1

STANDAR PELAYANAN MEDIK

OBGYN

2008

LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2

DAFTAR ISI

Pemeliharaan Kehamilan .......................................................................................... 4

Persalinan Normal .................................................................................................... 6

Resusitasi BBL ............. ........................................................................................... 7

Asuhan Pasca Persalinan............................................................................................ 9

Perdarahan Pasca Persalinan...................................................................................... 10

Ekstraksi Forseps dan Vakum.................................................................................... 11

Persalinan Preterm..................................................................................................... 13

Kehamilan Postterm.................................................................................................... 15

Pertumbuhan Terhambat.............................................................................................. 16

Induksi dan Akselerasi Persalinan.............................................................................. 18

Persalinan pada Bekas SC.......................................................................................... 20

Pre Eklamsia Ringan.................................................................................................. 21

Pre Eklamsia Berat..................................................................................................... 23

Eklamsia...................................................................................................................... 27

Plasenta Previa............................................................................................................ 31

Solusio Plasenta........................................................................................................... 33

Ruptura Uteri............................................................................................................... 35

Gemeli.......................................................................................................................... 36

Prolapsus Tali Pusat..................................................................................................... 38

Sungsang...................................................................................................................... 39

Polihidramnion............................................................................................................. 41

Oligohidramnian.......................................................................................................... 41

Hiperemesis Gravidarum............................................................................................. 43

Anemia Defisiensi Besi dalam Kehamilan................................................................... 45

Malaria dalam Kehamilan............................................................................................ 46

Infeksi TORCH dalam Kehamilan.............................................................................. 49

DM Gestasi................................................................................................................. 54

Kehamilan dengan Infeksi HIV................................................................................. 58

Inversio Uteri.............................................................................................................. 64

Amenorea.................................................................................................................... 66

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) ................................................................... 68

Abortus....................................................................................................................... 71

Kehamilan Ektopik...................................................................................................... 74

Mola Hidatidosa dan Penyakit Trofoblas Ganas....................................................... 76

Lekorea........................................................................................................................ 81

Penyakit Radang Panggul.......................................................................................... 83

Abses Tubo Ovarial..................................................................................................... 86

Penanganan Infertilitas............................................................................................... 88

Mioma Uterus.............................................................................................................. 91

Kanker Serviks........................................................................................................... 93

Karsinoma Endometrium............................................................................................ 97

3

Kanker Ovarium......................................................................................................... 100

Partus Lama................................................................................................................ 107

Partus Kasep............................................................................................................... 109

Ketuban Pecah Dini.................................................................................................... 112

4

PEMELIHARAAN KEHAMILAN

Pengertian :

Suatu program berkesinambungan selama kehamilan, persalinan, kelahiran dan nifas yang

terdiri atas edukasi, penapisan, deteksi dini, pencegahan, pengobatan, rehabilitasi yang

bertujuan untuk memberikan rasa aman dan nyaman kepada ibu dan janinnya sehingga

kehamilan menjadi suatu pengalaman yang menyenangkan.

Prinsip Dasar :

Identifikasi faktor risiko

Penapisan dan deteksi dini

Evaluasi dan penilaian maternal dan pertumbuhan janin

Evaluasi dan penilaian jalan lahir

Konseling nutrisi, senam hamil, medis, genetik (bila mungkin)

Diagnosis :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan obstetri

Penunjang diagnostik :

- USG

- CTG

- Laboratorium

Manajemen :

Trimester I

Memastikan kehamilan

Memastikan intrauterin – hidup

Memastikan kehamilan tunggal / multipel

Memastikan usia kehamilan

Memastikan faktor risiko

Persiapan dan pemeliharaan payudara

Screening thalasemia, hepatitis B, Rhesus (bila mungkin)

5

Pemeriksaan TORCH (bila mungkin)

Trimester II

Penapisan defek bumbung saraf (Neuro Tube Defect)

Penapisan defek jantung (bila mungkin)

Evaluasi pertumbuhan janin

Evaluasi toleransi maternal

Penapisan servikovaginitis

Penapisan infeksi saluran kemih (ISK)

Penapisan diabetes melitus (DM) pada 24-30 minggu

Trimester III

Evaluasi pertumbuhan janin

Evaluasi toleransi maternal

Evaluasi jalan lahir / kelahiran

Perencanaan tempat persalinan / perawatan neonatal

Prognosis :

Tergantung faktor risiko.

6

PERSALINAN NORMAL

Pengertian :

Persalinan pada hamil aterm, tunggal, hidup, presentasi belakang kepala dan berakhir dengan

kelahiran bayi spontan tanpa memerlukan bantuan alat dan obat.

