KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal ujian : Selasa, 26 September 2015

SMF ILMU JIWA

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I

Nama : Richard Yehezkiel

NIM : 112015038

Dr. Pembimbing: dr. Dan Hidayat, Sp.KJ

I. IDENTITAS

Nama (inisial) : Tn MS

Tempat & tanggal lahir : Arab Saudi, 02 Januari 1962

Jenis kelamin : laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : S3 Ilmu Teknik Komunikasi

Pekerjaan : Atlit cyber

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Bekasi Rahmat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: 26/9/2015 jam 11.15

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I sejak 2 bulan

lalu.

1

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa masuk ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I di

Kedoya sejak 2 bulan lalu. Pasien mengaku bahwa ia dibawa ke panti

karena adanya miskomunkasi dengan temannya. Pasien mengatakan

bahwa ia bekerja di perusahaan ANTV sebagai atlet cyber yang bertugas

untuk menyusup kedalam database lawan, dan pasien menganggap

dirinya adalah orang penting dan terlibat kontrak dengan program

ANTV, bahkan mengaku bahwa namanya tercantum pada situs

perusahaan ANTV tersebut.

Pasien mengatakan bahwa dia sudah bekerja lama di ANTV dan

sering berkomunikasi dengan orang penting di tempat kerjanya itu.

Namun berkomunikasi bukan hanya lewat media elektronik, apabila

tidak ada media elektronik untuk berkomunikasi, pasien mengatakan

bahwa ia masih dapat mendengar komunikasi dari pihak ANTV melalui

telepati yang sering menanyakan mengenai kabar pasien, dan pasien

sering membalas jawabannya dengan telepati juga dan yakin bahwa

jawabannya sampai ke pihak tujuan.

.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Riwayat gangguan psikiatrik disangkal. Pasien mengatakan pernah

ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I sebagai penyedia

peralatan.

2

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis,

penyakit kuning, riwayat trauma, riwayat gangguan kesadaran,

riwayat kejang, dan riwayat opname.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan terlarang.

Riwayat merokok dan minum alcohol juga di sangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien lahir normal, cukup bulan dalam kondisi baik di rumah sakit

tanpa cacat bawaan maupun gangguan saat masih dalam kandungan.

Pasien juga tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak

seusianya.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak : pasien merupakan anak yang aktif, sering

bermain dengan anak-anak seusianya

b. Masa remaja : pasien memiliki cukup teman di

sekolahnya

c. Masa dewasa sampai sekarang : pasien memiliki cukup

teman di sekitar lingkungannya

3. Riwayat Pendidikan

Pasien mengatakan bersekolah sampai tingkat Ilmu komunikasi.

Pasien mengaku tidak pernah memiliki masalah dalam studinya.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengatakan bahwa ia pernah bekerja sebagai atlit cyber di

perusahaan ANTV dan sekarang ia sedang tidak bekerja karena harus

3

menjalani pelatihan Bina Mental Sosial di Panti Bina Insan Bangun

Daya I Kedoya.

5. Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan bahwa ia beragama lain yaitu agama yang

bernama Mumin.

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien mengaku jarang berkomunikasi dengan keluarganya karena

keluarganya tinggal di Arab Saudi, dan sekarang dirinya berada di

Indonesia karena terlibat kontrak dengan pihak dari ANTV.

E. Riwayat Keluarga

Skema pohon keluarga

:pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal di lingkungan yang kurang padat penduduk. Rumah

pasien tinggal saat ini cukup berjauhan dengan rumah tetangga-

tetangganya. Pasien mengatakan bahwa ia tinggal sendiri sedangkan

keluarganya tinggal di Arab Saudi.

4

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Postur : biasa

Pakaian : memakai topi, kemeja biru, celana panjang

hitam, sendal swallow dan tampak membawa tas

ransel hitam kemanapun pasien pergi.

