PRESENTASI BOKONG

PRESENTASI BOKONG(Kehamilan Sungsang)AlfridaAbraham Ade Ramadhani S.SiregarLetak SungsangMerupakan keadaan dimana janin terletakmemanjang/ membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagianbawah kavum uteri.

Etiologi Prentasi BokongSudut Ibua. Keadaan rahimRahim arkuatusSeptum pada rahimUterus dupleksMioma bersama kehamilanb. Keadaan placentaPlasenta letak rendahPlasenta previac. Keadaan jalan lahirKesempitan panggulDeformitas tulang panggulTerdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran posisi kepala2. Sudut JaninTali pusat pendek atau lilitan tali pusatHidrocefalus dan anenafalusKehamilan kembarHidramnion / oligohidramnionPrematuritas

Diagnosis 1. Pemeriksaan abdomenPalpasiDengan perasat Leopold didapatkan: Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteriLeopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi.Leopold IV:AuskultasiDenyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.

Lanjutan...2. Pemeriksaan VaginaDapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya OS sakrum, tuber ischii dan anus kadang-kadang kaki (pada letak kaki).Lanjutan...3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan foto rontgen USGFoto Sinar -X : bayangan kepala di fundusMekanisme Persalinan SungsangTipe dari presentasi bokong: Presentasi bokong (frank breech)Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar.Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal.Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

Komplikasi 1.KomplikasiibuPerdarahanTrauma jalan lahirInfeksi2. KomplikasianakSufokasi / aspirasi Asfiksia Trauma intrakranialFraktura / dislokasiParalisa nervus brachialis

Prognosis 1. Bagi ibuKemungkinan robekan pada perineum lebih besar.2,4 Ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.2.Bagi anakAngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala.

Sebab sebab kematian anak pada letak sungsang:Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul . Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada anak.Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Teknik Pelahiran SungsangMetode Persalinan Per VaginaPelahiran bokong spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.Ekstraksi bokong parsial. Janin dilahirkan spontan hingga umbilikus, tetapi bagian tubuh selanjutnya diekstraksi atau dilahirkan dengan traksi operator dan di bantu oleh manuver manuver, dengan atau tanpa usaha ekspulsif dari ibu.Ekstraksi bokong total. Seluruh tubuh janin di ekstrasi oleh dokter.

Pelahiran Bokong Spontan Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Gambar 1 :Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 :Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Ekstraksi Bokong ParsialTahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:Klasik (Deventer)MuellerLovsetBickenbach.Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, caraMauriceau (Veit-Smellie)NajouksWigand Martin-WinckelParague terbalikCunam piper

Tahap pertama:Dilakukan persalinan bracht sampai pusar lahirTahap keduaKlasik Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksiMueller

Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

(Kiri)Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

(kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)

Melahirkan LENGAN MENUNJUK.(Nuchal Arm)

satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.

persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.

Lengan menunjuk ( nuchal arm)

Bila lengan yang menunjuk adalahlengan posterior :(dekat dengan sakrum)1.Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.2.Badan anak diputar 1800searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).3.Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Lengan kiri menunjuk kekanan

Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Menurunkan lengan anak

Bila lengan yang menunjuk adalahlengan anterior :(dekat dengan sinfisis) maka :Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.

Melahirkan LENGAN MENJUNGKITpada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.Penyulit persalinan spontan pervaginam.melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.

Melahirkan lengan menjungkit

Lovset Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.Dilakukan pemutaran 1800sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkanSambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Tubuh janin diputar kembali 1800kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan caraLovset:

Tehnik sederhana.Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

Bickenbachs Merupakan kombinasi antara cara mueller dengan cara klasik.Tahap ketigaMauriceau (Veit-Smellie)Prague terbalikCunam piper

Manuver Mauriceau (Veit-Smellie)a. Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.b. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak menunggang kuda.c. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.d. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.e. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

Tehnik Mouriceau

Prague terbalik

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.

Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.

Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

Dengan larynx sebagai hypomochlion, kepala anak dilahirkan.

Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

Cunam piperSeorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Teknik Cunam piper

Ekstraksi Bokong TotalTeknik ekstraksi kakiTeknik ekstraksi bokongTeknik Ekstraksi Kaki. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas(gambar 22)4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina(gambar 23)

Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

Teknik Ekstraksi BokongTindakan ini dikerjakan padaletak bokong murnidengan bokong yang sudah berada didasar panggul.Tehnik :1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah2. Bila dengan traksi tersebuttrochanter depansudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialisKaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan

Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

Persalinan Sungsang Perabdominal Sectio Caesar

Primigravida tuaNilai social janin tinggiRiwayat persalinan yang burukJanin besar, lebih dari 3,5 4 kgAdanya kesempitan panggulPrematuritas

Arti nilai: 3 : persalinan perabdominam4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 : dilahirkan pervaginam.

Versi Suatu prosedur mengubah presentasi janin dengan melakukan manipulasi fisik, baik mengubah salah satu kutub ke kutub yang lain pada presentasi memanjang ataupun mengubah letak oblik atau lintang menjadi presentasi memanjangVersi Sefalik EksternalIndikasi Kontra indikasiFaktor-faktor yang berkaitan dengan keberhasilan versiLetak lintangTeknik TokolisisAnalgesia konduksiMetode lainKomplikasi

Versi Podalik Internal

Indikasi Versi SefalikLetak lintang Letak sungsang

2. Versi PodalikLetak lintangPresentasi kepala dengan tali pusat terkemukaPersentasi kepala dengan tangan terkemukaPersentasi dahi

Kontra indikasiPerdarahan antepartumHipertensiCacat rahimKehamilan gandaPrimigravida tuaInsufisiensi plasentaExtended legs(relatif)Faktor-faktor yang berkaitan dengan keberhasilan versi

Letak lintang Letak lintang ialah suatu kehamilan dimana letak janin melintang terhadap rahim ibu, atau sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu. Teknik Tokolisis Analgesia konduksiMetode lainKomplikasi Solusio plasentaRuptur uterusPerdarahan fetomaternalIsoimunisasiPersalinan kurang bulanGangguan pada janinBahkan kematian

Versi Podalik Internal