Prinsip Dasar :

Asuhan sayang ibu dan bayi

Karena besarnya kesalahan menentukan fase laten maka sejak tahun 2001 tidak

dikenal lagi fase laten.

Ciri kala I adalah pembukaan > 4 cm, dengan his adekuat

Presentasi belakang kepala adalah presentasi yang memberikan diameter terkecil bagi

janin di jalan lahir.

“Universal precaution” dan episiotomi bila diperlukan

Diagnosis :

Penilaian imbang fetopelvik

Penggunaan partogram

Prognosis :

Sesuai hasil partogram

7

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Definisi :

Bantuan resusitasi oleh tenaga atau tim yang terlatih pada sistem pernafasan dan sirkulasi

bayi baru lahir untuk melewati masa transisi dari fetus menjadi neonatus dengan baik.

Prinsip Dasar :

Proses asfiksia dapat berlangsung sebelum persalinan dan berlanjut sampai periode

neonatal dengan demikian identifikasi janin resiko tinggi penting untuk persiapan

resusitasi.

Persiapan perlengkapan dan fasilitas resusitasi yang adekut serta personil terlatih.

Asfiksia dan depresi neonatal dapat mengakibatkan komplikasi pada system organ

neonatal.

Diagnosis :

Identifikasi janin resiko tinggi dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan obstetrik.

Manajemen :

Tahap Awal

Manajemen suhu setelah bayi lahir diletakkan dalam lingkungan dengan lampu

pemanas dan dikeringkan untuk mencegah kehilangan panas terutama pada bayi

preterm dan bayi hipoksia.

Membersihkan jalan nafas

Stimulasi taktil

Tahap Ventilasi

o Jika bayi bernafas spontan dan denyut jantung 100 x/menit tapi masih sianotik

diberikan oksigen mengalir bebas yang dihangatkan.

o Jika pernafasan tidak teratur diberikan segera ventilasi tekanan positif dengan oksigen

100 % dengan tekanan tahap awal 40 cm H2O selanjutnya diturunkan menjadi 29 cm

H2O. Dilakukan pamasangan selang nasogastrik untuk dekompresi lambung.

Tahap Medikasi

8

Medikasi diperlukan jika setelah ventilasi dan kompresi dada, denyut jantung masih

bradikardi melalui vena umbilikalis, selang endotrakeal, atau di bawah kulit.

Epinefrin 1:10.000 (0.1-0.3 ml/kg) intravena atau melalui selang endotrakeal.

Pemberian Na bikarbonat sebaiknya dihindari pada fase akut resusitasi neonatal

karena dapat meningkatkan kadar CO2 dengan cepat dan harus diyakini terdapat

ventilasi yang adekuat.

Volume ekspander diberikan bila setelah ventilasi dan oksigen adekuat, pengisian

kapiler masih buruk atau kemungkinan adanya syok hipovolemik. Dapat diberikan

albumim 5 % NaCl.

Prognosis :

Sangat bervariasi tergantung derajat hipoksia dan keberhasilan resusitasi.

9

ASUHAN PASCA PERSALINAN

Definisi :

Perawatan dan penatalaksanaan setelah persalinan

Prinsip Dasar :

Kelainan yang berhubungan dengan infeksi

Kelainan yang berhubungan dengan perdarahan dan gangguan pembekuan darah

Kelainan yang berhubungan dengan payudara dan menyusui

Diagnosis :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan obstetri

Manajemen :

Keluhan yang berhubungan dengan infeksi

o Antibiotika

o Perawatan luka terinfeksi

o Laparotomi

o Perawatan intensif pada keadaan lanjut (sepsis)

Kelainan yang berhubungan dengan perdarahan

o Preparat ergometrin, oksitosin dan misoprostol

o Kuretase

o Laparotomi

o Antibiotika

Kelainan yang berhubungan dengan tromboemboli

o Obat antikoagulan

o Antibiotik

o Ambulasi dini

10

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Definisi :

Perdarahan yang terjadi setelah persalinan

Perdarahan pasca persalinan dini : perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama

setelah persalinan.

Perdarahan pasca persalinan lanjut: perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan.

Prinsip Dasar :

Penyebab tersering pada perdarahan pasca persalinan dini adalah perdarahan oleh

karena atonia uteri, retensio plasenta, perlukaan jalan lahir, dan gangguan faktor

pembekuan darah.

Penyebab perdarahan pasca persalinan lanjut : sub involusi, sisa plasenta.Subinvolusi

uterus dapat disebabkan oleh endometritis, sisa plasenta, kelainan pada uterus seperti

mioma.

