SMF ILMU BEDAH FK UKI

UJIAN PENGENDALIAN MUTU PROFESI DOKTER FK UKI

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Hari / Tanggal: 15 April 2015

Rumah Sakit : RSUD Cibinong

Nama Mahasiswa:

Ramot Arif Banamtuan (1061050141)

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. Pujiati Ruangan: Bougenville Bawah

Umur: 46 tahun Tanggal Masuk : 14 April 2015

Jenis Kelamin: Wanita

Bangsa: Indonesia

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Rawadenok, Depok

ANAMNESA

Keluhan Utama : Benjolan pada leher depan

Keluhan Lain : -

Riwayat Penyakit: Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher bagian depan sebelah kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan tidak terasa sakit. Awalnya pasien baru menyadari ada benjolan saat bercermin. Dan sejak saat itu benjolan tersebut tidak bertambah besar ataupun mengecil. Pasien sudah pernah ke dokter 1 bulan SMRS, diberi obat namun benjolan tersebut tidak hilang. Setelah itu pasien di rujuk ke RSUD Cibinong. Pasien merasa ada yang mengganjal saat tidur. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal, riwayat sakit telinga disangkal, riwayat keringat pada malam hari disangkal, tangan sering berkeringat disangkal, riwayat jantung sering berdebar-debar disangkal, penurunan berat badan yang drastis selama muncul benjolan disangkal, suara serak disangkal, sulit menelan disangkal, sesak disangkal.

Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat kanker dalam keluarga disangkal.

Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit kanker sebelumnya disangkal2. Trauma terdahulu : Tahun 2011 pasien mengalami kecelakaan motor sehingga

jari tengah kaki kanan harus di amputasi di RSUP Fatmawati.3. Riwayat operasi : 2011 (amputasi jari tengah kaki kanan)4. Sistem

a) Neurologi : Tidak ada keluhanb) Kardiovaskular : Tidak ada keluhanc) Gastrointestinal : Tidak ada keluhand) Genital dan Urinari : Tidak ada keluhane) Catamenia : Tidak ada keluhan

5. Riwayat Gizi : -6. Riwayat Psikiatri : -

STATUS PASIEN

A. Status Umum Keadaan Gizi : -Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan Frekuensi Napas: 22x/menitKesadaran: Compos Mentis (E4M6V5) Nadi : 100x/menitSuhu: 36,8oC Kelainan Lymph: -Tekanan Darah: 110/70 mmHg Wajah: SimetrisKulit : warna sawo matang, sianosis -, Ikterik - Telinga: Dalam batas normalKepala: normocephali Mulut/Gigi: dalam batas normalMata: Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+

RCTL +/+, CA -/-, SI -/- Dada: pergerakan simetris kanan-kiri, vocal fremitus simetris kanan-kiri.

Hidung: tidak ada keluhan Paru: sonor kanan - kiri, BND: Vesikuler, wh -/- rh -/-

Leher: KGB tidak teraba membesar, terdapat benjolan sebesar ± 7 x 5 x 2 cmJantung: BJ 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -

Perut: tampak datar Hati: tidak teraba membesarLimpa: tidak teraba membesar Ginjal: ballotemen -/-Kandung Empedu: - Kandung kencing: - Kemaluan: - Punggung:- Ekstremitas: tidak ada jejas, akral hangat

CRT <2 detik Refleks: +/+Sensibilitas: +/+

STATUS LOKALIS

Regio colli anterior: - Inspeksi : Tampak benjolan di leher depan, letak di kanan, warna sesuai warna

kulit, benjolan terlihat bergerak saat pasien menelan.- Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran ± 7 x 5 x 2 cm, kenyal, mobile/dapat

digerakkan, tidak nyeri.

RESUMEPasien datang dengan keluhan benjolan di leher bagian depan sebelah kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan tidak terasa sakit, namun pasien mengeluh ada yang mengganjal saat pasien tidur. Sejak pasien sadar ada benjolan di leher nya, benjolan tersebut tidak bertambah besar atau mengecil.

Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan Frekuensi Napas: 22x/menitKesadaran: Compos Mentis (E4M6V5) Nadi : 100x/menitSuhu: 36,8oC Kelainan Lymph: -Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Leher: KGB tidak teraba membesar, terdapat benjolan sebesar ± 7 x 5 x 2 cm

STATUS LOKALIS

Regio colli anterior: - Inspeksi : Tampak benjolan di leher depan, letak di kanan, warna sesuai warna

kulit, benjolan terlihat bergerak saat pasien menelan.- Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran ± 7 x 5 x 2 cm, padat, mobile/dapat

digerakkan, tidak nyeri.

DIAGNOSA/DIAGNOSA KERJA: Struma Nodusa non Toksik

DIAGNOSA BANDING: - Limfoma Maligna- Karsinoma Nasofaring- Karsinoma Tyroid

PEMERIKSAAN ANJURAN :

- Setelah dilakukan thyroidectomy, kelenjar tiroid dikirim untuk diperiksa ke Patologi Anatomi

TERAPI: 1. Terapi konservatif : pemberian obat anti tiroid golongan thiouracil (PTU 100mg 3x/hari).

Bila menjadi euthiroid maintain dosis 5mg 2x/hari dilanjutkan untuk 12-18 bulan. Thiroxine 0,2 mg/hari.

2. Untuk struma non toksik : Iodium dan ekstrak tiroid 20-30 mg/dl3. Operasi

PROGNOSAAd vitam : dubia ad bonamAd fungsionum : dubia ad bonamAd sanationum : dubia ad bonam