status ipd lisa.doc

KEPANITRERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian/ Presentasi kasus : Senin / 16 Maret 2015

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT : FMC Sentul

Nama : Lisa Puspitasari Tanda Tangan

NIM : 11.2015.148

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Shirly Elisa, SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Aceh 5 november 1983 Suku bangsa :

Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Tanah Merah RT 11 RW 8 Tanggal Masuk : 15 Maret 2013

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Auto Anamnesis Tanggal :15 Maret 2015 Jam : 09.00

Keluhan utama:

Panas sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 3 hari SMRS OS mengeluh panas yang mendadak tinggi pada siang hari dan tidak menurun, OS

menyangkal ada mengigil, terdapat nyeri-nyeri di semua otot badan dan pegal-pegal walau istirahat

tidak ada perbaikan. OS mengeluh mual muntah cairan bening kental. Tidak terlihat ikterik maupun

perdarahan di sklera. OS menyangkal terdapat perdarahan gusi, mimisan dan bintik merah di kulit. Di

sekitar rumahnya terdapat orang sakit yang keluhan seperti pasien yang panas mendadak dan tidak

kunjung turun.

OS mengeluh terdapat pusing yang berdenyut, tidak berputar, pusing tidak berkurang walaupun

beristirahat. OS menyangkal terdapat tekanan darah tinggi, dan riwayat vertigo. OS mengatakan tidak

nafsu makan. BAB sekali dengan konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan tidak disertai darah,

lendir dan busa. BAK 2x sehari bewarna kuning , tidak ada busa, tidak ada darah, tidak ada pasir,

volume kurang lebih 1 gelas aqua sekali BAK.

Status Ilmu Penyakit Dalam

1 hari SMRS, OS mengeluh semakin lemas dan tidak ada perbaikan walaupun beristirahat. OS

menyangkal terdapat batuk, pilek, nyeri tenggorokan atau sakit di tempat lain. OS juga masih

merasakan panas yang tidak menurun dan sakit kepala yang tidak membaik.

OS menyangkal terdapat riwayat alergi, penyakit jantung, rematik, sakit ginjal dan tidak ada sakit

maag.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( - ) Cacar

(+) Cacar air

( - ) Difteri

( - ) Batuk Rejan

(+) Campak

( + ) Influenza

( - ) Tonsilitis

( - ) Korea

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Pneumonia

( - ) Pleuritis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Malaria

( - ) Disentri

( - ) Hepatitis

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Skrofula

( - ) Sifilis

( - ) Gonore

( - ) Hipertensi

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Gastritis

( - ) Batu Empedu

( - ) Batu Ginjal/Saluran

Kemih

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Wasir

( - ) Diabetes

( - ) Alergi

( - ) Tumor

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Psikosis

( - ) Neurosis

Lain-lain : ( - ) Operasi

( + ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek (ayah) Tidak tahu Laki-laki Meninggal Komplikasi muka

bengkak

Nenek (ayah) Tidak tahu Perempuan Meninggal Tidak tahu

Kakek (ibu) Tidak tahu Laki-laki Meninggal Tidak tahu

Nenek (ibu) Tidak tahu Perempuan Sehat Tidak tahu

Ayah 42 Laki-laki Sehat -

Ibu 33 Perempuan Sehat -

Kakak pertama 12 Laki-laki Sehat -

Anak - - - -

Adakah kerabat yang

menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diis : Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning/ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir ( - ) Lidah

( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher


( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( + ) Rasa kembung ( - ) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( +) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja warna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter

( + ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran kemih/Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguri ( - ) Kolik

( - ) Polliuria ( + ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Katamenia

( - ) Leukore ( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid

( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche

( - ) Teratur/tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum

( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah ( - ) hipo / hiperestesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) kedutan (‘tick’)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) lain-lain ( - ) Gangguan bicara (disarti)

Ekstremitas


( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 65

Berat tertinggi kapan (kg) : 72

Berat badan sekarang (kg) : 65

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun ( )

Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

( ) Hepatitits () BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio () Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali/hari

Jumlah / Hari : setengah porsi/hari

Variasi / Hari : 3 variasi/hari

Nafsu makan : berkurang

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus

Kesulitan

Keuangan : Ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada


B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 62 kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 37,8 C

Pernapasan (Frekuensi dan Tipe) : 21 x/menit thoracoabdominal

Keadaan Gizi : baik

Kesadaran : CM

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Habitus : picnicus

Cara berjalan : normal, tidak pincang, tidak menyeret

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : baik Pembuluh darah : Tidak menonjol

Suhu raba : hangat Lembab / Kering : lembab

Keringat : Umum + Turgor : baik

Setempat - Ikterus : tidak ada

Lapisan Lemak: tebal edema : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Lipat Paha : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal Simetri muka : Simetris


Rambut : kuat, hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba

pulsasi

Mata

Exopthalmus : tidak ada / tidak ada Enophtalmus : tidak ada / tidak ada

Kelopak : tidak ptosis, tidak bekas luka, tidak udem Lensa : jernih / jernih

Konjungtiva : normal, anemis -/- Visus : tidak dilakukan

Sklera : normal, ikterik -/- Gerakan mata : tidak terhambat

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata : normal /

normal

Deviatio konjungae :normal Nystagmus : tidak nystagmus

Telinga

Tuli : tidak Selaput pendengaran : intak

Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak terdapat serumen Perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak terdapat cairan

