Status Kedokteran keluarga

Status Kedokteran keluarga

Dwi Andriyani Niman(07- 034)

Status Pasien

DATA ADMINISTRASINamaNy. wiliantiUmur/Tanggal Lahir41 tahunAlamatJl. Kapur II rt 08/05 no.30Jenis KelaminPerempuan AgamaIslam

Pendidikan:SMK tidak tamatKedatangan yang ke:1Pasien datang sendiri

Alergi obat:TidakSitem PembayaranUmumBayar sendiri

Data Pelayanan

ANAMNESISAlasan Kedatangan/Keluhan Utama:Sakit kepala Keluhan Lain /Keluhan Tambahan :Leher pegal pegal dan sulit tidurRiwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu,sakit kepala yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat sehingga menjalar ke leher. Keluhan ini sudah pasien rasakan sejak 4 tahun terakhir dan sifatnya hilang timbul. Nyeri kepala sering dirasakan lebih berat jika pasien capek atau stress. Nyeri kepala akan berkurang jika pasien beristirahat atau tidur. Jika nyeri kepala dirasa memberat pasien mengurangi rasa nyeri dengan minum obat herbal. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan lehernya tegang dan pegal serta sulit tidur. Pasien mengaku bahwa keluhan ini sudah berlangsung lama, setelah berobat ke puskesmas, pasien didiagnosa hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga:Dikeluarga pasien ada yang memiliki gejala yang sama yaitu ibu dan bapak kandung pasien, dan memiliki riwayat hipertensi.Riwayat Penyakit Dahulu:Paien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang menyebabkan dirawat di rumah sakit.

Riwayat kebiasaan dan kehidupan sosialPasien jarang berolahraga ,bahkan hampir tidak pernah. Pasien suka memakan makanan bersantan, pasien juga sering makan buah durian, tidak dapat menahan diri bila ada buah durian.

Riwayat Sosial dan Ekonomi:Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan ketiga anaknya.Luas rumah pasien 5 x 13 m, lantai dari keramik dan berdinding tembok, pasien dan keluarganya bertempat tinggal dilingkungan perumahan yang bersih, pencahayaan matahari cukup, ventilasi dirumah tersebut baik dan tidak lembab. Rumah pasien memiliki dua kamar tidur dan satu kamar mandi, pasien tidur dengan seorang putrinya, terdapat dua jendela, pencahayaan cukup dan menggunkan satu bohlam, kamar mandi berukuran 1,5 x 1,5 m dengan wc jongkok dan bak untuk menampung air. Sumber air dari tanah, baik untuk masak, minum juga untuk mandi, kondisi rumah bersih .

Dikeluarga pasien yang menjadi tulang punggung adalah suami pasien dan bekerja sebagai supir taksi dan ketiga anaknya masih sekolah. Suami pasien satu-satunya tulang punggung keluarga, penghasilan suami pasien dalam sebulan sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tiga bulan terakhir ini pasien merasakan bahwa anaknya yang sulung malas belajar dan tidak pernah mau masuk sekolah. Suami pasien selalu mengeluh untuk berhenti bekerja dan suami pasien ingin buka usaha warung dirumah. Suami pasien dan pasien sedang mencari pinjaman uang untuk membuka usaha di rumah.KELUARGANONAMAUMUR(tahun)STATUS DALAM KELUARGAJENIS KELAMINPEKERJAAN1Bambang43Kepala Rumah TanggaLaki-lakisupir taksi2Wilianti41Istri PerempuanIbu Rumah Tangga3Seno 11Anak Laki-lakiPelajar4Bayu 9AnakLaki-lakiPelajar5Arini 6AnakPerempuanPelajarPEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

Kesadaran: Compos mentisKeadaan umum: BaikTinggi badan: 153 cmBerat badan: 43 kgStatus gizi: BaikIMT:18,36 Tanda Vital Tekanan darah: 150/90 mmHgFrekuensi nadi: 80x/menitFrekuensi nafas: 20x/menitSuhu: 36,6C

STATUS GENERALIS Kepala: Tidak ada deformitasMata: Konjungtiva anemis(-/-) , sklera ikterik (-/-)Telinga: Liang telinga lapang, tidak ada serumenHidung: Tidak ada deformitas Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1- T1Gigi dan mulut: Oral higienis kurangLeher: KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

ParuInspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiriPalpasi: Vokal fremitus simetris kanan dan kiriPerkusi: Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi: Vesikuler kanan dan kiriJantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba, nyeri tekan (-)Perkusi: Tidak ada pembesaran jantungBatas jantung kanan IC 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri IC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung IC 3 parasternalis dextraAuskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi: Inspeksi rataAuskultasi: Bising usus (+), normal 4x/menitPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba nyeri tekan (-), defence Muscular (-)Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIKASPEK PERSONALKeluhan utama : sakit kepalaHarapan : Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuhKekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya belum sembuh juga.ASPEK KLINISDiagnosa kerja : cephalgia + hipertensiDiagnosa banding :

ASPEK RESIKO INTERNALPasien sudah memiliki riwayat hipertensi dari keluarga nya.Pasien senang mengkomsumsi makanan bersantan dan senang mengkomsumsi buah durian matang.ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGANPasien memiliki stresor pikiran yaitu masalah tentang kehidupan keluarganyaDERAJAT FUNGSIONALDerajat satu : pasien masih biasa beraktifitas seperti biasa

