1. SPMSTANDAR PELAYANAN MINIMAL KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR:129/MenKes/SK/II/2008

2. Maksud dan Tujuan SPM > Tersedianya bagi daerah dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan penyelenggaraan SPM di RS SPM ini bertujuan untuk menyamakan pemahanan tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan, rujukan, target nasional untuk tahun 2007 sd 2012, cara perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja dan sumber data 3. Pengertian SPM adalah ketentuan ttg jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal RS adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat 4. Definisi Operasional Jenis Pelayanan adl jenis pelayanan yang diberikan oleh RS kepada masyarakat Dimensi mutu adl suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,efisiensi, keselamatan, dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO 5. Kinerja adl proses yang dilakukan dan hasil yg dicapai olehsuatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentukjasa pelayanan atau barang kepada pelanggan Indikator Kinerja adl variabel yg dapat digunakan untukmengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkandilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadidari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasikuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukurterjadinya perubahan terhadap besaran target/standar yangtelah ditetapkan sebelumnya 6. Standar : nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai Definisi operasional : dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator Frekuensi pengumpulan data : frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator Periode analisis : rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan 7. Pembilang (numerator) :besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja Penyebut (denominator) : besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja Standar : ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai Sumber data : sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan 8. Landasan Hukum:1. Undang Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan2. Undang Undang No 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara3. Peraturan Pemerintah No 20 Tahun 2004 tentang Rencana Kerja Pemerintah4. PP RI No 58 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis tentang Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal6. Dst ( 18 Peraturan lainnya ) 9. II. SPM Setiap Jenis Pelayanan, Indikator dan StandarNo Jenis Pelayanan IndikatorStandar 1 GawaDarurat 1. Kemampuan mengenai life saving1. 100 %anak dan dewasa 2. Jam Buka Pelayana Gawat Darurat 2. 24 Jam 3. Pemberi pelayanan kegawat 3. 100 %daruratan yg bersertifikat yg masihberlaku BLS/PPGD/GELS/ALS 4. Ketersediaan TimPenanggulanganBencana 4. Satu Tim 5. Waktu Tanggap Pelayanan DokterGwat Darurat5. Lima Menit terlayani setelah pasien datang 6. Kepuasan Pelanggan6. 70 % 7. Kematian Pasien 24 Jam7. Dua per seribu ( pindah ke pelayanan setelah 8 jamRawat inap 10. No Jenis Pelayanan IndikatorStandar Gawat Darurat 7. Kematian Pasien 247. dua per seribu(pindah kepelayanan rawatinap setelah 8 jam)8. 100 % 8. Khusus untuk RS Jiwa Pasiendapat ditenangkan dalam waktu jam 9. Tidak adanya pasien yang9. 100 %diharuskan membayar uang muka 11. No Jenis Pelayanan IndikatorStandar2Rawat Jalan 1. Dokter Pemberi Pelayanan di 1.100 % DokterPoliklinik SpesialisSpesialis 2. Ketersediaan Pelayanan2. Klinik:a. Klinik Anakb. Klinik PenyakitDalamc. Klinik Kebidanand. Klinik Bedah 3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 3.a. Anak Remajab. NAPZAc. Gangguan Psikotikd. Gangguane. Neurotikf. Mental Retardasig. Usia Lanjut 12. No Jenis Indikator Standar Pelayanan Rawat Jalan 4. JamBuka Pelayanan4. 08.00-13.00 setiap hari kecuali Jumat 08.00-11.00 Usia Lanjut 5. Waktu tunggu di rawat jalan5. 60 Menit 6. Kepuasan pelanggan 6. 90 % 7. a. Penegakan diagnosis TB7. a. 60 % melalui pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatanb. 60 % pencatatan dan pelaporan TB di RS 13. No JenisIndikator Standar Pelayanan3Rawat Inap 1. Pemberi Pelayanan di Rawat 1. a. Dr. Spesialis Inapb. PerawatminimalD32. Dokter penanggung jawab2. 100 % pasien rawat inap3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3. a. Anak Inap b. Peny. Dalamc. Kebidanand. Bedah4. Jam Visite Dokter Spesialis4. 08.00 14.00 Setiap hari kerja5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. 1.5 %6. Kejadian Infeksi Nosokomial6. 1.5 %7. Tidak adanya kejadian Pasien 7. 100 % jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 14. No Jenis Pelayanan Indikator Standar Rawat Inap8. Kematian Pasien 48 jam 8. 0,24 % 9. Kejadian pulak paksa 9. 5 % 10. Kepuasan Pelanggan10. 90 % 11. Rawat Inap TB 11. a. Penegakan diagnosis TB melalui a. 60 %pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatanb. 60 %dan pelaporan TB di RS 12. Ketersediaan pelayanan rawat inapdi RS yang memberikan pelayanan12. NAPZAjiwaGangguanpsikotikGangguanNeurotik danGangguanmental Organik 15. No Jenis Pelayanan IndikatorStandar Rawat Inap13. Tidak adanya Kematian Pasien 13. 100 %gangguan jiwa karena bunuh diri 14. Kejadian re-admission pasien 14. 100 %gangguan jiwa dalam waktu 1bulan 15. Lama hari perawatan pasca15. 6 minggugangguan jiwa 16. No Jenis IndikatorStandar Pelayanan4Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif1. 2 hari (Bedah Saja)2. Kejadian Kematian di meja 2. 1 %operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi 3. 100 %salah sisi 4. Tidak adanya kejadian operasi 4. 100 %salah orang 5. Tidak adanya kejadian salah 5. 100 %tindakan pada operasi 6. Tidak adanya kejadian 6. 100 %tertinggalnya benda asing/lainpada tubuh pasien setelahoperasi 7. Komplikasi anestesi karena7. 6 %overdosis, reaksi anestesi, dansalah penempatanendotracheal tube 17. No Jenis PelayananIndikatorStandar5Persalinan,1. Kejadian kematian ibu karena1. a. perdarahan 1% perinatologipersalinan b. Pre-eklamsia (kecuali rumah sakit 30% khusus dluar rumah c. Sepsis 0,2% sakit ibu dan anak)2. Pemberi pelayanan persalinan normal 2. a. Dokter Sp.OG dan KB b. Dokter Umumterlatih (AsuhanPersalinan Normal)c. Bidan3. Pemberi pelayanan persalinan dengan 3. Tim yang terlatih penyulit4. Pemberi palayanan persalinan dengan 4. a. Dokter Sp.OG tindakan opersai b. Dokter Sp.Ac. Dokter Sp.An5. Kemampuan menanggani BBLR 1500gr5. 100% 2500gr6. Pertolongan Persalinan melalui seksio 6. 20% cesaria 18. No Jenis Pelayanan IndikatorStandarPersalinan, perina 7. Keluarga berencana7. 100%tologi (kecuali a. Presentase KB (Vasektomi &rumah sakittubektomi) yang dilakukan olehkhusus dluar Tenaga Kompeten dr.Sp.OG, dr,rumah sakit ibuSp.B, dr.Sp U, dr. umum terlatihdan anak) dan KBb. Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih 8. Kepuasan Pelanggan8. 80% 19. No Jenis Pelayanan IndikatorSt6 Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali 1. 3%keperawatan intensif dengan kasusyang sama < 72 jam 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 2. a. Dokter Sp. Anastesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b. 100 % perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara (D4) 20. No Jenis Pelayanan Indikator Standar7 Radiologi1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. 3 jamthorax foto 2. Pelaksana ekspetisi2. Dokter Sp.Rad 3. Kejadian kegagalan pelayanan 3. Kerusakan fotoRontgen 2% 4. Kepuasan pelanggan 4. 80%8 Lab Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. 140 menit kimiaKliniklaboratoriumdrh&drh rutin 2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK 3. Tidak adanya kesalahan pemberian 3. 100%hasil pemeriksaan laboratorium 4. Kepuasan pelanggan 4. 80% 21. No Jenis Pelayanan IndikatorSt9Rehabilitasi1. Kejadian Droup Out pasien 1. 50 % Medikterhadap pelayanan RehabilitasiMedik yang direncanakan 2. Tidak adanya kejadian kesalahan 2. 100 %tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan pelanggan3. 80%10 Farmasi 1. Waktu tunggu palayanan1. a 30 menit a. Obat jadi b. 60 menit b. Obat Racikan2. 100 % 2. Tidak adanya Kejadian kesalahanpemberian obat 3. Kepuasan pelanggan3. 80% 4. Penulisan resep sesuai4. 100 %formularium 22. No Jenis PelayananIndikatorStandar11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. 