Status Kedokteran Keluarga Bill

8/18/2019 Status Kedokteran Keluarga Bill

1/15

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari

Nomor Rekam Medis :

Kedatangan Ke : 1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 27 November 21! "iisi oleh : Ramot #ri$ %anamtuan N&M: 1'1!1(1

Pasien Keterangan

Nama Noor #mria

)mur ' tahun

#lamat

*enis Kelamin Perem+uan#gama &slam

Pendidikan Sekolah Menengah Farmasi

Status Perka,inan Sudah menikah

Peker-aan &bu Rumah Tangga

#lergi obat "isangkal

Sistem +embayaran %P*S

Data pelayanan

#namnesis . dilakukan se/ara auto anamnesis 0

# Keluhan )tama

%atuk lama

1


2/15

% Keluhan Tambahan

%erat badan menurun drastis na$su makan menurun keringat malam

3 Ri,ayat Per-alanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk se-ak 4 bulan yang lalu %atuk yang

dirasakan terus menerus semakin lama semakin terasa berat batuk berdahak dengan

dahak ber,arna bening tan+a disertai adanya darah dan tidak sam+ai sesak Menurut

+asien keluhan ini mun/ul se/ara tiba5tiba namun +asien mengaku keluhan batuk5

batuk ini mun/ul semen-ak +asien +ulang umroh Pasien belum +ernah ke dokter

namun sudah men/oba minum obat batuk 6% dan #mo8y/illin yang dibelinya di

,arung namun keluhan tidak membaik Keluhan semakin lama dirasakan semakin

berat saat +asien merasa berat badannya menurun drastis dari ('kg ke 4'!kg dalam

dua bulan na$su makan +asien -uga mengalami +enurunan Pasien -uga mengeluhkan

timbul keringat +ada malam hari sam+ai ba-u +asien basah Pasien -uga sering merasa

demam namun tidak sem+at mengukur suhu menggunakan thermometer Pasien

menyangkal adanya ri,ayat alergi Pasien mengatakan sudah +ernah di imunisasi

%39 ,aktu bayi

" Ri,ayat +enyakit dahulu

Keluhan ini baru +ertama kali dirasakan oleh +asien Pasien sebelumnya tidak

+ernah dira,at di rumah sakit karena +enyakit tertentu Ri,ayat hi+ertensi disangkal

diabetes mellitus disangkal

Ri,ayat +enyakit keluarga"alam keluarga tidak ada yang mengeluh batuk5batuk lama se+erti +asien Keluarga

+asien tidak ada yang memiliki ri,ayat tekanan darah tinggi ken/ing manis mau+un

kanker Saat ini +asien tinggal bersama dengan Suami dan seorang anak +asien

GENOGRAM

2


3/15

Keterangan:

: ;aki5laki

: Perem+uan

: Pasien

: Menikah

: Meninggal

F Ri,ayat +erilaku dan kebiasaan +ribadi dan lingkungan

Pasien menyangkal adanya ri,ayat merokok mau+un minum minuman

al/ohol Na$su makan +asien selama ini baik Pasien -arang tidur siang karna sering

membantu suami ber-ualan ba-u di blok M Selain itu +asien -uga akti$ sebagai kader

kesehatan di lingkungan tem+at +asien tinggal

9 Ri,ayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan Suami dan seorang anaknya yang belum

menikah Suami +asien meru+akan +ensiunan PNS Saat ini +asien memenuhi

kebutuhan sehari5harinya dari berdagang dan -uga dari ga-i +ensiunan suaminya

Rumah yang ditem+ati oleh +asien meru+akan rumah milik +asien dan suami

+asien ;uas rumah +asien sekitar 1! m2 Pasien memiliki ( kamar tidur 1 ruamg

tamu 1 da+ur dan 1 kamar mandi Rumah +asien memiliki +en/ahayaan sinar

matahari yang /uku+ namun ventilasi udara kurang Setia+ kamar menggunakan tidak

menggunakan #3 lantai rumah +asien keseluruhan terbuat dari keramik ata+ rumah

terbuat dari genteng langit5langit rumah +asien tam+ak lembab +ada bebera+a bagian