Rencana PenatalaksanaanNoKegiatanRencana intervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan1Aspek PersonalEvaluasi :-Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien.Edukasi :-Memberikan edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, prognosis.PasienDan keluarga pasien1 hariKeluhan dan kekhawatiran keluarga pasien dapat berkurang.Keluarga pasien dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.2Aspek KlinisEvaluasi : -pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.-pemeriksaan fisik (status lokalis)Edukasi :-menghimbau kepada pasien untuk rajin minum obat.-menghimbau kepada pasien untuk mengurangi makan makanan yang bersantan dan asinTerapi :Medikamentosa :Captopril 1,25mg 2 x 1As . Mef 500mg 1x 1Diazepam 2mg 1x 1 sebelum tidur

PasienDan keluarga pasien1 hariMendapatkan diagnosis yang tepat.Pasien bisa teratur minum obat.3Aspek Resiko InternalEdukasi :-menghimbau agar pasien dan keluarga pasien agar lebih memperhatikan makanan yang dikonsumsi.- menghimbau pasien agar tetap mengkontrol TD darah dengan meminum obat teratur, dan pemeriksaan TD teratur.PasienDan keluarga pasien1 hariPasien dan keluarga pasien semakin mengerti tentang makanan yang sehat utuk kondisi pasien.4Aspek psikososial, Keluarga dan LingkunganEdukasi:-Menghimbau pasien untuk menyelesaikan masalah dalam rumah tangganya terutama anaknya untuk konsultasi ke walikelas sekolah tentang kenakalan anaknya- Mengedukasi pasien untuk melakukan pemeriksaan kolesterolPasienDan keluarga pasien1 hariAgar stresor yang dihadapi pasien berkurang, pasien lebih fokus pada pengobatanTINDAK LANJUT & HASIL HASIL INTERVENSIIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnyaKedatangan pertama5 Agustus 2011Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu :Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasienMelakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap.Membuat diagnostik holistik pada pasien.Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga.Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis.

Intervensi yang diberikan :Edukasi mengenai hipertensi (etiologi, faktor resiko, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, prognosis, serta pencegahan) dan hubungannya dengan penyakit yang sekarang diderita pasien. Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga dan lingkungan (secara holistik).Edukasi agar pasien rajin minum obat.Edukasi agar pasien menjaga kesehatan tubuh.

Tindakan lanjut II8 Agustus 2011Lanjutan terapi yang sudah diberikan serta mengevaluasi hasil dari terapi sebelumnya.Menghimbau kepada keluarga untuk mengingatkan pasien agar menghindari makanan yang tidak dianjurkan.Menganjurkan kepada pasien agar kontrol tiap bulan untuk pemeriksaan tekanan darah

ResumeKeluhan utama: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu,sakit kepala yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat sehingga menjalar ke leher. Keluhan ini sudah pasien rasakan sejak 4 tahun terakhir dan sifatnya hilang timbul. Nyeri kepala sering dirasakan lebih berat jika pasien capek atau stress. Nyeri kepala akan berkurang jika pasien beristirahat atau tidur. Jika nyeri kepala dirasa memberat pasien mengurangi rasa nyeri dengan minum obat herbal. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan lehernya tegang dan pegal serta sulit tidur. Pasien mengaku bahwa keluhan ini sudah berlangsung lama, setelah berobat ke puskesmas, pasien didiagnosa hipertensi.

Dikeluarga pasien ada yang memiliki riwayat hipertensi. Pasien jarang berolahraga dan Pasien suka memakan makanan bersantan, pasien juga sering makan buah durianpasien merasakan bahwa anaknya yang sulung malas belajar dan tidak pernah mau masuk sekolah. Suami pasien selalu mengeluh untuk berhenti bekerja dan suami pasien ingin buka usaha warung dirumah. Suami pasien dan pasien sedang mencari pinjaman uang untuk membuka usaha di rumahPada pemeriksaan fisik ditemukanKesadaran: Compos mentisKeadaan umum: BaikTinggi badan: 153 cmBerat badan: 43 kgStatus gizi: BaikIMT:18,36 Tanda Vital Tekanan darah: 150/90 mmHgFrekuensi nadi: 80x/menitFrekuensi nafas: 20x/menitSuhu: 36,6C

ParuInspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiriPalpasi: Vokal fremitus simetris kanan dan kiriPerkusi: Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi: Vesikuler kanan dan kiriJantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba, nyeri tekan (-)Perkusi: Tidak ada pembesaran jantungBatas jantung kanan IC 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri IC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung IC 3 parasternalis dextraAuskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi: Inspeksi rataAuskultasi: Bising usus (+), normal 4x/menitPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba nyeri tekan (-), defence Muscular (-)Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Kesimpulan penatalaksanaan pasien binaan pertamaDiagnosa holistik saat berakhirnya pembinaan pertamaAspek personalPasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu disertai pegal pada leher, pasien berharap agar sakit yang dideritanya segera sembuh.Aspek Kliniscephalgia + hipertensiDD: hipertensiAspek Resiko internalPasien sudah memiliki riwayat hipertensi dari keluarga nya.Pasien senang mengkomsumsi makanan bersantan dan senang mengkomsumsi buah durian.

Aspek Psikososial, Keluarga, dan LingkunganPasien memiliki stresor pikiran yaitu masalah tentang kehidupan keluarganyaDerajat FungsionalDerajat satu : pasien masih biasa beraktifitas seperti biasa

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasienPasien memiliki kesadaran untuk memeriksakan dirinyaPasien mau menjalankan terapi secara teraturPasien bersikap terbuka dan mau menerima masukan dari pemeriksa

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasienPasien memiliki stresor pada kehidupan keluarganyaPasien masih sering mengkomsumsi makanan bersantan

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnyaTetap mengedukasi pasien dan keluarganya untuk tetap menjaga pola hidup dan mengurangi stress , serta mengkontrol asupan makananMelihat perkembangan pasien (TD) selama menjalani terapiMengedukasi pasien dalam melakukan terapi hipertensiMenganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan kolesterol

Lampiran

Terimakasih