Diagnosis :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan obstetri

Pemeriksaan penunjang : laboratorium, USG

Manajemen :

Perbaiki keadaan umum pasien, antibiotik

Pemberian preparat ergometrin, oksitosin dan misoprostol

Kompresi bimanual (pada atonia uteri)

Eksplorasi dan reparasi perlukaan jalan lahir

Kuretase

Laparatomi

Prognosis :

o Tergantung pada jumlah perdarahan dan penyebab.

11

EKSTRAKSI FORSEPS DAN VAKUM

Pengertian :

Tindakan melahirkan kepala bayi per vaginam dengan menggunakan alat cunam atau vakum

atas indikasi obstetrik.

Prinsip Dasar :

Umumnya tindakan dilakukan atas indikasi kala 2 lama / partus kasep dan atau gawat

janin.

Tindakan ekstraksi bukan tanpa risiko : perdarahan intrakranial, jejas/trauma pada

kepala/muka, cephal hematoma dan kematian. Morbiditas bayi pada kedua tekhnik tak

berbeda.

Telaah perbandingan vakum vs forseps ditemukan :

o Vakum lebih mudah gagal (OR=1.7) – menimbulkan cephal hematoma

(OR=2.4) – menimbulkan perdarahan retina (OR=2.0), kecemasan ini (OR=2.2)

– cidera ibu lebih kecil (OR=0.6) – nyeri perineum kurang (OR=0.54) –

mengurangi kecenderungan seksia (OR=0.6) – tidak berkaitan dengan asfiksia

(OR=1.7).

o Dengan demikian dianjurkan bahwa pilihan pertama pada vakum.

Penolong harus cermat dan hati-hati dalam menentukan indikasi, presentasi, posisi

kepala, penempatan daun forseps atau mangkok vakum, tekanan vakum dan demikian

pula lamanya ekstraksi.

Setelah bayi lahir, nilai kondisi kepala dan bayi, juga penilaian tindakan lanjut pada

bayi : apakah ada cidera dan komplikasi pada ibu dan bayi.

Indikasi :

Preeklampsia/eklampsia

Partus lama/kasep

Gawat janin

Ibu : dekompensasi kordis, gangguan fungsi paru.

Syarat :

Tindakan vakum dan forseps adalah sama :

12

Presentasi kepala

Kepala telah masuk panggul (Hodge III-IV)

Pembukaan lengkap

Ketuban telah pecah

Denominator jelas

Bayi hidup

Kontraindikasi :

Presentasi dahi, puncak, muka.

13

PERSALINAN PRETERM

Sinonim : Persalinan Prematur

Definisi :

Persalinan Preterm ialah proses persalinan pada ibu dengan umur kehamilan > 28 minggu

sampai < 37 minggu.

Etiologi :

Sistitis

Pielonefritis

Bakteriuria asimptomatis

Inkompetensi serviks

Dll.

Diagnosis :

1. Subyektif : pasien mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan sebelum

kehamilan aterm.

2. Obyektif :

o Adanya kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan lebih atau

sama dengan 2 cm dan penipisan lebih atau sama dengan 50 % dan ditemukan

pembawa tanda (darah campur lendir), atau

o Adanya pembukaan serviks yang bermakna, yaitu : ada kemajuan pembukaan

yang diperiksa oleh pemeriksa yang sama dengan selang waktu 2 jam.

Penatalaksanaan :

1. Tirah baring ke satu sisi

2. Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin

3. Cari penyebab terjadinya persalinan preterm :

a. Sistitis

b. Pielonefritis

c. Bakteriuria asimptomatis

d. Inkompetensi serviks, dll

14

4. Tentukan umur kehamilan lebih pasti dengan :

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan klinis

c. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

5. Pemberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai pertimbangan.

a. Tokolitik tidak diberikan pada keadaan-keadaan :

o Infeksi intra-uterin

o Solusio plasenta

o Kelainan kongenital berat

o Kematian Janin Dalam Rahim (KJDR)

o Gawat janin

o Pembukaan serviks ≥ 4 cm

b. Keputusan pemberian tokolitik pada kasus-kasus tertentu (Diabetes Melitus

(DM), hipertensi dalam kehamilan, insufisiensi plasenta dan dugaan adanya

Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) harus dilakukan penilaian kesejahteraan

janin terlebih dahulu.

c. Pemberian tokolitik :

Nifedipin 10 mg per oral diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg, kemudian

dosis perawatan 3 x 10 mg.

6. Dipertimbangkan pemberian Dexamethason bila persalinan diperkirakan berlangsung

lebih dari 24 jam. Dosis suntikan Dexamethason 6 mg, setiap 6 jam (4 x pemberian)

atau 12 mg tiap 12 jam (2 x pemberian).