Mulut

Bibir : tidak sianosis, tidak kering tonsil : normal tidak

membesar

Langit-langit : tidak dilakukan pemeriksaan Bau pernapasan: tidak dilakukan

Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan trismus : tidak ada

Faring : tidak dilakukan pemeriksaan Selaput lendir : tidak dilakukan

Lidah : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

Tekanana vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH20

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar limfe : tidak membesar

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh Darah : tidak terlihat pelebaran pembuluh darah

Buah dada : normal

Paru-paru Depan Belakang


Inspeksi Kiri normal normal

Kanan normal normal

Palpasi Kiri normal normal

Kanan normal normal

Perkusi Kiri sonor sonor

Kanan sonor sonor

Auskultasi Kiri vesikuler, rh - wh - vesikuler, rh - wh -

Kanan vesikuler, rh - wh - vesikuler, rh - wh -

Jantung

Inspeksi : bentuk thorax normal, , tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum,

tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di linea midsternalis sinistra

sela iga ke-4

Perkusi : Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Batas kiri : sela iga V linea midklavikula kiri.

Batas Kanan : sela iga IV linea sternal kanan.

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : pulsasi teraba

Arteri Karotis : pulsasi teraba

Arteri Brakhialis : pulsasi teraba

Arteri Radialis : pulsasi teraba

Arteri Femoralis : pulsasi teraba

Arteri Poplitea : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut


Inspeksi : perut membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan

massa, tidak terdapat asites, tidak terlihat caput medusae

Palpasi :

Dinding perut : nyeri tekan epigastrium, datar , supel

Hati : batas bawah hepar teraba, 1 cm dibawah arcus costae, tepi tumpul,

permukaan rata, lunak, tidak ada nyeri tekan

Limpa : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri

kostovertebrae negatif.

Kandung empedu : murphy sign negatif

Perkusi : hepatomegali, 2 jari di bawah arcus costae

Auskultasi : bising usus (+) , Bruit Hepar (-)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot : tidak atrofi tidak atrofi

Tonus : normotonus normotonuss

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : pergerakan baik, tidak kaku pergerakan baik, tidak kaku

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot : tidak atrofi tidak atrofi

Tonus : normotonus normotonuss

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : pergerakan baik, tidak kaku pergerakan baik, tidak kaku

Gerakan : aktif aktif


Kekuatan : 5 5

Oedem : tidak ada tidak ada

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks patologis Negatif Negatif

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium : pada tanggal 15 Maret 2015

Darah lengkap :

- Hemoglobin : 13,8 g/dL

- Leukosit : 6000 /uL

- Hematokrit : 42 %

- Trombosit : 138.000/uL

D. RINGKASAN (RESUME)

Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan panas yang mendadak tinggi pada siang hari

dan tidak menurun, terdapat nyeri-nyeri di semua otot badan dan pegal-pegal, OS menyangkal

ada mimisan, perdarahan gusi. Di sekitar rumahnya terdapat orang sakit yang keluhan seperti

pasien yang panas mendadak dan tidak kunjung turun. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan

sklera ikterik, perdarahan dan conjungtiva anemik. Keadaan umum sakit ringan, kesadaran CM,

TD : 120/70, RR: 21x/menit, Suhu: 37,8°C, HR : 85x/menit. hepar teraba 1 cm dibawah arcus

costae dengan permukaan tumpul, pemukaan rata, lunak dan tidak nyeri tekan .Hb: 13,8 g/dL,

Leukosit : 6000 /uL, Hematokrit: 42 %, Trombosit: 138.000/uL.

E. Diagnosis kerja dan dasar diagnosisStatus Ilmu Penyakit Dalam

Demam dengue

Dasar mendukung : panas, sakit kepala, nyeri epigastrium

- Pemeriksaan laboratorium : Hemoglobin : 13,8 g/dL , Leukosit : 6000 /uL

Hematokrit : 42 % , Trombosit : 138.000/uL

F. Diagnosis Diferensial dan dasar diagnosis diferensial Demam Tifoid

Dasar diagnosis : Os mengeluhkan demam yang naik turun, sakit kepala, nyeri ulu hati,

serta konstipasi.

Malaria

Dasar mendukung: demam, sakit kepala, lemas

Dasar yang tidak mendukung: tidak ada gejala trias malaria, yaitu menggigil, panas, dan

berkeringat. Tidak ada diare yang dapat merupakan gejala utama, konjungtiva tidak

pucat, sklera tidak ikterik, dan tidak ada splenomegali. OS menyangkal berpergian ke

daerah endemik malaria.

G. PENGKAJIAN DAN TATALAKSANA

1. Demam Dengue

Dipikirkan demam dengue berdasarkan adanya demam sudah 3 hari secara tiba-tiba dan tidak

menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran hati setinggi 1 jari di bawah arcus costae dan

procesus xiphoideus. Serta leukopeni pada pemeriksaan laboratorium.

Rencana Diagnostik : USG hati, H2TL

Rencana Pengobatan : Paracetamol 3x500 mg

Infus RL/RA 35 tetes/menit

Rencana Edukasi : Dijelaskan pasien menderita demam dengue yang berasal dari nyamuk Aedes,

pengobatannya hanya menghilangkan panas dan terapi cairan. Dijelaskan kalau harus fogging dan cara

menghilangkan nyamuk dari lingkungan.

H. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 33 tahun, dengan demam dengue, manifestasinya adalah demam.

PROGNOSIS

- Ad vitam : bonam

- Ad functionam : bonam

- Ad Sanationam : bonam

I. CATATAN PERKEMBANGAN

Belum ada follow up.


status ipd lisa.doc

Documents

Transcript of status ipd lisa.doc