5/14/2018 Status Obstetri Presentasi Bokong Dan PER - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-obstetri-presentasi-bokong-dan-per 1/6

 

BAB II

REKAM MEDIS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny Rina

Umur : 20 tahun

Alamat : Talang Bandung, OKU

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 23 Maret 2012, pukul 11.00WIB

ANAMNESIS

Anamnesis Umum (23 Maret 2012)

 Riwayat Obstetri : G1P0A0

No. Tempat

bersalin Tahun  kehamilan 

Jenis

Persalinan 

Keadaan Anak Lahir Nifas 

Lain-

lain Kelamin  Berat 

1.  Hamil ini 

 Riwayat Kehamilan Lalu

Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis (-)

perdarahan post partum (-)

Penyakit-penyakit lain (-)

operasi yang lalu (-)

 Riwayat kehamilan sekarang

Haid : teratur, siklus 28 hari

Lamanya : 5 hari

5/14/2018 Status Obstetri Presentasi Bokong Dan PER - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-obstetri-presentasi-bokong-dan-per 2/6

 

Banyaknya : biasa

HPHT : 20-05-2011

Taksiran persalinan : 27-02-2012

Nafsu makan : baik 

Miksi : normal

Defekasi : normal

Gerakan anak dirasakan : 4 bulan yang lalu

Periksa hamil : tidak pernah

 Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : Os datang sendiri

His mulai sejak tanggal : 23-02-2012 pukul 04.30 WIB

Darah lendir sejak tanggal : 23-02-2012 pukul 05.30 WIB

Ketuban belum : sudah pecah, pada tanggal 23-02-2012 pukul 09.00

 Riwayat Perkawinan : 1 x masih menikah selama 1 tahun

 Riwayat Sosial ekonomi : cukup

 Riwayat gizi : cukup

Anamnesis Khusus

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang

 Riwayat Perjalanan Penyakit: 

Lebih kurang 6 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar ke

pinggang, hilang timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+) 5

 jam yang lalu, riwayat keluar air-air (+) 2 jam yang lalu. Os meminta pertolongan dukun beranak 

dan diketahui anak sungsang sehingga diminta ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup bulan

dan gerakan anak masih banyak dirasakan.

 Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat darah tinggi pada saat sebelum hamil dan saat hamil, disangkal.

Riwayat tumor jalan lahir disangkal, riwayat operasi sebelumnya disangkal.

5/14/2018 Status Obstetri Presentasi Bokong Dan PER - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-obstetri-presentasi-bokong-dan-per 3/6

 

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present 

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/110 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 37,8 oC

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 153 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik : -/-

Gizi : sedang

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung : gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : suara nafas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien : sulit dinilai

Edema pretibia : (+/+)

Varises : (-/-)Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-).

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tanggal : 23-02-2012 pukul 11.00 WIB

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (30 cm), di daerah fundus teraba bagian

  janin bulat keras melenting, detak jantung janin 148 kali/menit teratur, letak janin memanjang,

punggung kanan, his tiga kali dalam 10 menit lamanya 35 detik, taksiran berat janin 2900 gr.

5/14/2018 Status Obstetri Presentasi Bokong Dan PER - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-obstetri-presentasi-bokong-dan-per 4/6

 

Pemeriksaan dalam vagina :

Tanggal : 23-02-2012 pukul 11.00 WIB

Portio konsistensi lunak, posisi medial, pendataran 90 %, pembukaan 8 cm, terbawah bokong,

penurunan di bawah spina ischiadika, penunjuk anus kanan depan.

Pemeriksaan panggul:

Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum

konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul

luas.

DIAGNOSA KERJA

G1P0A0 hamil aterm dengan suspek preeklampsia ringan, inpartu kala I fase aktif janin tunggal

hidup presentasi bokong.

PROGNOSIS

Ibu : dubia

Anak : dubia

PENATALAKSANAAN

  Zatuchni-Andros skor : paritas = 0, masa gestasi = 0, TBJ = 2, riwayat presbo = 0, station =

1, pembukaan = 2. Total = 5

  Rencana partus pervaginam

  Observasi his, DJJ dan tanda vital ibu

  Kosongkan kandung kemih

  Evaluasi dengan partograf WHO

  Pemeriksaan darah rutin dan protein urine

5/14/2018 Status Obstetri Presentasi Bokong Dan PER - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-obstetri-presentasi-bokong-dan-per 5/6

 

 

LAPORAN PERSALINAN

Masuk kamar bersalin, tanggal 23-02-2012 jam 11.00 WIB

Tanggal 23-02-2012 jam 12.00 WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan

dalam didapatkan :

-  portio tidak teraba

-  pembukaan lengkap (10 cm)

-  ketuban (-)

-  terbawah bokong

-  penurunan dibawah spina ischiadica

- 

penunjuk anus kanan depan

Diagnosis: G1P0A0 hamil aterm dengan suspek preeklampsia ringan, inpartu kala II janin

tunggal hidup presentasi bokong

Terapi: - pimpin persalinan kala II

-  episiotomi mediolateral

Pukul 12.05 WIB

Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan

3 kali, scapula tidak tampak dibawah simfisis diputuskan untuk melakukan ekstraksi partial

dengan cara lovset untuk melahirkan bahu, kepala dilahirkan secara mauriceau

Pukul 12.08 WIB

Lahir berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala. Lahir bayi laki-laki dengan BB 3100gram

dan PB 50 cm. Apgar Score 8/9.

Pukul 12.15 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 40 cm, diameter 17 x 19 cm. Setelah

diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka epsiotomi dijahit sebagaimana

mestinya.

5/14/2018 Status Obstetri Presentasi Bokong Dan PER - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/status-obstetri-presentasi-bokong-dan-per 6/6