15

KEHAMILAN POSTTERM

Sinonim :

Kehamilan post matur

Kehamilan serotinus

Definisi :

Kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu (294 hari) atau melebihi dua minggu dari

perkiraan tanggal persalinan dihitung mulai Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) menurut

rumus Naegele.

Diagnosis :

1. Diagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah berlangsung

melebihi 42 minggu (294 hari).

2. Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosis kehamilan

postterm antara lain :

a. HPHT jelas.

b. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan (UK) 20 minggu

c. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu) dengan Doppler.

d. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan ultrasonografi pada umur

kehamilan ≤ 20 minggu.

Penatalaksanaan :

Merencanakan pengakhiran kehamilan.

Cara Mengakhiri Kehamilan :

Tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin, letak janin dan penilaian skor pelvik.

Pada letak kepala dan bila kesejahteraan janin baik (USG/NST baik) :

a. PS ≥ 5, dilakukan drip oksitosin.

b. PS < 5, dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol 50 mcg per 6 jam atau drip

oksitosin selama 24 jam sampai PS ≥ 5, dilanjutkan drip oksitosin. Bila gagal

dilakukan seksio sesaria.

16

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Sinonim :

KMK = Kecil Masa Kehamilan

FGR = Fetal Growth Restriction

IUGR = Intra Uterine Growth Restriction

SGA = Small For Gestational Age

Definisi :

Berat Janin < 10 persentil usia kehamilan

Etiologi :

Intrinsik :

1. Malformasi termasuk kelainan kromosom (5-10%).

2. Infeksi virus (1%)

Ekstrinsik :

1. Insufisiensi utero plasenta (mis : pre-eklampsia, hipertensi kronis)

2. Penyakit jantung sianotik

3. Malnutrisi berat

4. Kehamilan abdominal

5. Perokok, peminum alkohol, narkoba.

6. Idiopatik (30%)

7. Penyakit kronis seperti : TBC paru

8. Hipertiroidism

Faktor Resiko :

Ibu pendek, berat badan < 45 kg

Melahirkan bayi riwayat kecil (PJT) sebelumnya

Hamil kembar.

Pertambahan berat badan ibu selama hamil kurang.

Peningkatan kadar Alfa Feto Protein (AFP) darah ibu

Infeksi Janin Seperti : Virus bakteri, Spirochaeta (5%), Toksoplasma gondii, malaria

kongenital.

17

Diagnosis :

Faktor resiko

Tinggi fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan.

Ultrasonografi (USG)

Komplikasi Neonatal :

Asfiksia prenatal

Aspirasi mekonium

Hipotermia

Hipoglikemia

Polisitemia

Perdarahan paru

Malformasi

Penatalaksanaan :

Penanganan pada usia kehamilan < 37 minggu :

Terapi kausa mis. pre-eklampsia, hentikan rokok/alkohol, perbaiki gizi ibu.

Penanganan pada usia kehamilan ≥ 37 minggu :

Terminasi kehamilan.

18

INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN

Definisi :

Upaya untuk melakukan inisiasi persalinan sehingga timbul tanda-tanda persalinan.

Akselerasi meningkatkan frekuensi, lama serta kekuatan His dalam persalinan.

Prinsip Dasar :

Tujuannya karena ada ancaman untuk ibu dan janin, apabila kehamilan atau

persalinan yang berlangsung lebih lama tidak diintervensi.

Induksi persalinan tanpa melakukan pematangan serviks akan memberi angka

keberhasilan kelahiran yang lebih rendah, terutama pada skor pelvis rendah (15%

banding 85%). Walaupun pada saat pematangan serviks bisa langsung terjadi

persalinan.

Pastikan tidak ada kontraiindikasi :

a. Kelainan letak

b. CPD

c. Placenta Previa

d. Bekas seksio, miomektomi, dll (relatif).

Angka keberhasilan akan meningkat bila skor pelvis (Bishop’s Score : > 5)

Tabel : Bishop’s Score for status of the servix

Skor 0 1 2 3

Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+

Panjang serviks (cm) 3 2 1 0

Station -3 -2 -1 +1,+2

Konsistensi Kaku Sedang Lunak

Position Posterior Mid Anterior

Monitoring yang baik pada ibu dan janin merupakan syarat utama untuk dilakukannya

induksi persalinan atau akselerasi.

19

Indikasi :

Postterm

Ketuban Pecah Dini

Inersia uteri sekunder

Preeklampsia

Pertumbuhan Janin Terhambat

Dll

Manajemen :

Mekanik untuk induksi persalinan (tujuan utama pematangan serviks dan

mengharapkan langsung diikuti persalinan)

o Laminaria

o Folley catheter

o Stripping

o Untuk akselerasi dapat dilakukan amniotomi pada saat timbul His.

