticolis : tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - venektasi : tidak
- pulsasi vena : tidak
Palpasi :
- posisi trakea : medial -Tekanan vena jugularis : R+2cm H 2O
- Sakit/nyeri tekan : tidak - Kosta servikalis : tidak
Thorax depan
Inspeksi
- Bentuk : fusiformis - venektasi : tidak
- Simetris/asimetris : simetris - pembengkakan : tidak
- Bendungan vena : tidak - Pylsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas: tidak - Mammae : Normal ka=ki
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : Tidak teraba
- Fremitus suara : Normal ka=ki a. Lokalisasi :
- Fremissement : normal b. Kuat angkat :
c. Melebar :
d. Iktus Negatif :
Perkusi
- Suara perkusi paru : - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas paru hati
a. Relatif : ICS V - Batas jantung
b. Absolut : ICS VI atas :ICR II Sinistra
kanan :Linea sternalis dekstra
kiri : 2 cm medial linea midclavicula
sinistra
Auskultasi
- Paru-paru
- suara pernafasan : vesikuler
- suara tambahan : ronki basah basal
a. ronchi basah : + gel.kecil
b. ronchi kering : - sonores/sibilantes
c. krepitasi : -
d. gesek pleura : -
-Cor
- heart rate : x/menit, reg, intensitas
- suara katup : M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
Thorak belakang
Inspeksi
- bentuk : Fusiformis -Scapulae alta : tidak
- simetris/asimetris : simetris - Ketinggalan bernafas : tidak
- Benjolan – benjolan : tidak - venektasi : tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - penonjolan-penonjolan : tidak
- Fremitus suara : tidak
Perkusi
- Suara perkusi paru : sonor pada lapangan paru superior dan medial dan sonor melemah pada
lapangan paru inferior
- Batas bawah paru :
a. kanan : proc.spin.vert.tyh : ICS X
b. Kiri : proc.spin.vert.tyh : ICS XI
Auskultasi
- suara pernafasan : vesikuler kanan/kiri
- suara tambahan : Ronki basah basal
Extremitas
a. Atas :
Bengkak (-) (-)
Merah (-) (-)
b. Bawah
Bengkak (+) (+)
RESUME
Anamnese
- Keluhan utama : Dispnoe
- Telaah : Os datang kerumah sakit haji medan dengan keluhan dispnoe . Dispnoe
dirasakan ± 3 hari ini, pada saat beraktivitas dan pada saat os berbaring sehingga
harus menggunakan 2-3 bantal saat tidur. Di malam hari os sering terbangun tiba-
tiba karena sesak nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca debu. Nyeri dada
(+) sejak 7 hari ini , nyeri dada dirasakan seperti di tusuk-tusuk di sebelah kiri
dan menjalar ke bahu dan tengkuk. Nausa (+), Muntah (+) dengan frekuensi 3x
setiap apa yang dimakan sebanyak seperempat gelas aqua. Oedem pada kaki
kanan dan kiri (+). Os juga mengeluhkan sering buang air kecil setiap malam 6-
7x /hari, BAB (+) biasa.
Kepala : Muka : pucat , Mata : anemia
Leher : Peningkatan tekanan vena jugular R+2cm H 2O
Thorax : Auskultasi : Ronki basah basal
Abdomen : Dalam batas normal
Genitalia : Dalam batas normal
Extremitas : Oedem pada ekstremitas bawah
Differensial Diagnosa (Diagnosa Banding)
1. CHF et causa HHD + CKD Stage IV+ Anemia
2. CHF et causa PJK + Nepritis
3. CHF et causa PJA + GNC
Diagnosa Sementara :
CHF et causa HHD + CKD Stage IV + Anemia
Terapi :
1. Aktifitas : Bedrest
2. Diet : MII Diet ginjal
3. Medikamentosa :
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Injct. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Injct. Furosemid 1 amp/12 jam
- Inject. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Glucodex tab 1x1 tablet
-
Pemeriksaan Anjuran :
- Darah rutun
- Urin rutin
- RFT, LFT
- KGD puasa/ 2 jam PP
- EKG
- Elektrolit
Follow Up
27 Januari 2015
S Demam (+) Opistotonus (+), trismus (+) 3 cm, nyeri buang air kecil (+)
O Sens: CM. Temp: 37,8oC. TD : 120/70 mmhg, HR : 88x/I, RR : 28x/I
Anemis (-). Ikterik (-). Edema (-). Sianosis (-).
Kepala : Kaku kuduk (+), Mulut : trismus (+) 3 cm
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Opistotonus (+), peristaltik usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Genitalia : Dalam Batas Normal
Extremitas : Luka pada kaki kiri yang terkena paku 7 hari yang lalu.
P Management
- Aktifitas : Bed rest
- IVFD RL 20 gtt
- Injeksi Diazepam dalam Nacl/RL 4 amp 15 gtt / 8 jam
- Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam
- Injeksi Ceftriaxon 1 amp / 12 jam
- Injeksi PP 1,5 juta unit / im / 8 jam
- ATS 20.000 unit
28 Januari 2015
S Demam (+), Gelisah (+), Mual (+), Muntah(+), Kejang (+) /15 menit, Opistotonus (+), trismus (+) 3 cm
O Sens: CM. Temp: 38,8oC. TD : 120/80 mmhg, HR : 90x/i, RR : 30x/i
Anemis (-). Ikterik (-). Edema (-). Sianosis (-).
Kepala : Kaku kuduk (+), Mulut : trismus (+) 3 cm
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Opistotonus (+), peristaltik usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Genitalia : Dalam Batas Normal
Extremitas : Luka pada kaki kiri yang terkena paku 7 hari yang lalu.
P Management:
- Aktifitas : Bedrest
- IVFD Aminofluid 500 ml / 12 jam
- Injeksi Diazepam dalam Nacl/RL 4 amp 15 gtt / 8 jam
- Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam
- Injeksi Ceftriaxon 1 amp / 12 jam
- Injeksi PP 1,5 juta unit / im / 8 jam
- ATS 20.000 unit
Top Related