No Komponen Uraian

1 Persyaratan

A. Pasien Baru

1. Umum

Kartu Idenitas Diri

1.2. JKN-KIS

Kartu JKN-KIS

Kartu Idenitas Diri

B. Pasien Lama

1. Umum

Kartu Idenitas Berobat (KIB)

2. JKN-KIS

Kartu Identitas Berobat (KIB)

Kartu JKN-KIS

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Hari Kerja ( Pkl. 07.30 – 13.30 Wita )

1.1. Pasien Baru:

Mendaftar di loket pendaftaran

Pasien UMUM ke kasir untuk proses administrasi

selanjutnya diarahkan ke ruang IGD untuk mendapatkan

pelayanan.

Pasien JKN-KIS langsung ke IGD untuk

mendapatkan pelayanan

1.2. Pasien Lama:

Menyerahkan KIB dan kelengkapan persyaratan lainnya ke

petugas loket.

Pasien UMUM ke kasir untuk proses administrasi

selanjutnya diarahkan ke ruang IGD untuk mendapatkan

pelayanan.

Pasien JKN-KIS langsung ke IGD untuk

mendapatkan pelayanan

2. Diluar hari Kerja ( Pkl. 13.30 – 07.30 Wita )

2.1. Pasien Baru:

Menyerahkan Kartu Identitas Diri dan Jaminan yang di pakai

ke petugas IGD

Petugas melakukan proses pelayanan

2.2. Pasien Lama :

Menyerahkan KIB dan Jaminan yang dipakai ke petugas IGD

Petugas melakukan proses pelayanan

3 Waktu Pelayanan Respon time kurang dari 5 menit

4 Biaya / Tarif 1. Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

2. JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Layanan Layanan IGD

STANDAR PELAYANAN IGD

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

Pasien Baru

Umum

1. Kartu Identitas Diri

JKN-KIS

1. Kartu JKN-KIS

2. Kartu Identitas Diri 3. Rujukan Fasilitas Kesehatan

4. Surat Antar Rumah Sakit Dari JKN-KIS Rumah

Sakit Daerah (Rujukan Antar Provinsi)

Pasien Lama

Umum

1. Kartu Identitas Berobat (KIB)

JKN-KIS

1. Kartu Identitas Berobat (KIB)

2. Kartu JKN-KIS

3. Surat Masih Dalam Perawatan RSMBM

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Pasien Baru

1. Mengambil Nomer Antrian

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Proses Registrasi, Cetak KIB dan jelaskan Tentang

General Concent

4. Menandatangani General Concent

Pasien Lama

1. Mengambil Nomer Antrian

2. Menunjukkan KIB

3. Proses Regsitrasi

3 Jangka Waktu Waktu tunggu loket 10 menit

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Layanan Layanan Loket / Pendaftaran

STANDAR PELAYANAN LOKET / PENDAFTARAN

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

1. Kartu Identitas Diri

2. Kartu Identitas Berobat (KIB)

3. Kartu JKN-KIS

4. Rujukan Fasilitas Kesehatan

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Ambil Nomor antrean

2. Proses Registrasi

3. Pemanggilan pasien di ruang penerimaan Poliklinik,

Pemeriksaan NCT dan pemilahan RM sesuai Sub

Divisi

4. Asesmen medis dan keperawatan

5. Pemeriksaan/Tindakan

6. Resume pasien

7. Penyelesaian administrasi

8. Pasien pulang

3 Jangka Waktu Waktu sampai di ruang Penerimaan Poliklinik 30 menit

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Layanan Layanan Rawat Jalan

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

1. Kartu Identitas Diri

2. Kartu Identitas Berobat (pasien lama)

3. Kartu JKN-KIS

4. Rujukan Fasilitas Kesehatan

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Ambil nomor antrean

2. Proses Registrasi

3. Pemanggilan pasien di ruang Pre-op

4. Asuhan Medis dan Keperawatan

5. Tindakan Operasi

6. Observasi di ruang pemulihan (RR)

7. Penyelesaian administrasi

8. Pasien pulang / Dirawat

3 Jangka Waktu Waktu sampai di panggil di ruang Pre-op 1 jam

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Layanan Layanan Kamar Operasi

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

1. Surat Pengantar / Permintaan Rawat Inap

2. Kartu Identitas Berobat (KIB)

3. Kartu JKN-KIS

4. Rujukan Fasilitas Kesehatan

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Registrasi di pendaftaran/admisi

2. Menerima Pasien di ruang Periksa

3. Asuhan Medis dan Keperawatan selama masa

perawatan

4. Petugas ruang rawat timbang terima pasien dan

orientasi ruangan

5. Perencanaan pulang pasien

6. Menyelesaikan Administrasi

7. Pasien pulang

3 Jangka Waktu Waktu kontak pertama dengan PPA (Perawat) 1 Jam

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Pelayanan Layanan Rawat Inap

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

A. Pasien Baru

1. Umum

Kartu Idenitas Diri

B. Pasien Lama

1. Umum

Kartu Idenitas Berobat (KIB)

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Mendaftar di Loket Pendaftaran

2. Petugas Loket Menjelaskan Tentang General Concernt

3. Pasien ke Kasir yang selanjutkan diarahkan menuju lantai

III (Ruang Lasik)

4. Petugas melakukan pemeriksaan (Skrining Lasik)

5. Bila Memenuhi Syarat, DPJP melakukan pemeriksaan

dan menganalisa hasil skrining sebagai perencanaan

jadwal tindakan.