Medikamentosa

o Oksitosin

Diberikan per infus larutan 500 cc Dextrose 5 % ditambahkan oksitosin 5

I.U. dengan tetesan mulai 8 tetes/menit dinaikkan bertahap 4 tetes setiap

30 menit sampai His adekuat, maksimal 40 tetes/menit.

Bila belum tercapai His adekuat dapat dilanjutkan dengan botol kedua.

Harus dilakukan pemantauan yang ketat karena dapat terjadi hiperstimulasi

rahim, sehingga timbul gawat janin atau ruptura uteri.

o PGE1 (Misoprostol 25 ug per 6 jam), kontra indikasi pada bekas SC atau parut

uterus (miomektomi).

Prognosis :

Tergantung skor pelvis.

20

PERSALINAN PADA BEKAS SEKSIO SESAREA

Batasan : Persalinan dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya.

Hal-hal yang perlu dijawab :

1. Apa indikasi SS sebelumnya ?

2. Berapa kali SS sebelumnya ?

3. Jenis sayatannya bagaimana ?

4. Apakah ada komplikasi pada SS sebelumnya ?

5. Apakah pernah melahirkan pervaginam sebelumnya ?

Alur penanganan persalinan pada bekas seksio sesarea :

Indikasi

Jumlah

Jenis

Komplikasi

Bekas SS

Jenis sayatan

Klasik

2 kali SS

SSTP

38 minggu

Indikasi operasi

Tak berulang

Menetap/berulang

Penyulit kehamilan (-)

Tunggu spontan

Kehamilan aterm in partu

Nilai kemajuan persalinan

Baik

Pervaginam (bila perlu kala II dipercepat)

Ada penyulit seperti : letsu,

KPD, plasenta previa.

Kehamilan 41 minggu

Distosia/gawat janin

SS + Kontap

21

PRE EKLAMPSIA RINGAN

Batasan :

Timbulnya hipertensi ≥ 140/90 mmHg sampai < 160/110 mm Hg yang disertai proteinuria

dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu.

Gejala Klinis :

1. Hipertensi : tekanan darah ≥ 140/90mmHg sampai < 160/110 mmHg

2. Proteinuria 0,3 gr / dalam 24 jam atau secara kualitatif (++)

Penatalaksanaan :

1. Rawat Jalan

Cukup istirahat

Diet biasa (tidak perlu diet rendah garam)

Tidak perlu diberi obat-obatan

Pantau tekanan darah, pemeriksaan urin (proteinuria), refleks patella dan kondisi

janin.

Konseling pasien dan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya pre-eklampsia

berat dan eklampsia.

Kunjungan ulang setiap 1 minggu

2. Rawat Inap

a. Kriteria rawat inap :

Bila dalam pengobatan 2 minggu tidak ada perbaikan

Cenderung menuju gejala pre-eklampsia berat

Hasil pemeriksaan kesejahteraan janin meragukan atau jelek (USG/KTG)

b. Pengobatan / evaluasi selama rawat inap :

Tirah baring

Pemeriksaan laboratorium : Hb, hematokrit, urine lengkap, asam urat

darah, trombosit, fungsi hati, fungsi ginjal.

c. Konsultasi dengan Bagian lain :

SMF Mata

SMF Penyakit Dalam

22

SMF Penyakit Jantung, dll

d. Evaluasi hasil pengobatan

Pemeriksaan kesejahteraan janin ( “fetal well being” )

Bila jelek : Terminasi kehamilan

Bila ragu : Ulangi pemeriksaan kesejahteraan janin

Bila baik :

- Usia kehamilan < 37 minggu

Bila tensi normal, persalinan ditunggu sampai aterm.

Bila tensi turun tetapi tidak mencapai normal, kehamilan dapat

diakhiri pada umur kehamilan > 37 minggu.

- Usia kehamilan ≥ 37 minggu

Bila tensi normal, persalinan ditunggu sampai inpartu.

Bila tensi tidak mencapai normal dilakukan terminasi.

- Cara persalinan

Pervaginam bila tidak ada kontra indikasi

Bila perlu mempercepat kala II (Ekstraksi Vakum/Forseps)

Prognosis : Pada umumnya baik.

23

PRE EKLAMPSIA BERAT

Batasan :

Timbulnya hipertensi ≥ 160 /110 mmHg disertai proteinuria dan atau edema pada kehamilan

setelah 20 minggu.

Gejala Klinis :

Bila didapatkan hipertensi dalam kehamilan dengan satu atau lebih gejala di bawah ini :

1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg.

Tekanan darah ini tidak menurun walaupun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani

tirah baring.

