DEPARTEMEN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL

PERBENDAHARAAN Untuk :

KPPN Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [2]

0 4 6 S A M A R I N D A [1]Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[3]

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bendahara : 0 0 3 6 0 9 0 7 0 7 2 2 0 0 0

2. : Bendahara Pengeluaran BPPKH Samarinda

3. Alamat : Jl. M.Yamin No.2 Samarinda

B. 1. Kementerian/Lembaga : 0 2 9

2. Unit Organisasi Eselon I : 0 8

3. Satuan Kerja : 2 3 7 9 8 7

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 1 0 0 5 1 0

5. Kegiatan/Sub Kegiatan :

6. Lokasi : 1 6 5 1

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 8 1 5 1 1 1 Sisa UP TA 2012

D. Jumlah Setoran :

Dengan Huruf : Delapan puluh ribu sembilan ratus lima puluh empat rupiah

Keperluan : Setoran sisa UP TA 2012

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[18]Diterima Oleh :

Bendahara Pengeluaran BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[19] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanda Tangan dan Nama Terang

Kolom ini diisi oleh Petugas Bank/Kantor Pos penerima setoran

REKENING KAS NEGARA NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bacalah dahulu Petunjuk Pengisian Formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini

PERHATIAN

Nama Wajib Setor/Bendahara

Wajib Setor/Wajib Bayar

1Lembar :SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

80,954,-