90 % makanan kepada pasien2. Sisa makanan yang tidak 2. 20 % termakan oleh pasien3. Tidak adanya kejadian kesalahan 3. 100 % pemberian obat12 Tranfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100 % Terpenuhi pelayanan transfusi2. Kejaidan Rekasi transfusi 2. 0.01%13 PelayananPelayanan terhadap terhadap pasien 100 % terlayani GAKINGAKIN yang datang ke RS padasetiap unit pelayanan 23. No Jenis Pelayanan Indikator St14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam1. 100 %medik 24 jam setelah selesaipelayanan 2. Kelengkapan Informed Concent 2. 100 %setelah mendapatkan informasiyang jelas 3. Waktu menyediakan dokumen3. 10 menitrekam medik pelayanan rawatjalan 4. Waktu penyediaan dokumen 4. 15 Menitrekam medik pelayanan rawat inap15 Pengelolaan limbah1. Baku mutu limbah cair1. a. BOD < 30 mg/l b. COD < 80mg/l c. TSS < 30 mg/l 2. Pengelolaan limbah padat d. PH 6-9infeksius sesuai dengan aturan 2. 100 % 24. No Jenis PelayananIndikatorStandar16 Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil1. 100 % manajemen pertemuan direksi2. Kelengkapan laporan akuntabilitas 2. 100 % kinerja3. Ketepatan waktu pengusulan3. 100 % kenaikan pangkat4. Ketepatan waktu pengurusan gaji 4. 100 % berkala5. Karyawan yang mendapat5. 60 % pelatihan minimal 20 jam setahun6. Cost recovery 6. 40 %7. Ketepatan waktu penyusunan7. 100% laporan keuangan8. Kecepatan waktu pemberian 8. 2 Jam informasi tentang tagihan pasien rawat inap9. Ketepatan waktu pemberian 9. 100 % imbalan (insentif) sesuai kesepatan waktu 25. No Jenis Pelayanan Indikator Standar17 Ambulance/Keret 1. Waktu pelayanan1. 24 jam a jenazahambulance/kereta jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan 2. 30menitambulance/kereta jenazah diRumah Sakit 3. Response time pelayanan3. (?) sesuaiambulance oleh masyarakat yangketentuan daerahmembutuhkan (?)18 Pemulasaran 1. Waktu tanggap (response time) 2 jam jenazahpelayanan pemulasaran jenazah)19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi alat 1. 80 % pemeliharaan2. Ketepatan waktu pemeliharaan 2. 100 % sarana rumah alat 3. 100 % sakit 3. Peralatan laboratorium dan alatukur yang digunakan dalampelayanan terkalibrasu tepat waktusesuai dengan ketentuan kalibrasi 26. No Jenis PelayananIndikatorSt20 Pelayanan1. Tidak adanya kejadian linen yang1. 100 % laundry hilang2. Ketepatan waktu penyediaan linen2. 100 % untuk ruang rawat inap21 Pencegahan dan 1. Ada anggota tim PPI yang terlatih Anggota tim PPI yang pengendalian terlatih 75 % infeksi (PPI)2. Tersedia APD di setiap60 % instalasi/departemen3. Kegiatan pencatatan dan 75 % pelaporan infeksi nosokomial?HAI ( Health care associated infection) di RS (min 1 parameter) 27. Peran Pusat, Provinsi dan Kabupaten/ KotaDalam SPM1. Pengorganisasian:a. Gubernur/Bupati/Walikota ber tanggung jawab dlm penyelenggaraan pelayanan RS sesuai SPM yg dilaksanakan RS Prov/Kab/Kotaa. Penyelenggaraan Pel. RS sesuai SPM dikoordinasikan Dgn Din.Kes.Prov/Kota/Kab 28. 2. Pelaksanaan dan Pembinaana. RS Wajib Menyelenggarakan Pel. Kes Sesuai SPM yg disusun dan disahkan Ka. Daerahb. Pemda. Wajib menyediakan SDM yg dibutuhkan dlm penyelenggaraan Pel. Kes Sesuai dgn SPMc. Pem.Pusat dan Pemprov menfasilitasi penyelenggaraan Pel. Kes Sesuai dgn SPM dan mekanisme kerjasama atar daerah kabupaten/kota 29. d. Fasilitas unt dimaksud: bentuk pemberian standar Teknis, pedoman, bimbingan teknis, pelatihan meliputi:1. Perhitungan kebutuhan yan. RS sesuai SPM2. Penyusunan rencana kerja dan standar kinerja pencapaian target SPM3. Penilaian pengukuran kinerja4. Penyusunan laporan kinerja dalam menyelenggarakan pemenuhan standar SPM RS 30. 3. Pengawasan:a. Gubernur/Bupati/Walikota melaksanakan pengawasan dlm penyelenggaraan pelayanan RS sesuai SPM RS di daerah masing masingb. Gubernur/Bupati/Walikota menyampaikan lap. Pencapaian kinerja yan. RS sesuai SPM yg. ditetapkan 31. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Pelayanan Gawat Darurat1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa Judul Jam buka pelayanan kesehatan Dimensi mutuKeterjangkauan TujuanTersedianya yan. Gwt Drt 24 jam di setiap RS DefinisiJam buka 24 jam adl Gwt Drt selalu siap memberikan yan. 24 operasional jam penuh Frekuensi Setiap Bulan pengumpulan data Periode Analisa Tiga Bulan Sekali Numerator Jumlah kumulatif jam buka Gwt. Drt dlam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Laporan bulanan Standar 24 jam Penanggung Jwb. Ka. IRD 32. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat2. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa JudulKemampuan menangani live saving di G D Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan RS dlm memberikan yan. Gwt Drt Definisi operasional Live saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia FrekuensiSetiap Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah tenaga yg berserti DenominatorJumlah seluruh Px yg. Membutuhkan penanganan live saving diGwt. Drt Sumber dataRekam Medis di Gwt Drt Standar100 % Penanggung Jwb.Ka. IRD 33. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat3.Pemberi Yan. Kegawat daruratan yg bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS JudulPemberi yan. Gwt Drt yg bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Tersedianya yan.Gwt. Drt oleh tenaga kompeten dlm bid. GD Definisi operasional Tenaga kompetensi pd. Gwt Drt adalah tenaga yg sdh memilikibersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS FrekuensiSetiap Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah Tenaga yg memiliki ertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS DenominatorJumlah tenaga yg memberikan yan kegwt. Daruratan Sumber dataKepegawaian Standar100 % Penanggung Jwb.Ka. Pendidikan dan Pelatihan RS 34. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana JudulKetersediaan tim penanggulangan bencana Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan RS unt memberikan yan. penanggulangan bencana Definisi operasional Tim Penangg. Bencana adl. Tim yg dibentuk di RS dgn tujuanunt.penangg. akibat bencana yg mungkin terjadi sewkt2 FrekuensiSetiap Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah Tim penanggulangan bencana yg ada di RS DenominatorTidak ada Sumber dataInstalasi Rawat darurat StandarSatu Tim Penanggung Jwb.Ka. IRD/Tim Mutu/Panitia Mutu 35. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat JudulWaktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya Yan.cepat,responsif dan mampu menyelamatkanpX Gwt Drt Definisi operasional Kecepatan yan. Dokter di Gwt Drt adalah sejak Px itu datangsampai mendapat pelayanan FrekuensiSetiap Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah komulatif wkt yg diperlukan sejak kedatangan semua Pxyg di sampling secara acak sampai dilayani dokter DenominatorJumlah seluruh Px yg disampling ( minimal n50 ) Sumber dataSample Standar 5 menit terlayani setelah Px datang Penanggung Jwb.Ka. IRD/Tim Mutu/Panitia Mutu 36. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat JudulKepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya Yan.cepat,responsif dan mampu menyelamatkanpX Gwt Drt Definisi operasional Terselenggaranya yan.Gwt.Drt yg mampu memberikan kepuasanpelanggan FrekuensiSetiap Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah komulatif rerata penilaian kepuasan Px Gwt Drt ygdisurvey DenominatorJumlah seluruh Px Gwt Drt yg disurvey ( minimal n50 ) Sumber dataSurvey Standar 70 % Penanggung Jwb.Ka. IRD/Tim Mutu/Panitia Mutu 37. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat7. Kematian Pasien 24 jam di Gawat darurat JudulKematian Pasien 24 jam di Gawat darurat Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya Yan. Yg efektif dan mampumenyelamatkan Px Gdt Drt Definisi operasional Kematian 24 jam adalah kematian yg terjadi dlm periode24 jam sejak Px datang FrekuensiTiga Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah Px yg meninggal dlm periode 24 jam sejak Pxdatang DenominatorJumlah seluruh Px yg ditangani di Gwt Drt Sumber dataRekam Medik Standar 2 perseribu Penanggung Jwb.Ka. IRD 38. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat8. Pasien Jiwa yg dpt ditenangkan dlm wkt 48 jam (RS.Jiwa)JudulPasien Jiwa yg dpt ditenangkan dlm wkt 48 jam (RS.Jiwa)Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Terselenggaranya Yan. Yg efektif dan mampu menenangkan dan menyelamatkan Px Jiwa di Yan,Gwt Drt Kes. JiwaDefinisi operasional Pasien dpt ditenangkan adalah Px dgn gangguan jiwa yg dgn intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yg dpt mencelakakan diri sendiri maupun oeranga lain sebagai akibat gangguan jiwa yg dideritaKematian 24 jam adalah kematian yg terjadi dlm periode 24 jam sejak Px datangFrekuensi Peng. data Tiga BulanPeriode AnalisaTiga BulanNumeratorJumlah Px gangguan jiwa yg dpt ditenangkanDenominatorJumlah seluruh Px gangguan jiwa yg menunjukkan tanda agresif yg ditangani Gwt DrtSumber dataRekam MedikStandar100 %Penanggung Jwb.Ka. IRD 39. LAMPIRAN: Uraian SPMI. Yan. Gawat Darurat9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka JudulTidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi mutu Akses dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya Yan. Yg mudah diakses dan mampu segeramemberikan pertolongan pada Px Gwt Drt Definisi operasional Uang muka adalah uang yg diserahkan kepada pihak RS sbg.jaminan terhadap pertolongan medis yg akan diberikan FrekuensiTiga Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah Px Gwt Drt yg tidak membayar uang muka DenominatorJumlah seluruh Px yg datang di Gwt Drt Sumber dataSurvey Standar100 % Penanggung Jwb.Ka. IRD 40. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan1. Pemberi Pelayanan di klinik spesialis JudulPemberi Pelayanan di klinik spesialis Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Tersedianya yan. Klinik spesialis yg kompeten Definisi operasional Klinik Spesialis adalah Klinik yan. Rwt jln di RS. Yg dilayani dokterspesialis ( Untuk RS. Pendidikan dpt dilayani oleh dokter PPDSsesuai spesial prilegi yg diberikan. FrekuensiSatu Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJumlah hari buka klinik spesialis yg dilayani dokter spesialis dlmwaktu satu bulan DenominatorJumlah seluruh hari buka klinik spesialis dlm satu bulan Sumber dataRegister rawat jalan poliklinik spesialis Standar100 % Penanggung Jwb.Ka. IRJ 41. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan JudulKetersediaan Pelayanan Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg minimal hrs ada Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spsialistik ygdilaksanakan di RS. Ketersediaan yan. Rawat jalan untuk RSkhusus disesuaikan dgn spesifikasi dari RS tersebut. FrekuensiSatu Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJenis jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg ada ( kualitatif ) DenominatorTidak ada Sumber dataRegister rawat jalan StandarMinimal kesehatan Anak, Penyakit Dalam, Kebidanan dan B Penanggung Jwb.Ka. IRJ 42. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di RS Jiwa JudulKetersediaan Pelayanan Rawat Jalan di RS Jiwa Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg minimal hrs adadi RS Jiwa Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spsialistik ygdilaksanakan di RS. FrekuensiSatu Bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiga Bulan Sekali NumeratorJenis jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg ada ( kualitatif ) DenominatorTidak ada Sumber dataRegister rawat jalan StandarMinimal:a. NAPZA c. Gangguan Neurotikb. Gangguak Psikotik d.Mental Organik Penanggung Jwb.Ka. IRJ 43. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan4. Buka Pelayanan sesuai ketentuanJudulBuka Pelayanan sesuai ketentuanDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik yg minimal hrs ada di RS JiwaDefinisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 13.00 setiap hari kerja kecuali jumatFrekuensiSatu Bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiga Bulan SekaliNumeratorJumlah hari pelayan rawat jalans pesialistik dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulanSumber dataRegister rawat jalanStandar100 %Penanggung Jwb.Ka. IRJ 44. LAMPIRAN: Uraian SPMII. Pelayanan Rawat Jalan5. Waktu Tunggu di Rawat JalanJudulWaktu Tunggu di Rawat JalanDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya jenis yan. Rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap RS yg mudah dan cepat diakses oleh pasienDefinisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yg diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialisFrekuensiSatu Bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiga Bulan SekaliNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yg disurveyDenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yg disurveySumber dataSurvey pasien. rawat jalanStandar 60 menitPenanggung Jwb.Ka. IRJ/Komite Mutu/Tim Mutu 45. II. Pelayanan Rawat Jalan6. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalanJudulKepuasan Pelanggan pada rawat jalanDimensi mutu KenyamananTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yg mampu memberikan kepuasan pelangganDefinisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yg diberikanFrekuensiSatu Bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiga Bulan SekaliNumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yg disurveyDenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yg disurvey ( minimal n=50 )Sumber dataSurveyStandar 90 %Penanggung Jwb.Ka. IRJ/Tim Mutu/Panitia Mutu 46. II. Pelayanan Rawat Jalan7. Pasien rawat jalan tuberkulosis yg ditangani dengan strategi DOTSJudulPasien rawat jalan tuberkulosis yg ditangani dengan strategi DOTSDimensi mutu Akses, efisiensiTujuan Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. ( Penegakan, Pemeriksaan, Pengobatan, , Pengevaluasi, Penanggulangan )Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yg diberikanFrekuensiSatu Bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiga Bulan SekaliNumeratorJumlah pasien rawat jalan TB yg ditangani DOTSDenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan TB yg ditangani RSSumber dataRegistrasi Rawat JalanStandar 100 %Penanggung Jwb.Ka. IRJ 47. III. Pelayanan Rawat Inap1. Pemberi Pelayanan di Rawat InapJudulPemberi Pelayanan di Rawat InapDimensi mutu Kompetensi tekhnisTujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)Frekuensi6 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa6 bulanNumeratorJumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuanDenominatorJumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inapSumber dataKepegawaianStandar100%Penanggung Jwb.Kepala instalasi Rawat Inap 48. III. Pelayanan Rawat Inap2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inapJudulDokter penanggung jawab pasien rawat inapDimensi mutu Kompetensi tekhnis, kesinambungan pelayananTujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayananDefinisi operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasienFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJjumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawabDenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulanSumber dataRekam medikStandar100%Penanggung Jwb.Kepala Instalasi rawat inap 49. III. Pelayanan Rawat Inap3. Ketersediaan pelayanan Rawat InapJudulKetersediaan pelayanan Rawat InapDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakitDefinisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut.Frekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJenis-jenis pelayanan rawat inap spesialitik yang ada (kualitatif)DenominatorTidak adaSumber dataRegister rawat inapStandarMinimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah (kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi rumahsakit tersebut.Penanggung Jwb.Kepala Instalasi rawat inap 50. III. Pelayanan Rawat Inap4. Jam visite dokter spesialisJudulJam visite dokter spesialisDimensi mutu Akses kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayananDefinisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawab, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00Frekuensitiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap tiga bulanNumeratorJumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00m 14.00 yang disurveiDenominatorJumlah pelaksana visite dokter spesialis yang disurveiSumber dataSurveiStandar100%Penanggung Jwb.Kepala Instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu 51. III. Pelayanan Rawat Inap5. Kejadian infeksi pasca operasiJudulKejadian infeksi pasca operasiDimensi mutu Keselamatan, kenyamananTujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standartDefinisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jamFrekuensiTiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap bulanNumeratorJumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber dataRekam medisStandar 1,5 %Penanggung Jwb.Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu 52. III. Pelayanan Rawat Inap6. Angka terjadinya infeksi nosokomialJudulAngka terjadinya infeksi nosokomialDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakitDefinisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasiFrekuensiTiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap tiga bulanNumeratorJumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien rawat inap dalam satu bulanSumber dataSurvei, laporan infeksi nosokomialStandar 1,5%Penanggung Jwb.Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu 53. III. Pelayanan Rawat Inap7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematianJudulTidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematianDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasienDefinisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematianFrekuensiTiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap bulanNumeratorJumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan/kematianDenominatorJumlah pasien dirawat dalam bulan tersebutSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar100%Penanggung Jwb.Kepala instalasi rawat inap 54. III. Pelayanan Rawat Inap 8. Kematian pasien > 48 jamJudulKematian pasien > 48 jamDimensi mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektifDefinisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakitFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulanNumeratorJumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulanDenominatorJumlah selutuh pasien rawat inap dalam satu bulanSumber dataRekam medisStandar 0,24% 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000 (indonesia)Penanggung Jwb.Ketua komite mutu/tim mutu 55. III. Pelayanan Rawat Inap 9. Kejadian pulang paksaJudulKejadian pulang paksaDimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakitDefinisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokterFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pasien pulang paksa dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulanSumber dataRekam medisStandar5%Penanggung Jwb.Ketua komite mutu/tim mutu 56. III. Pelayanan Rawat Inap 10. Kepuasan pelanggan rawat inapJudulKepuasan pelanggan rawat inapDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inapDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inapFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam Prosen)DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar90 %Penanggung Jwb.Ketua komite mutu/tim mutu 57. III. Pelayanan Rawat Inap 11. Pasien rawat inap tubercolusis yang ditangani dengan strategi DOTSJudulPasien rawat inap tubercolusis yang ditangani dengan strategi DOTSDimensi mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkolusis dengan strategi DOTSDefinisi Pasien rawat inap tubercolusis yang ditangani dengan strategi DOTS adalahoperasionalpalayanan tuberkolusis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkolusis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkolusis harus melalui pemeriksaan pauan obat anti tuberkolusis yang sesuai dengan standar penaggulangan tuberkolusis nasional, dan semua pasien yang tuberkolusis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkolusis nasional.FrekuensiTiap tiga bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap tiga bulanNumeratorJumlah semua pasien rawat jalan tuberkolusis yang ditangani dengan strategi DOTSDenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan tuberkolusis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulanSumber dataRegister rawat inap, register TB 03 UPKStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instansi rawat inap 58. III. Pelayanan Rawat Inap 12. ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikanpelayanan jiwaJudulketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwaDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit jiwaDefinisi operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologisFrekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJenis-jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwaDenominatorTidak adaSumber dataRegister rawat inapStandarMinimal a. NAPZA c. Gangguan neurotik b. Gangguan Psikotik d. Mental organikPenanggung Jwb.Kepala instansi rawat inap 59. III. Pelayanan Rawat Inap 13. Tidak adanya kejadiankematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diriJudulTidak adanya kejadiankematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diriDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman dan efektifDefinisi operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada padien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baikFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulanNumeratorJumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulanSumber dataRekam medisStandar100 %Penanggung Jwb.Komite medik/mutu 60. III. Pelayanan Rawat Inap 14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalamperawatan dalam waktu 1 bulanJudulKejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam waktu 1 bulanDimensi mutu Efektifitas, kompetensi teknisTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektifDefinisi operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak kembali ke perawatan di rumah sakit jiwaFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa6 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu 1 bulanDenominatorJumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulanSumber dataRekam medisStandar100 %Penanggung Jwb.Komite medik/mutu 61. III. Pelayanan Rawat Inap 15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwaJudulLama hari perawatan pasien gangguan jiwaDimensi mutu Efektifitas, kompetensi teknisTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektifDefinisi operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwaFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa6 bulanNumeratorJumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 mingguDenominatorTidak adaSumber dataRekam medisStandar 6 mingguPenanggung Jwb.Komite medik/mutu 62. IV. BEDAH SENTRAL 1. Waktu tunggu operasi elektifJudulWaktu tunggu operasi elektifDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan, pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedahDefinisi operasional Waktu tunggu operasi adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakanFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebutSumber dataRekam medisStandar 2 hariPenanggung Jwb.Ketua instalasi bedah sentral 63. IV. BEDAH SENTRAL 2. Kejadian kematian di meja operasiJudulKejadian kematian di meja operasiDimensi mutu Keselamatan, efektifitasTujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasienDefinisi operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahanFrekuensiTiap bulan dan sentinel eventpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap bulan dan sentinel eventNumeratorJumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulanSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar1%Penanggung Jwb.Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 64. IV. BEDAH SENTRAL3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisiJudulTidak adanya kejadian operasi salah sisiDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasienDefinisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri dalam waktu satu bulanFrekuensi1 bulan dan sentinel eventpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulan dan sentinel eventNumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulanSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 65. IV. BEDAH SENTRAL4. Tidak adanya kejadian operasi salah orangJudulTidak adanya kejadian operasi salah orangDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasienDefinisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salahFrekuensi1 bulan dan sentinel eventpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulan dan sentinel eventNumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulanSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 66. IV. BEDAH SENTRAL5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasiJudulTidak adanya kejadian salah tindakan pada operasiDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkanDefinisi operasional Kejadian operasi salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakanFrekuensi1 bulan dan sentinel eventpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulan dan sentinel eventNumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 67. IV. BEDAH SENTRAL6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelahoperasiJudulTidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasiDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasiDefinisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, guntung, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahanFrekuensi1 bulan dan sentinel eventpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulan dan sentinel eventNumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 68. IV. BEDAH SENTRAL7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatanendotracheal tubeJudulKomplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tubeDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsungDefinisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tubeFrekuensi1 bulan dan sentinel eventpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulan dan sentinel eventNumeratorJumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber dataRekam medis, laporan keselamatan pasienStandar6%Penanggung Jwb.Kepala instalasi bedah sentral/komite medis 69. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)1. Kejadian kematian ibu karena persalinanJudulKompKejadian kematian ibu karena persalinanDimensi mutu KeselamatanTujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinanDefinisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre eklamsia, eklamsia, partus lama, dan sepsis Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan sema skala persalinan dan nifas Pre-eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan tri master kedua, pre-eklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :? Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg? Protein uria > 5 gr.24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif? Oedem tungkai Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang da atau penurunan kesadaran Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalianan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolonh Partus lama adalah.................. 70. Lanjutan FrekuensiTiap bulan pengumpulan data Periode AnalisaTiap tiga bulan NumeratorJumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan preeklamsia/eklamsia, sepsis (masing-masing penyebab) DenominatorJumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklamsia/eklamsia dan sepsis Sumber dataRekam medis Rumah Sakit StandarPendarahan 1 % pre-eklamsia 30 %, sepsis 0,2 % Penanggung Jwb.Komite medik 71. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)2. Pemberi pelayanan persalinan normalJudulPemberi pelayanan persalinan normalDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi palayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidanFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normalDenominatorJumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normalSumber dataKepegawaianStandar100 %Penanggung Jwb.Komite mutu 72. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak) 2. Pemberi pelayanan dengan penyulitJudulPemberi pelayanan dengan penyulitDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklamsia dan pre eklamsia berat, talipusat menumbungFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorTersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatihDenominatorTidak adaSumber dataKepegawaian dan rekam medisStandartersediaPenanggung Jwb.Komite mutu 73. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiJudulPemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi palayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasiDenominatorJumlah seluruh tenaga dokter yang melayanani persalinan dengan tindakan operasiSumber dataKepegawaianStandar100 %Penanggung Jwb.Komite mutu 74. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 grJudulKemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 grDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLRDefinisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr 2500 grFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditanganiDenominatorJumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang ditanganiSumber dataRekam medisStandar100 %Penanggung Jwb.Komite medik/komite mutu 75. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaJudulPertolongan persalinan melalui seksio cesariaDimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensiTujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisienDefinisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah persalinan dengan seksio cesaria dalm 1 bulanDenominatorJumlah seluruh persalinan dalam 1 bulanSumber dataRekam medisStandar 20 %Penanggung Jwb.Komite mutu 76. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)7.a. Keluarga berencanaJudulKeluarga berencana mantapDimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantapTujuan Mutu dan kesinambungan pelayananDefinisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompetenFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJenis pelayanan KB mantapDenominatorJumlah peserta KBSumber dataRekam medik dan laporan KB rumah sakitStandar100 %Penanggung Jwb.Direktur pelayanan medik 77. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)7.b. Konseling KB mantapJudulKeluarga berencana mantapDimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantapTujuan Mutu dan kesinambungan pelayananDefinisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasienFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah konseling layanan KB mantapDenominatorJumlah peserta KB mantapSumber dataLaporan unit layanan KBStandar100 %Penanggung Jwb.Direktur pelayanan medik 78. V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumahsakit ibu dan anak)8. Kepuasan pelangganJudulKepuasan pelangganDimensi mutu kenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinanDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangan terhadap pelayanan persalinanFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar 80 %Penanggung Jwb.Ketua komite mutu/tim mutu 79. VI. PALAYANAN INTENSIF1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama< 72 jamJudulRata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jamDimensi mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensifDefinisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dan ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jamFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulanSumber dataRekam medisStandar3%Penanggung Jwb.Komite medik/mutu 80. VI. PALAYANAN INTENSIF2. Pemberi pelayanan unit intensifJudulPemberi pelayanan unit intensifDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompetenDefinisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setaraFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensifDenominatorJumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensifSumber dataKepegawaianStandar100 %Penanggung Jwb.Komite medik/mutu 81. VII. RADIOLOGI1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoJudulWaktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologiDefinisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan hasil menerima hasil yang sudah diekspertisiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebutSumber dataRekam medisStandar 3 jamPenanggung Jwb.Kepala instalasi radiology 82. VII. RADIOLOGI2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgenJudulPelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgenDimensi mutu Kempetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan dianosisDefinisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicamtumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang memintaFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulanSumber dataRegister di instalasi radiologyStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi radiology 83. VII. RADIOLOGI3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgenJudulKejadian kegagalan pelayanan rontgenDimensi mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgenDefinisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibacaFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulanSumber dataRegister radiologyStandar2%Penanggung Jwb.Kepala instalasi radiology 84. VII. RADIOLOGI4. Kepuasan pelangganJudulKepuasan pelangganDimensi mutu kenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologyDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernayataan puas oleh pelanggan tergadap pelayanan radiologyFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puasDenominatorJumlah total pasien yang disurvei ( n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar 80 %Penanggung Jwb.Ketua komite mutu/tim mutu 85. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumJudulWaktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelaynan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebutSumber dataSurveiStandar 140 menit (manual)Penanggung Jwb.Kepala instalasi laboratorium 86. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumJudulPelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosisDefinisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialsi aptologi klinik ynag mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang memintaFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah hasil lab yabg diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis paotologi klinik dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pemerikasaan laboratorium dalam satu bulanSumber dataRegister di instalasi laboratoriumStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi laboratorium 87. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumJudulTidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orangFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebutSumber dataRekam medisStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi laboratorium 88. VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK4. Kepuasan pelangganJudulKepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratoriumFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam Prosen)DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar 80 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi laboratorium 89. IX. REHABILITASI MEDIK1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakanJudulKejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakanDimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitasTujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakanDefinisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakanFrekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa6 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulanSumber dataRekam medisStandar 50 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rehabilitasi medik 90. IX. REHABILITASI MEDIK2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikJudulTidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikDimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medikDefinisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medikFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulanSumber dataRekam medisStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rehabilitasi medik 91. IX. REHABILITASI MEDIK3. Kepuasan pelangganJudulKepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medikDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medikFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar 80 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rehabilitasi medik 92. X. FARMASI1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadiJudulWaktu tunggu pelayanan obat jadiDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebutSumber dataSurveiStandar 30 menitPenanggung Jwb.Kepala instalasi farmasi 93. X. FARMASI1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikanJudulWaktu tunggu pelayanan obat racikanDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikanFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebutSumber dataSurveiStandar 60 menitPenanggung Jwb.Kepala instalasi farmasi 94. X. FARMASI2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatJudulTidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatDimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obatDefinisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlahFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obatDenominatorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurveiSumber dataSurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi farmasi 95. X. FARMASI3. Kepuasan pelangganJudulKepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasiDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi farmasi 96. X. FARMASI4. Penulisan resep sesuai formulariumJudulPenulisan resep sesuai formulariumDimensi mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakitFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minimal 50)Sumber dataSurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi farmasi 97. XI. GIZI1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasienJudulKetepatan waktu pemberian makanan kepada pasienDimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamananTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah diberikanFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap yang disurveiSumber dataSurveiStandar 90 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap 98. XI. GIZI2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienJudulSisa makanan yang tidak termakan oleh pasienDimensi mutu Efektifitas dan efisienTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)Frekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulanDenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulanSumber dataSurveiStandar 20 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap 99. XI. GIZI3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberiat dietJudulTidak adanya kesalahan dalam pemberian dietDimensi mutu Keamanan dan efisiensiTujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis dietFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah dietDenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulanSumber dataSurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap 100. XII. TRANSFUSI DARAH1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiJudulPemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiDimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darahDefinisi operasional Cukup jelasFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulanSumber dataSurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan Bank Darah 101. XII. TRANSFUSI DARAH2. Kejadian reaksi transfusiJudulKejadian reaksi transfusiDimensi mutu keselamatanTujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTDDefinisi operasional Reaksi transfusi adlah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darahFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam satu bulanSumber dataRekam medisStandar 0,01 %Penanggung Jwb.Kepala UTD 102. XIII. PELAYANAN GAKIN1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unitpelayananJudulPelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayananDimensi mutu AksesTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskinDefinisi operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskinFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah paien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulanSumber dataRegister pasienStandar100 %Penanggung Jwb.Direktur rumah sakit 103. XIV. REKAM MEDIK1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananJudulKelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananDimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medikDefinisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resumeFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkapDenominatorJumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulanSumber datasurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik 104. XIV. REKAM MEDIK2. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelasJudulKelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelasDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukanDefinisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebutFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulanDenominatorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulanSumber datasurveiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rekam medik 105. XIV. REKAM MEDIK3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanJudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanDimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalanDefinisi operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugasFrekuensiTiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap tiga bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamatiDenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis yang diamati (n tidak kurang dari 100)Sumber dataHasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/ di ruang rekam medis untuk pasien lamaStandarRerata 10 menitPenanggung Jwb.Kepala instalasi rekam medik 106. XIV. REKAM MEDIK4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapDimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalanDefinisi operasional Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasienFrekuensiTiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap tiga bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamatiDenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamatiSumber dataHasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalanStandarRerata 15 menitPenanggung Jwb.Kepala instalasi rekam medik 107. XV. PENGOLAHAN LIMBAH1. Baku mutu limbah cairJudulBaku mutu limbah cairDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakitDefinisi operasional Baku mutu adalah adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter PH : 6-9Frekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorHasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutuDenominatorJumlah seluruh pemeriksaan limbah cairSumber dataHasil pemeriksaanStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala IPRS 108. XV. PENGOLAHAN LIMBAH2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanJudulPengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakitDefinisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad jenik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencedarai, antara lain : 1. Sisa jarum suntik3. Kasa bekas 2. Sisa Ampul 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlakuFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamatiDenominatorJumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamatiSumber dataHasil pemeriksaanStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala IPRS/ Kepala K3 RS 109. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiJudulTindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakitDefinisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing- masingFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorHasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulanDenominatorTotal hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulanSumber dataNotulen rapatStandar100 %Penanggung Jwb.Direktur rumah sakit 110. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaJudulKelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaDimensi mutu Efektivitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayananDefinisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untukoperasionalmempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yan lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator- indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator- indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator- indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekaliFrekuensi1 tahunpengumpulan dataPeriode Analisa1 tahunNumeratorLaporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahunDenominatorJumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahunSumber dataBagian tata usaha 111. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatJudulKetepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawaiDefinisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan OktoberFrekuensiSatu bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaSatu tahunNumeratorJumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahunDenominatorJumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahunSumber dataSub Bag KepegawaianStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala bagian tata usaha 112. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaJudulKetepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawaiDefinisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No.8/1974, UU No. 43/1999)FrekuensiSatu tahunpengumpulan dataPeriode AnalisaSatu tahunNumeratorJumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahunDenominatorJumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahunSumber dataSub Bag KepegawaianStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala bagian tata usaha 113. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunJudulKaryawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusiaDefinisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit maupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahunFrekuensiSatu tahunpengumpulan dataPeriode AnalisaSatu tahunNumeratorJumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunDenominatorJumlah seluruh karyawan rumah sakitSumber dataSub Bag KepegawaianStandar 60 %Penanggung Jwb.Kepala bagian tata usaha 114. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN6. Cost recoveryJudulCost recoveryDimensi mutu Efisiensi, efektivitasTujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakitDefinisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentuFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah pendapatan fungsional dalam satu bulanDenominatorJumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulanSumber dataSub Bag KeuanganStandar 40 %Penanggung Jwb.Kepala bagian tata usaha/keuangan 115. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganJudulKetepatan waktu penyusunan laporan keuanganDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakitDefinisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnyaFrekuensiTiga bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiga bulanNumeratorJumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulanDenominatorJumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulanSumber dataSub Bag KeuanganStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala bagian tata usaha/keuangan 116. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapJudulKecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inapDefinisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasienFrekuensiTiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap tiga bulanNumeratorJumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulanDenominatorJumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulanSumber dataHasil pengamatanStandar 2 jamPenanggung Jwb.Bagian keuangan 117. XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN9. Ketepatan waktupemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktuJudulKetepatan waktupemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktuDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraanDefinisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulanFrekuensiTiap 6 bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap 6 bulanNumeratorJumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentifDenominator6Sumber dataCatatan di bagian keuanganStandar100 %Penanggung Jwb.Bagian keuangan 118. XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazahJudulWaktu pelayanan ambulance/kereta jenazahDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkanDefinisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasienFrekuensiSetiap bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiga bulan sekaliNumeratorTotal waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulanDenominatorJumlah hari dalam bulan tersebutSumber dataInstalasi gawat daruratStandar24 jamPenanggung Jwb.Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah 119. XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakitJudulKecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakitDimensi mutu Kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazahDefinisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menitFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulanSumber dataCatatan penggunaan ambulance/kereta jenazahStandar100 %Penanggung Jwb.Penanggung jawab ambulance 120. XVIII. PEMULASARAN JENAZAH1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazahJudulWaktu tanggap pelayanan pemusaran jenazahDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazahDefinisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugasFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorTotal kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati dalam satu bulanDenominatorTotal pasien yang diamati dalam satu bulanSumber dataHasil pengamatanStandar 2 jamPenanggung Jwb.Kepala instalasi pemulasaran jenazah 121. XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alatJudulKecepatan waktu menanggapi kerusakan alatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapanDefinisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapiFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulanSumber dataCatatan laporan kerusakan alatStandar 80 %Penanggung Jwb.Kepala IPRS 122. XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT2. Ketepatan waktu pemeliharaan alatJudulKetepatan waktu pemeliharaan alatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alatDefinisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlakuFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulanDenominatorJumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan delam satu bulanSumber dataRegister pemeliharaan alatStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala IPRS 123. XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT3. Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktusesuai dengan ketentuan kalibrasiJudulPeralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasiDimensi mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan pealatan laboratorium oleh Balai pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)Frekuensi1 tahunpengumpulan dataPeriode Analisa1 tahunNumeratorJumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahunDenominatorJumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahunSumber dataBuku registrasiStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi laboratorium 124. XX. PELAYANAN LAUNDRY1. Tidak adanya kejadian linen yang hilangJudulTidak adanya kejadian linen yang hilangDimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundryDefinisi operasional Tidak adaFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulanNumeratorJumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulanDenominatorJumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebutSumber dataSurveyStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi laundry 125. XX. PELAYANAN LAUNDRY2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inapJudulKetepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inapDimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundryDefinisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkanFrekuensi1 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa1 bulanNumeratorJumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktuDenominatorJumlah hari dalam satu bulanSumber dataSurveyStandar100 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi laundry 126. MASUKAN TENTANG PENATALAKSANAAN TUBERCOLUSIS (TB) DI RSNo. Jenis PelayananIndikator Standar 1Rawat Jalan a. Penegakan diagnosis TB melalui 60 % pemeriksaan mikroskopis TBb. Terlaksananya kegiatan pencatatan60 % dan pelaporan TB di rumah sakit 2Rawat Inapa. Penegakan diagnosis TB melalui 60 % pemeriksaan mikroskopis TBb. Terlaksananya kegiatan pencatatan60 % dan pelaporan TB di rumah sakit 127. A. RAWAT JALAN1. Kegiatan penegakan diagnosis tubercolusis (TB)JudulPenegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mokroskopis TBDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalanFrekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulanDenominatorJumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulanSumber dataRekam medikStandar60 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rawat jalan 128. A. RAWAT JALAN2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tubercolusis (TB) di RSJudulTerlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RSDimensi mutu EfektifitasTujuan Terlaksananya data pencatatan dan pelaporan TB di RSDefinisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RSFrekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkanDenominatorSeluruh kasus TB rawat jalan di RSSumber dataRekam medikStandar60 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rawat jalan 129. B. RAWAT INAP1. Kegiatan penegakan diagnosis tubercolusis (TB)JudulPenegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inapFrekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 bulanDenominatorSeluruh penegakan diagnosis TB dalam 3 bulanSumber dataRekam medikStandar60 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rawat inap 130. B. RAWAT INAP2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan tubercolusis (TB) di RSJudulTerlaksanakannya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RSDimensi mutu EfektifitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RSDefinisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang dirawat inap di RBFrekuensi3 bulanpengumpulan dataPeriode Analisa3 bulanNumeratorJumlah seluruh pasien TB yang dirawat inap yang dicatat dan dilaporkanDenominatorSeluruh kasus TB yang dirawat inap di RSSumber dataRekam medikStandar60 %Penanggung Jwb.Kepala instalasi rawat inap 131. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI1. Tim PPIJudulTersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas- tugas tim PPIDefinisi operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPIFrekuensiTiap 3 bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap 1 tahunNumeratorJumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatihDenominatorJumlah anggota Tim PPISumber datakepegawaianStandar75 %Penanggung Jwb.Ketua komite PPI 132. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI1. Tim PPIJudulTersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas- tugas tim PPIDefinisi operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPIFrekuensiTiap 3 bulanpengumpulan dataPeriode AnalisaTiap 1 tahunNumeratorJumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatihDenominatorJumlah anggota Tim PPISumber datakepegawaianStandar75 %Penanggung Jwb.Ketua komite PPI 133. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI2. Ketersediaan APDJudulTersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjungTujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RSDefinisi operasional Alat berstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaunFrekuensiSetiap haripengumpulan dataPeriode Analisa1 bulanNumeratorJumlah instalasi yang menyediakan APDDenominatorJumlah instalasi di rumah sakitSumber dataSurveyStandar60 %Penanggung Jwb.Tim PPI 134. XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakitJudulTerlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakitDimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjungTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RSDefinisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS. Minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)FrekuensiSetiap haripengumpulan dataPeriode Analisa1 bulanNumeratorJumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporanDenominatorJumlah instalasi yang tersediaSumber dataSurveyStandar75 %Penanggung Jwb.Tim PPI RS Keterangan : ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infeksi VAP : Ventilator Associated Pneumonie ISK : Infeksi saluran Kemih