2. Proteinuria > 5 gram / 24 jam atau kualitatif ( ++++ )

3. Oliguria, jumlah produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar

kreatinin darah.

4. Gangguan visus : mata berkunang-kunang

5. Gangguan Serebral : kepala pusing

6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen

7. Edema paru dan sianosis

8. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)

9. Adanya Sindrom HELLP (H : Hemolysis, EL : Elevated Liver Enzyme, LP : Low

Platelet Count).

Diagnosis Banding :

1. Hipertensi kronik dalam kehamilan

2. Kehamilan dengan sindroma nefrotik

3. Kehamilan dengan gagal jantung

Penatalaksanaan :

A. Perawatan Konservatif

1. Bila umur kehamilan < 37 minggu, tanpa adanya keluhan subyektif dengan keadaan

janin baik.

2. Pengobatan dilakukan di Kamar Bersalin / Ruang Isolasi :

a. Tirah baring dengan miring ke satu sisi (kiri)

24

b. Infus Dekstrose 5%, 20 tetes/menit

c. Pasang kateter tetap

d. Pemberian obat anti kejang : Magnesium Sulfat (MgSO4)

Langsung berikan dosis pemeliharaan MgSO4 2 g/jam IV

Caranya :

- Siapkan larutan infus Dekstrose 5% atau NaCL 0,9% 500 cc

- Masukkan MgSO4 40% 30 cc ke dalam 500 cc larutan infus

- Atur tetesan 28 tetes/menit (1 kolf/ 6 jam)

- Monitor jumlah tetesan, bersamaan dengan monitor tanda vital.

Syarat-syarat pemberian MgSO4 :

- Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Calcium Glukonas 10% (1 gr

dalam 10 cc) diberikan IV pelan (3 menit).

- Refleks patella (+)

- Frekuensi pernafasan > 16 x/menit

- Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya.

e. Pemberian anti hipertensi (bila tekanan darah ≥ 180/110 mmHg)

Injeksi Clonidin 1 ampul (0,15 mg/cc) dilarutkan/diencerkan dalam larutan

Dekstrose 5% 10 cc. Mula-mula disuntikkan 5 cc IV perlahan-lahan selama 5

menit. Kemudian setelah 5 menit tekanan darah diukur bila belum ada penurunan,

maka diberikan lagi 5 cc IV perlahan-lahan selama 5 menit. Injeksi Clonidin dapat

diberikan tiap 4 jam sampai tekanan darah diastolik normal.

f. Pemeriksaan Laboratorium :

Hb, Trombosit, Hematokrit, Asam Urat

Urine lengkap dan produksi urine 24 jam

Fungsi hati

Fungsi ginjal

g. Konsultasi :

SMF Penyakit Dalam

SMF Mata

SMF Jantung, dll.

3. Pengobatan dan evaluasi selama rawat inap di Kamar Bersalin :

a. Tirah Baring

25

b. Medikamentosa :

Nifedipin 3 x 10 mg (po).

Roboransia

c. Pemeriksaan Laboratorium :

Hb, Trombosit, Hematokrit, asam urat

Urine lengkap dan produksi urine 24 jam

Fungsi hati

Fungsi Ginjal

d. Diet biasa

e. Dilakukan penilaian kesejahteraan janin (KTG/USG)

4. Perawatan Konservatif dianggap gagal bila :

Adanya tanda-tanda “ Impending Eklampsia “ (keluhan subyektif)

Penilaian kesejahteraan janin jelek

Kenaikan tekanan darah progresif

Adanya Sindroma HELLP

Adanya kelainan fungsi ginjal

5. Perawatan konservatif dianggap berhasil bila : penderita sudah mencapai perbaikan

dengan tanda-tanda pre-eklampsia ringan dan perawatan dilanjutkan sekurang-

kurangnya selama 3 hari lagi kemudian penderita boleh pulang.

6. Bila perawatan konservatif gagal dilakukan terminasi.

B. Perawatan Aktif

a. Indikasi :

1. Penilaian kesejahteraan janin jelek

2. Adanya keluhan subyektif ( “Impending Eklampsia” )

3. Adanya sindroma HELLP

4. Kehamilan aterm

5. Perawatan konservatif gagal

6. Perawatan selama 24 jam, tekanan darah tetap ≥ 160 / 110 mmHg

b. Pengobatan Medikamentosa :

1. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

2. Infus Dekstrose 5% 20 tetes/menit

26

3. Pemberian MgSO4

Dosis Awal : Berikan MgSO4 4 g IV (bolus)

Caranya :

- Masukkan MgSO4 40 % 10 cc ke dalam spuit 20 cc

- Tambahkan aquadest 10 cc

- Berikan secara IV perlahan (5-10 menit)

- Bila tidak tersedia spuit 20 cc, dapat menggunakan spuit 10 cc :

Mula-mula masukkan MgSO4 40% 5 cc ke dalam spuit 10 cc lalu

tambahkan aquadest 5 cc kemudian tambahkan lagi aquadest 5 cc dan

suntikkan kembali.