Cara berpakaian : biasa, tidak terlihat berantakan

Rambut tubuh : rambut kepala tampak rapih

Kuku : bersih,terpotong pendek

Kontak mata : baik

Raut wajah : biasa

Hygiene : baik, kulit pasien terlihat bersih

Penampakan berdasar usia: sekitar 50 tahun (sesuai dengan usia

biologisnya)

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologis : kompos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara: pasien tampak duduk tenang

b. Saat wawancara : tenang, pasien duduk ditempat wawancara

dan menjawab sesuai pertanyaan

c. Setelah wawancara : pasien tampak duduk tenang

4. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : spontan, keras

b. Gangguan berbicara : tidak ada

5

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (Mood) : eutimik

2. Afek Ekspresi Afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dalam

d. Skala diferensiasi : afek luas

e. Keserasian : afek serasi

f. Pengendalian Impuls : kuat

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak diperiksa

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (Pasien sering mendengar

komunikasi dari pihak ANTV melalui telepati)

2. Ilusi : tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : tidak ditemukan

4. Derealisasi : tidak ditemukan

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : S3 Ilmu Tekhnik Komunikasi

2. Pengetahuan Umum : tingkat kemampuan intelektual baik, latar

belakang dan budaya pasien relevan

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi & Kalkulasi : pasien dapat menghitung perkalian 5x5

5. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan

malam, tahu berapa lama dirawat

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di panti sosial

c. Orang : baik, pasien dapat memberi tahu siapa pemeriksa dan

orang di sekitarnya

6

d. Situasi : Kurang, pasien menganggap bahwa dirinya berada di

panti sosial untuk pelatihan bina mental.

6. Daya Ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat usianya,

tahun kelahirannya, dan tempat tinggalnya dengan baik

Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat jenis makan

siang yang dikonsumsi sebelumnya

Segera : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Gangguan: tidak ditemukan

7. Pikiran Abstraktif: abstrak, pasien mengatakan bahwa peribahasa

besar pasak daripada tiang berarti tidak mungkin.

8. Visuospatial: tidak diperiksa

9. Bakat Kreatif: tidak diperiksa

10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan,

minum, BAK-BAB, dan mandi sendiri

E. Proses Pikir

1. Bentuk Pikir

a. Produktifitas : pasien bicara spontan

b. Kontinuitas : sirkumtansial

c. Hendaya Bahasa : inkoherensi

2. Isi Pikir

a. Preokupasi dalam pikiran: tidak ditemukan

7

b. Waham : ditemukan yaitu waham kebesaran (“nama saya

tercantum di program ANTV, anda bisa melihatnya di situs

www.ANTV.net“), waham keagamaan (menganut ajaran agama

mumin)

c. Obsesi : tidak ditemukan

Fobia : tidak ditemukan

d. Gagasan rujukan : tidak ditemukan

e. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : cukup baik, pasien dapat menilai bahwa

mencuri adalah perbuatan yang tidak baik

2. Uji Daya Nilai : cukup baik, pasien dapat menilai tindakan

yang dilakukan pada suatu situasi imajiner tertentu misalnya

mencuci tangan sebelum makan, makan menggunakan sendok, bila

tidak punya uang maka harus bekerja.

3. Daya Nilai Realitas : buruk, pada pasien ditemukan halusinasi

auditorik , waham kebesaran dan waham keagamaan

H. Tilikan

Tilikan derajat 1 karena pasien menyangkal total bahwa ia sedang sakit..

I. Reliabilitas

Buruk, pasien tidak dapat melaporkan situasinya dengan akurat

8

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tensi : 120/90 mmHg

4. Nadi : 80x/menit

5. Suhu Badan : afebris

6. Frekuensi Pernafasan : 16x/menit

7. Bentuk Tubuh : habitus atleticus

8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem Respiratorius : BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

10. Sistem Gastrointestinal : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri

tekan (-)

11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)

12. Sistem Urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan

suprapubik (-)

B. Status Neurologik

1. Saraf Kranial (I-XII) :

2. Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig

(-)

3. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-

4. Pupil : isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya

+/+

5. Oftalmoskopi : tidak dilakukan

6. Motorik : normotoni, normotrofi

kekuatan motorik

7. Sensibilitas :

9

8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : dalam batas normal

9. Fungsi Luhur : dalam batas normal

10. Gangguan Khusus : tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa masuk ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I di

Kedoya sejak 2 bulan lalu. Pasien mengaku bahwa ia dibawa ke panti karena

adanya miskomunkasi dengan temannya. Pasien mengatakan bahwa ia

bekerja di perusahaan ANTV sebagai atlet cyber yang bertugas untuk

menyusup kedalam database lawan, dan pasien menganggap dirinya adalah

orang penting dan terlibat kontrak dengan program ANTV, bahkan mengaku

bahwa namanya tercantum pada situs perusahaan ANTV tersebut.

