Status Mini Cek (Rio Mandala Putra - 1102009250)
-
Upload
rio-mandala -
Category
Documents
-
view
12 -
download
1
description
Transcript of Status Mini Cek (Rio Mandala Putra - 1102009250)
STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT
Nama : Tn Ujang No. CM : 766218Umur : 58 tahun Tanggal : 30 Juni 2015Pekerjaan : Buruh Kasus :Suku Bangsa : Sunda Pemeriksa : Rio Mandala Putra
ANAMNESA : Autoanamnesa Penderita sendiri tanggal :
Orang lain (…………………..….)
KELUHAN UTAMA : Suara Parau
ANAMNESA KHUSUS :
Pasien datang ke poliklinik THT RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan suara serak
sejak ± 1,5 bulan SMRS. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak ± 2 bulan SMRS. Suara
serak dirasakan semakin lama semakin mengganggu, suara menjadi kasar dan perlahan
volume suara pasien mengecil.
Keluhan juga disertai dengan rasa mengganjal pada leher namun tidak nyeri dan tidak
sakit saat menelan makanan ataupun minuman, hanya sedikit nyeri pada tenggorokan pada
saat berbicara.
Keluhan sesak nafas, batuk dan mengorok saat tidur diakui pasien, namun terasa ada
dahak mengganjal ditenggorokan. Keluhan pilek, demam, nyeri kepala, nyeri pada telinga,
nyeri dada, nyeri perut dan penurunan berat badan disangkal pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal
STATUS GENERALIS
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Tensi : 160/100 mmHg Berat Badan : 60 Kg
Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,7 o C
Pernafasan : 22 x/menit Gizi : Baik
Kepala :
Mata : Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
papil (+/+), eksoftalmus (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-), krepitasi (-),
Epistaksis (-/-), Bekuan darah (-/-),
Mulut : Sianosis peroral (-), Mukosa tenang
Leher : Trakea tidak deviasi, pembesaran KGB/massa (-)
Thorax :
Cor : BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki(-/-)
Abdomen :
Hati : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran lien
Ekstremitas :
Akral hangat, tidak ada edema, sianosis (-)
STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Daun Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan (-) Bentuk normal, nyeri tekan (-)
Liang Telinga : Sekret (-), serumen (-), Sekret (-), Serumen (-)
Gendang Telinga : Intak, Reflek Cahaya (+/+) Intak, Reflek Cahaya (+/+)
Daerah Retro Aurikuler : Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
TEST PENALA :
RINNE : Positive Positive
WEBER : Tidak ada Lateralisasi Tidak ada Lateralisasi
SCWABAH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
TEST BERBISIK : Tidak dilakukan
AUDIOGRAM : Tidak dilakukan
2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan
-/-, krepitasi -/-
Vestibuler : Tenang / tenang
Lubang hidung : Tenang / tenang
Rongga hidung : Tenang / tenang
Septum : Tidak deviasi
Konka inferior : Eutrofi / Eutrofi
Meatus inferior : Tenang / tenang
Pasase udara : + / + Normal
2.2 Rhinoskopi Posterior
Koana : Sdn
Septum bagian belakang : Sdn
Sekret : Sdn
Konka : Sdn
Muara tuba eustachius : Sdn
Torus tubarius : Sdn
Fossa rosenmuller : Sdn
Adenoid : Sdn
2.3 Transiluminasi :
Tidak dilakukan
3. FARING
Arkus faring : Sdn
Uvula : Sdn
Dinding faring : Sdn
Tonsil : Sdn
Palatum : Sdn
Post nasal drip : Sdn
Reflek muntah : Sdn
4. LARING
Epiglotis : Terdapat granula
Plika Ariepiglotika : Tampak massa kiri
dan kanan
Pita Suara Asli : Tidak ada kelainan
Pita Suara Palsu : Tidak ada kelainan
Aritenoid : Tidak ada kelainan
Rima Glotika : Sempit/tertutup
sebagian oleh massa
Fossa Piriformis : Tidak ada kelainan
Trakhea : Sulit diperkirakan
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Paranase NVII sinistra (-)
Nyeri tekan sinus (-)
Edema (-)
6. LEHER DAN KEPALA
Massa (-)
Pembesaran K6B (-)
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit) Biopsi CT scan laring
8. DIAGNOSA KERJA : Susp Tumor Laring Glotis
9. DIAGNOSA BANDING : Laringitis ec Glotis
Papiloma laring ec Glotis
Adenoma ec Glotis
10. PENGOBATAN
Medikamentosa : Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
Non Medikamentosa : Edukasi pasien mengenai penyakit dan
penanganannya
Edukasi pasien untuk mengubah cara memasak
dan mengkonsumsi makanan yang sehat
Edukasi pasien untuk menciptakan lingkungan
hidup sehat
Edukasi pasien untuk kontrol rutin ke poli THT
Rencana Operasi : Laringektomi
11. PROGNOSA
Quo ad vitam : Ad Bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E