Dosis Pemeliharaan : MgSO4 2 g / jam IV

- Setelah tindakan (pervaginam atau seksio sesarea) pasien segera

minum 1 s/d 2 gelas.

- Setelah bayi lahir, monitor : keluhan subyektif, tekanan darah dan

diuresis dalam 2 jam (100 cc/jam).

- Bila tidak ada keluhan subjektif, tekanan darah sesuai kriteria

Preeklampsia ringan dan diuresis 100 cc/jam maka pemberian MgSO4

dihentikan.

- Bila timbul tanda-tanda intoksikasi MgSO4 segera berikan Calcium

Gluconas 10%, 1 gr dalam 10 cc IV pelan-pelan selama 3 menit.

- Bila sebelum pengobatan MgSO4 telah diberikan Diazepam maka

dilanjutkan pengobatan dengan MgSO4.

4. Bila tekanan darah ≥ 180/110 mmHg diberikan injeksi Clonidin 0,15 mg IV

yang diencerkan 10 cc Dekstrose 5% diberikan sama dengan perawatan

konservatif dilanjutkan Nifedipin 3 x 10 mg.

c. Terminasi Kehamilan :

Induksi persalinan dengan drips Oksitosin bila :

- Kesejahteraan janin baik

- Skor pelvik (Bishop) ≥ 5

Operasi Seksio Sesarea bila :

- Kesejahteraan janin jelek

- Skor pelvik (Bishop) < 5

27

EKLAMPSIA

Batasan :

Kelainan akut pada ibu hamil, persalinan atau nifas ditandai kejang dan atau koma, dimana

sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia (hamil > 20 minggu, hipertensi,

proteinuria dan atau edema).

Gejala Klinis :

1. Umur kehamilan > 20 minggu

2. Tanda-tanda pre-eklampsia

3. Kejang dan atau koma saat hamil, persalinan atau sampai 10 hari masa nifas.

4. Kadang-kadang disertai gangguan fungsi organ

Komplikasi :

Pada eklampsia dapat terjadi akibat yang lebih serius dengan terjadinya nekrosis dan

pendarahan pada organ-organ seperti hati, ginjal, otak, paru dan jantung.

Pemeriksaan :

1. Pemeriksaan Laboratorium :

Hb, leukosit, trombosit, hematokrit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, bilirubin,

SGOT, SGPT, ureum, kreatinim, asam urat, dan urin lengkap.

2. Konsultasi dengan :

SMF Neurologi

SMF Anestesi

SMF Kardiologi

SMF Mata

SMF Anak, dll.

Diagnosis Banding :

1. Epiplepsi

2. Tetanus

3. Febril Convulsion

4. Meningitis / Ensefalitis

28

Penatalaksanaan :

Prinsip Pengobatan

1. Menghentikan kejang dan mencegah kejang ulangan

2. Mencegah dan mengatasi komplikasi

3. Memperbaiki keadaan umum ibu maupun janin seoptimal mungkin

4. Terminasi kehamilan/persalinan dengan mempertimbangkan keadaan ibu (vital score)

A. Pemberian Obat Anti Kejang (Magnesium Sulfat)

Dosis Awal : berikan MgSO4 4 g IV (bolus)

Caranya :

- Masukkan MgSO4 40 % 10 cc ke dalam spuit 20 cc

- Tambahkan aquadest 10 cc

- Berikan secara IV perlahan (5-10 menit)

- Bila tidak tersedia spuit 20 cc, dapat menggunakan spuit 10 cc :

Mula-mula masukkan MgSO4 40% 5 cc ke dalam spuit 10 cc lalu tambahkan

aquadest 5 cc kemudian tambahkan lagi aquadest 5 cc dan suntikkan kembali.

Dosis Pemeliharaan : MgSO4 2 g / jam IV

Bila terjadi kejang ulangan setelah 15 menit : berikan MgSO4 2 g IV

a. Setelah tindakan (pervaginam atau seksio sesarea) pasien segera minum 1 s/d 2

gelas.

b. Setelah bayi lahir monitor : keluhan subyektif, tekanan darah dan diuresis dalam

2 jam (100 cc/jam).

c. Bila tidak ada keluhan subjektif, tekanan darah sesuai kriteria pre-eklampsia

ringan dan diuresis 100 cc/jam maka pemberian MgSO4 dihentikan.

d. Bila timbul tanda-tanda intoksikasi MgSO4 segera berikan Calcium Gluconas

10%, 1 gr dalam 10cc IV pelan-pelan selama 3 menit.

e. Bila sebelum pengobatan MgSO4 telah diberikan Diazepam maka dilanjutkan

pengobatan dengan MgSO4.