3


4/15

rumah Sumber air yang digunakan adalah air tanah -arak antara se+ti/ tank dengan

sumber air kurang lebih 12 m Penda+atan +asien dan suaminya sebulan rata5rata

R+!5 dari hasil +en-ualan ba-u dan -uga ga-i +ensiunan suami

ubungan +asien dengan keluarga harmonis dan baik begitu -uga dengan

tetangga rumah +asien

4


5/15

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

N

o Nama )mur Status

*enis

kelamin

Pendidika

n Terakhir Peker-aan

Ri,ayat

Penyakit

1 Priyono'(

tahun

Suami ;aki5lakiS1

konomi

Pensiunan

PNS

Sehat

2 #nton2'

tahun#nak ;aki5laki

S1

ekonomi

Karya,an

S,astaSehat

PEMERIKSAAN FISIK

# Keadaan )mum dan Tanda5tanda vital termasuk status gi 1!?

• Status gi


6/15

;iang telinga la+ang=la+ang serumen .5=50 sekret .5=50 mukosa telinga ber,arna

merah muda tidak dida+atkan bengkak dan nyeri tekan +ada kedua telinga

• idung:

Tidak terda+at deviasi se+tum nasi /avum nasi la+ang sekret .5=50mukosa hidung

merah muda• Tenggorokan :

Mukosa $aring tidak hi+eremis uvula di tengah arkus $aring simetris dan tidak

hi+eremis Tonsil T15T1 ,arna merah muda tidak di temukan adanya ulkus

membran +elebaran +embuluh darah dan tumor

• 9igi dan mulut:

%ibir tidak sumbing tidak terda+at karies +ada gigi gusi tidak membengkak dan tidak

tam+ak hi+eremis lidah di tengah tidak terda+at lesi +ada rongga mulut dan

sekitarnya• K9% :

Preauri/ular .5=50

#uri/ular +osterior .5=50

6ksi+ital .5=50

Tonsilar .5=50

Submandibular .5=50

Submental .5=50

Su+ra/lavi/ular .5=50

• Paru :

o &ns+eksi : 9erakan dinding dada simetris tidak terda+at deviasitidak terda+at retraksi sela iga

o Pal+asi : vokal $remitus teraba simetris

o Perkusi :+aru kiri5kanan .sonor=sonor0

batas +aru5hati &3 ' linea mid/lavi/ula de8tra

batas +aru5lambung &3 7 linea a8ilaris

anterior sinistra

Tidak terda+at +eran-akan +aru

o #uskultasi :Cesikuler kanan dan kiri Rhonki .5=50 Dhee


7/15

o &ns+eksi :Tam+ak datar umbili/us tidak menon-ol vena melebar .50

+erubahan ,arna kulit .50 massa .50 Striae .50 sikatriks .50 selulit .50

o #uskultasi :%ising usus .B0 !8=menit

o Perkusi :Tim+ani di seluruh la+ang abdomen

o Pal+asi :e+ar lim+a tidak teraba membesar Nyeri tekan dan nyeri

tekan le+as.50 "e$en/e mus/ular .50

• )rologi :

o &ns+eksi : Su+ra+ubik tam+ak datar

o Pal+asi : Nyeri tekan su+ra+ubik .50

o Perkusi : Pekak nyeri ketuk su+ra+ubik .50 nyeri ketuk 3C# .5=50

• kstremitas

o #tas :#kral angat /a+ilary re$ill time E 2 detik edema .50 -e-as dan

kelainan bentuk .50

o %a,ah :#kral angat /a+ilary re$ill time E 2 detik edema .50 -e-as dan

kelainan bentuk .50o Tulang belakang : tidak terda+at kelainan

o Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan

Re$leks $isiologis BB=BB

Re$leks +atologis 5=5

Rangsang meningen 5=5

Sara$ kranial dan sesnorik normal

Kekuatan motorik

!!!!! !!!!!

!!!!! !!!!!