Pasien mengatakan bahwa dia sudah bekerja lama di ANTV dan

sering berkomunikasi dengan orang penting di tempat kerjanya itu. Namun

berkomunikasi bukan hanya lewat media elektronik, apabila tidak ada

media elektronik untuk berkomunikasi, pasien mengatakan bahwa ia masih

dapat mendengar komunikasi dari pihak ANTV melalui telepati yang sering

menanyakan mengenai kabar pasien, dan pasien sering membalas

jawabannya dengan telepati juga dan yakin bahwa jawabannya sampai ke

pihak tujuan. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya menganut ajaran

Mumin yang berbeda dengan ajaran Muslim, dan dirinya merupakan lulusan

S3 Ilmu Teknik Komunikasi di Saudi Arabia. Pasien juga mengatakan

jarang berkomunikasi keluarga karena keluarganya sedang tinggal di Saudi

Arabia.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan umum postur

biasa;pasien memakai topi, kemeja, celana panjang hitam, tas ransel hitam

dan sendal swallow; cara berpakaian cukup baik; rambut rapih dan tertata

baik; kuku bersih; kontak mata baik; raut wajah terlihat normal; hygiene

10

baik; penampakan berdasar usia: sekitar 50 tahun (sesuai dengan usia

biologisnya); kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu; sikap sebelum,

selama dan sesudah wawancara tenang namun aktif dimana pasien dapat

menjawab seluruh pertanyaan dengan baik, cara berbicara spontan dan

keras; afek arus cepat,stabil, dalam, luas, serasi, ekspresi wajar,

pengendalian impuls kuat; persepsi terganggu berupa halusinasi auditorik;

pengetahuan umum, kecerdasan baik; terdapat gangguan orientasi situasi;

tidak terdapat gangguan dalam memori jangka panjang dan jangka pendek ,

pikiran abstraktif yaitu abstrak; tidak terdapat gangguan dalam aktivitas

hidup sehari-hari; berbicara spontan, arus pikir baik; terdapat gangguan isi

pikiran berupa waham kebesaran dan waham keagamaan; pengendalian

impuls baik; daya nilai realitas terganggu; tilikan derajat 2 dimana pasien

sakit dan terdapat ambivalensi terhadap penyakitnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan

penunjang tidak dilakukan

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat

dinyatakan mengalami:

Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid yaitu pasien dating dengan

merasa bahwa dirinya sedang melakukan pelatihan mental di panti

sosial, dan terdapat halusinasi auditorik dengan mendengar bisikan dan

bahkan berkomunikasi dengan orang penting di tempat kerjanya dengan

cara telepati. Pasien juga memiliki waham keagamaan dan kebesesaran

Diagnosis banding : F22.0 Gangguan waham menetap

Gejala bukan hanya waham kebesaran tapi juga

terdapat halusinasi auditorik.

11

F.25 Gangguan Skizoafektif

B. Axis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

C. Axis III

Tidak ditemukan

D. Axis IV

Masalah pekerjaan

E. Axis V

Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF

60– 51 beberapa gejala sedang dan menetap dengan disabilitas sedang

dalam fungsi

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Axis I : F 20.0. skizofrenia paranoid

DD F22.0 gangguan waham menetap

F25 gangguan skizoafektif

Axis II : tidak ada

B. Axis III : tidak ada

C. Axis IV : masalah pekerjaan

D. Axis V : GAF 61 – 50

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

12

Ad sanationam : dubia ad bonam

Prognosis baik Prognosis buruk

Sistem pendukung baik Tidak ada faktor presipitasi yang

jelas

Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan premorbid baik

Gejala positif

X. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik: tidak ada

B. Psikiatri : waham kebesaran, waham keagamaan, halusinasi

auditorik dan tilikan derajat I

C. Psikososial : tidak ada

XI. TERAPI

A. Farmakoterapi

R/ Haloperidol tab 5mg no XXI

S ½ - 0 – ½ tab

Pro: Tn. MS

Psikoterapi

13

Psikoterapi supotif: reassurance (meyakinkan pasien bahwa ia bisa

melanjutkan kembali hidupnya), rehabilitasi medik

Terapi sosial

Menemukan kegiatan yang bermanfaat namun tidak memberatkan kondisi

pasien.

 

Edukasi

Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien

Edukasi pasien dan keluarga mengenai pentingnya minum obat secara

teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.

Edukasi keluarga agar support pasien.

14