6. Edukasi sebagai langkah persiapan operasi LASIK

3 Waktu Pelayanan Waktu pelayanan skrining 3 jam

4 Biaya / Tarif Keputusan Direktur Rumah Sakit Mata Bali Mandara

Provinsi Bali Nomor : 445/10/DI/YANMED/RSM.BM

5 Produk Layanan Layanan Skrining Lasik

STANDAR PELAYANAN SKRINING LASIK

No Komponen Uraian

1 Persyaratan Pasien Umum

Kartu Idenitas Berobat (KIB)

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

A. Pra Operasi

1. Mendaftar di Loket Pendaftaran 2. Petugas Memanggil pasien dan diarahkan menuju

lantai III (Ruang Lasik).

3. Lakukan Anamnesis dan pemeriksaan Vital sign, Site

Marking dan mengisi form persetujuan tindakan serta

pasangkan gelang identitas sesuai prosedur.

B. Operasi

1. Tidurkan pasien diatas meja operasi

2. Lakukan SIGN IN dan TIME OUT

3. Lakukan tindakan sesuai prosedur

4. Lakukan SIGN OUT

5. Selesaikan administrasi

C. Pasca Operasi

1. Terapi

2. Follow up

- Satu (1) hari paska operasi

- Satu (1) minggu paska operasi

- Satu (1) bulan paska operasi

- Tiga (3) bulan paska operasi

- Enam (6) bulan s/d Satu (1) tahun paska operasi

3 Waktu Pelayanan Waktu tindakan lasik 15 menit

4 Biaya / Tarif Keputusan Direktur Rumah Sakit Mata Bali Mandara

Provinsi Bali Nomor : 445/10/DI/YANMED/RSM.BM

5 Produk Layanan Layanan Lasik

STANDAR PELAYANAN LASIK

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

1. Pengantar pengambilan obat dari unit layanan

2. Menunjukkan Bukti Lunas dari Kasir

3. Kartu Identitas Berobat

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Pasien Menunjukkan kartu Berobat RS dan Pengantar dari

Poliklinik Kepada Petugas Farmasi

2. Pasien Menunggu Pengambilan Obat

3. Resep divalidasi dan disiapkan oleh Petugas Farmasi

4. Petugas Farmasi melakukan penyerahan Obat dengan

menunjukkan Bukti Pembayaran Lunas bagi Pasien Umum

5. Petugas melakukan PIO (Pemberian Informasi Obat) pada

pasien

3 Jangka Waktu Waktu tunggu obat racikan : 60 menit

Waktu tunggu obat non racikan : 30 menit

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Pelayanan

Layanan Farmasi

STANDAR PELAYANAN FARMASI

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

1. Surat Permintaan Pemeriksaan Radiologi

2. Kartu Identitas Berobat (KIB)

3. Bukti Pembayaran

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Pasien melakukan pendaftaran kebagian radiologi

2. Pasien menyerahkan surat permintaan pemeriksaan

radiologi

3. Pasien menunjukkan kartu identitas berobat

4. Pasien melakukan pembayaran ke kasir (pasien

umum)

5. Pasien menyerahkan bukti pembayaran (pasien

umum)

6. Petugas menyiapkan peralatan

7. Petugas memberikan KIE

8. Petugas melakukan pemeriksaan

9. Pasien menunggu hasil radiologi

10. Petugas memberikan hasil radiologi

3 Jangka Waktu Waktu tunggu hasil pemeriksaan 120 menit

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012

JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Layanan Layanan Radiologi

STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI

No Komponen Uraian

1 Persyaratan 1. Surat permintaan pemeriksaan Laboratorium 2. Kartu Identitas Berobat (KIB) 3. Bukti Pembayaran

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Petugas menerima permintaan melalui Sistem IT 2. Pasien menunjukkan KIB 3. Pasien melakukan pembayaran ke kasir (pasien

umum) 4. Pasien menyerahkan bukti pembayaran (pasien

umum) 5. Petugas menyiapkan peralatan 6. Petugas memberikan KIE 7. Petugas melakukan pemeriksaan 8. Pasien menunggu hasil laboratorium 9. Petugas memberikan hasil laboratorium 10. Pasien kembali ke poliklinik yang merujuk

3 Jangka Waktu

Waktu tunggu hasil pemeriksaan dari waktu sampel diambil

1. GDS = 5 menit 5. Hematologi = 120 menit 2. KOH = 10 menit 6. Kimia Klinik = 180 menit 3. Gram = 120 menit 7. Elektrolit = 120 menit 4. Hb = 5 menit

4 Biaya / Tarif Umum : Pergub Bali No. 66 tahun 2012 JKN : Permenkes RI No. 64 tahun 2016

5 Produk Layanan Layanan Laboratorium

STANDAR PELAYANAN LASIK

No Komponen Uraian

1 Persyaratan

1. Resep kacamata

2. Kartu Identitas Berobat

3. Bukti Pembayaran

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Pasien Menyerahkan resep kacamata

2. (Petugas) Persilahkan pasien untuk melakukan pemilihan frame, dan

pembayaran uang muka di kasir serta lakukan KIE

3. (Petugas) Catat resep dan data pasien dalam buku register dan

informasikan waktu pengambilan kacamata

4. (Petugas) Proses pembuatan kacamata sesuai resep

5. (Petugas) Hubungi/telpon pasien infokan pasien bahwa kacamata

sudah jadi

6. (Pasien) Lakukan pembayaran pelunasan di kasir

7. (Petugas) Serahkan kacamata dan lakukan KIE

3 Jangka Waktu 14 hari

4 Biaya / Tarif Sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mata Bali Mandara Nomor : 445/6979/DJ/JANGMED/RSM.BM tentang Harga Jual Kacamata di Rumah Sakit Mata Bali mandara

5 Produk Layanan Layanan Optik

STANDAR PELAYANAN OPTIK