• Kulit dan Kelamin :

o Kulit : Turgor baik

o 9enitalia :Tidak dilakukan +emeriksaan . karena tidak ada indikasi 0

3 Pemeriksaan +enun-ang

Pemeriksaan s+utum %T#

o Se,aktu .1'511521!0 : +ositi$

o Pagi .17511521!0 : +ositi$

o Se,aktu .17511521!0 : +ositi$

Pemeriksaan darah rutinb : g=d;

ritrosit : -uta=u;

;" :

Trombosit : sel=mm2

;eukosit : =u;

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

D%agn&'%' H&l%'t%(


8/15

# #SPK PRS6N#;

Keluhan utama : %atuk ;ama

Kekha,atiran : +asien kha,atir sakit yang di derita semakin +arah dan

diketahui oleh tetangga atau+un ibu kader yang lain

ara+an : +asien berhara+ keluhannya hilang dan da+at sehat

kembali

% #SPK K;&N&S

"iagnosa ker-a : Tuber/ulosis Paru

"iagnosa banding : 5

Status gi


9/15

REN)ANA PENATALAKSANAAN PASIEN

N& Keg%atan Ren*ana Inter+en'% Sa'aran ,a(tu Sa'aran yang

-%.arap(an

!/ A'pe(

Per'&nal

E+alua'%:

Keluhan kekha,atiran

dan hara+an +asien

E-u(a'%:

0 Memberikanin$ormasi

mengenai

+enyakit T% Paru

yang dialami

+asien +enyebab

ge-ala klinis dan

+engobatan yang

/uku+ lama

+rognosis dan

+en/egahannya

0 Memberi

in$ormasi bah,a

kesembuhan

ditentukan dari

kete+atan dan

Pasien

dan

keluarga

5 nya

4 menit 5 Keluhan dan

keha,atiran

keluarga

+asien da+at berkurang

0 Pasien dan

keluarga

memahami

dan mengerti

tentang

+enyakit

+asien ge-ala

+en/egahan

dan

+engobatan

atas +enyakit

yang dialami

oleh +asien


10/15

keteraturan

minum obat agar

tidak ter-adi +utus

obat atau+un

+engobatan yang

gagal

1 A'pe( (l%n%'

Tuber/ulosis

Paru

E+alua'%:

Pemeriksaan tanda vital

dan $isik umum Pasien

telah di+eriksa s+utum

%T# dan hasilnya .B0

Terap%:

Medikamentosa :6#T5 F"3 kategori 1

2 .R0 = ( .R04

Non Medikamentosa

5 dukasi mengenai T%

Paru

5 Memberi in$ormasi

mengenai aturan dan

/ara minum obat

5 dukasi untuk

menggunakan masker

setia+ keluar rumah dan

edukasi /ara batuk atau

bersin yang baik

0 dukasi mengenai +ola

makan yang teratur dan

memenuhi gi


11/15

Pasien

-arang

berolahraga

Pasien

-arangmenggunaka

n masker

5Tidak membuang dahak

batuk dan bersin

sembarangan

5memberitahukan ke+ada

+asien agar selalu

men-alankan +ola

hidu+ sehat makan

yang teratur dan

bergi


12/15

Tanggal Inter+en'% yang -% la(u(an# -%agn&'%'

.&l%'t%( -an ren*ana 'elan4utnya

Perte5uan (e0!

Ra6u# 17 N&+e56er 18!$

Kedatangan +ertama dilakukan bebera+a

hal yaitu :

1 Mem+erkenalkan diri dan men-alinhubungan yang baik dengan +asien

2 Melakukan anamnesis

4 Melakukan +emeriksaan $isik

( Membuat diagnosti/ holisti/

&ntervensi yang dilakukan :

