Status Neurology
5
SMF ILMU NEUROLOGI FK UWK SURABAYA No register pasien : I. IDENTITAS PASIEN Poli Tgl/Jam : Rabu, 29 Juli 2015 Nama : Ny. Awaminah L/P Umur : 50 tahun Alamat : Gilianyar-Kamal Tempat lahir : Bangkalan Suku bangsa/ Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Suami/istri : - II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : wajah terasa nyeri sebelah dan terasa kaku sebelah kanan. 2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan wajah sebelah kanan terasa nyeri dan terasa kaku hanya wajah sebelah kanan. Rasa nyeri dan kaku terasa sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien sering merasakan pusing kepala sebelah kanan menjalar sampai ke leher, jika serangan pusing datang pasien bisa jatuh seketika, kemudian baru sebulan yang lalu pasien merasakan
description
HOW TO MAKE A NEUROLOGY STATUS
Transcript of Status Neurology
SMF ILMU NEUROLOGIFK UWK SURABAYA
No register pasien :
I. IDENTITAS PASIEN Poli Tgl/Jam : Rabu, 29 Juli 2015
Nama : Ny. Awaminah L/P
Umur : 50 tahun
Alamat : Gilianyar-Kamal
Tempat lahir : Bangkalan
Suku bangsa/ Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suami/istri : -
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : wajah terasa nyeri sebelah dan terasa kaku sebelah kanan.
2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan wajah sebelah kanan terasa nyeri dan terasa
kaku hanya wajah sebelah kanan. Rasa nyeri dan kaku terasa sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien sering merasakan pusing kepala sebelah kanan menjalar sampai ke leher, jika serangan pusing datang pasien bisa jatuh seketika, kemudian baru sebulan yang lalu pasien merasakan wajahnya nyeri bila di sentuh, terasa panas dan terasa kaku hingga susah di gerakkan. Nyeri pada wajah terasa paling nyeri bila wajah di sentuh. Nyeri di rasa seperti di tusuk tusuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hanya sebelah kanan, apabila serangan nyeri datang pasien dapat jatuh seketika, nyeri yang di rasakan menurut pasien seperti kepala di pukul. Pusing yang berputar di sangkal oleh pasien. Tidak ada mual dan muntah.
3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :
Hipertensi (-), Diabetes mellitus (+), kolesterol (+), asma (+), alergi obat (-)
III. STATUS INTERNA
Keadaan kesehatan umum :
Vital sign : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 24x/menit
Temperatur : 36 C
IV. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E 4 V 5 M 6
Meningeal sign : 1. Kaku Kuduk : (-)
2. Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Test provokasi : 3. Lasegue sign : (-)
4. Kernig sign : (-)
V. PEMERIKSAAN N.CRANIALIS
N. II (test penglihatan) :
O/D isokor, 3 mm, bulat, visus menurun (pandangan kabur), kelopak mata kanan tidak
menutup
O/S isokor, 3 mm, bulat
N. VII :
Sudut bibir kanan tidak dapat diangkat
N. XII :
Parase dextra
VI. PEMERIKSAAN MOTORIK
# 0 = Plegi / 1-4 = Parase / 5 = Normal/ Kesadaran menurun = Lateralisasi ka-ki
dex 5 5 sin
5 5
Keterangan : normal
VII. PEMERIKSAAN SENSORIK
Terasa dan dapat membedakan tajam dan tumpul, tetapi wajah kanan terasa nyeri
apabila diberi rangsangan.
VIII. REFLEKS FISIOLOGIS
# ↑ / ↓ / 0 (normal)
BPR ↓ ↓ KPR ↓ ↓
TPR ↓ ↓ APR ↓ ↓
Keterangan :
IX. REFLEKS PATOLOGIS
# = / -
Tromner : (-) / (-)
Hoffman : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
o ANS : Inkontinensia urine (ngompol) : (-)
Inkontinensia alvi (berak) : (-)
Retensio urine : (-)
Retensio alvi : (-)
Terpasang kateter : (-)
o Coromna Vertebralis (CV) : Skoliosis : (-)
Lordosis : (-)
Kifosis : (-)
X. DIAGNOSA
Klinis : parese nervus VII dextra, diabetes , asma ,
Etiologis : parese nervus VII
Topis :
XI. PLANING
Pemeriksaan Penunjang : lab dl, ekg, foto thorax,
Terapi : kortikosteroid, fisioterapi