1 Memberi dukungan +ada +asien

untuk mela,an +enyakitnya

2 Memberikan edukasi T% Paru

mengenai etiologi $a/tor resiko

ge-ala klinis +emeriksaan

+enun-ang tera+i kom+likasi

+rognosis dan +en/egahannya

4 dukasi agar +asien minum obat

se/ara teratur dan tidak ter+utus

( dukasi agar +asien selalu

menggunakan masker dan -angan

membuang dahak sembarangan

! Memberi in$ormasi mengenai

-ad,al /ontrol ke Puskesmas lebih

baik sebelum obat habis

Perte5uan (e-ua

Ke'%5pulan Penatala('anaan pa'%en -ala5 6%naan perta5a

"iagnosis holistik +ada saat berakhirnya +embinaan +ertama

#s+ek +ersonal : %atuk lama selama 4 bulan Pasien kha,atir akan

semakin +arahnya keluhan tersebut Pasien berhara+ keluhannya hilang dan da+at

sembuh

#s+ek klinis :Tuber/ulosis Paru

Status gi


13/15

#s+ek Resiko &nternal : Na$su makan +asien menurun dan sering lu+a untuk

menggunakan masker

#s+ek Psikososial dan lingkungan : Rumah +asien memiliki ventilasi yang kurang

memadai terda+at tum+ukan ba-u dan barang dagangan yang banyak dan berdebu

dalam rumah hubungan dengan keluarga mau+un dengan tetangga sekitar rumahharmonis dan baik

"era-at $ungsional : "era-at satu yaitu Pasien tidak memiliki keterbatasan

berakti$itas dan masih da+at melakukan +eker-aan sendiri

Faktor +endukung terselesaikannya masalah kesehatan +asien

Pasien mau mengikuti an-uran dokter untuk men-aga +ola hidu+nya dengan baik

Pasien mau mengikuti an-uran dokter untuk menggunakan masker

Pasien dan keluarga da+at dia-ak beker-a sama untuk menyelesaikan masalahkesehatan +asien suami +asien bersedia mengingatkan +asien minum obat

Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang /uku+

Faktor +enghambat terselesaikannya masalah +asien

Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman

Pasien sulit makan

S6S

#SPK Gang di

observasi

%aik 3uku+ Kurang Tidak

baik

Tidak

bisa di

nilai

Keterangan

Sosial ubungan

antar

keluarga

C #nggota keluarga

sering berkum+ul

bersama5sama

ubungan

dengan

C Pasien dan anggota

keluarga memiliki


14/15

tetangga hubungan yang baik

dengan tetangga

S+iritual Melakukan

ibadah

C Pasien sering sholat

bersama dengan

anggota keluargaPergi ke

tem+at

ibadah

C "alam momen hari

raya +asien selalu

sholat di mes-id

bersama anggota

keluarga

K6N6M&

Gang di observasi Ga Tidak Keterangan

Ke+ala keluarga beker-a C Ke+ala keluarga . suami

+asien0 ber,iras,asta dan

-uga meru+akan +ensiunan

PNS

Mem+unyai kendaraan +ribadi C Memiliki sebuah mobil

Tinggal di rumah +ribadi C Pasien tinggal di rumah

+ribadiPenda+atan +erbulan C Penda+atan +erbulan hasil

ga-i dan berdagang dari

suami +asien sendiri

#nak bisa sekolah C Kedua anak +asien telah

lulus sar-ana

Mem+unyai alat elektronik

dirumah

C TC Ri/e /ooker dis+enser

televisi lam+u ki+as angin

"C" +layer lemari +endingin

Mem+unyai alat komunikasi C and+hone dan tele+on

rumah

")K#S&

5 Memberitahukan +asien untuk selalu menggunakan masker terutama saat ber+ergian

5 Merubah +ola makan agar +asien lebih na$su makan


15/15

5 Memberi in$ormasi ke+ada +asien bah,a +engobatan harus tuntas teratur dan tidak

boleh ter+utus dan /ontrol berkelan-utan ke Puskesmas

5 Men-aga keharmonisan dalam keluarga agar +asien tidak stress dan meminta suami

+asien memberi dukungan ke+ada +asien a+abila terda+at masalah

5 Mengingatkan +asien untuk men-aga +ola hidu+ sehat makan makanan yang sehat

teratur berolahraga

5 &stirahat /uku+

LAMPIRAN

Status Kedokteran Keluarga Bill

Documents

Transcript of Status Kedokteran Keluarga Bill