B. Mencegah Komplikasi

1. Obat-obat anti hipertensi : bila tensi ≥ 180/110 mmHg diberikan injeksi Clonidin

(lihat penatalaksanaan pre-eklampsia berat).

29

2. Antibiotik injeksi

3. Antipiretika (bila febris)

4. Kardiotonika : konsultasi dengan Kardiologi bila ditemukan tanda-tanda gagal

jantung.

5. Diuretika diberikan bila terjadi edema paru

6. Perawatan ICU dengan pemasangan CVP

C. Perawatan Penderita dengan Koma

1. Monitor kesadaran / koma dengan GCS (Glasgow – Pittsburg Coma Scale)

2. Perhatikan pemberian nutrisi (parenteral/personde dengan NGT)

3. Dicegah jangan terjadi dekubitus

D. Terminasi Kehamilan Dilakukan Apabila Sudah Terjadi Stabilisasi/Pemulihan Ibu

Stabilisasi hemodinamika dan metabolisme ibu dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu

atau lebih keadaan di bawah ini :

1. Pemberian obat anti kejang terakhir

2. Kejang terakhir

2. Pemberian obat anti hipertensi terakhir

3. Penderita mulai sadar

E. Cara Terminasi Kehamilan

1. Indikasi persalian dengan drip oksitosin bila Kardiotokograf (KTG) normal dan skor

pelvik (Bishop) ≥ 5.

2. Kala II dipercepat dengan ekstraksi vakum.

3. Seksio Sesarea bila :

Adanya kontra indikasi drip oksitosin

Drip oksitosin tidak memenuhi syarat

Setelah 6 jam drip oksitosin belum memasuki fase aktif

Gawat janin (fetal distress)

PENGOBATAN OBSTETRIK :

“ SEMUA KEHAMILAN DENGAN EKLAMPSIA HARUS DIAKHIRI /

TERMINASI, TANPA MEMANDANG USIA KEHAMILAN MAUPUN

KONDISI JANIN ”

30

F. Perawatan Pasca Persalinan

Dilakukan monitoring tanda-tanda vital secara ketat selama 1 x 24 jam

Bila perlu perawatan di ICU (Intersive Care Unit)

G. Prognosis

Prognosis eklampsia ditentukan oleh “Kriteria Eden” :

1. Koma yang lama

2. Nadi diatas 120 x/menit

3. Suhu diatas 39,5 oC

4. Tekanan darah sistolik di atas 200 mmHg

5. Kejang lebih dari 10 kali

6. Protein lebih dari 10 gr/liter

7. Tidak ada edema

Bila didapatkan 2 atau lebih dari gejala tersebut, maka prognosis ibu adalah buruk

31

PLASENTA PREVIA

Batasan :

Suatu keadaan dimana insersi plasenta pada segmen bawah rahim (SBR) sehingga menutupi

sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 28 minggu atau lebih.

Klasifikasi :

1. Plasenta Previa Totalis

2. Plasenta Previa Parsialis/Lateralis

3. Plasenta Previa Marginalis

4. Plasenta Letak Rendah

Gejala Klinis :

1. Kehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan per vaginam yang sifatnya tidak

nyeri dan darah segar.

2. Keadaan umum sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi

3. Sering disertai dengan kelainan letak janin

4. Bagian terendah masih tinggi/tidak masuk pintu atas panggul

Diagnosis :

1. Anamnesis

Hamil 28 minggu atau lebih dengan perdarahan per vaginam tanpa nyeri, merah segar

dan berulang.

2. Pemeriksaan Palpasi

Sering ditemukan kelainan letak dan bagian terendah janin belum masuk pintu atas

panggul (bagian terendah janin masih tinggi).

3. Ultra sonografi (USG)

Untuk menentukan letak plasenta yang dilakukan dengan vesika urinaria penuh.

4. Pemeriksaan inspekulo

Dilakukan untuk menentukan asal perdarahan serta menyingkirkan kemungkinan

bukan plasenta previa.

5. Pemeriksaan dalam vagina di atas meja operasi (PDMO) yaitu pemeriksaan dalam di

atas meja operasi dengan persiapan seksio sesarea.

32

Penatalaksanaan :

A. Penanganan Konservatif

1) Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ < 2500 g atau umur kehamilan < 37

minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau

berhenti.

2) Cara perawatan :

a. Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam

b. Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC sampai HB

10-11 gr %.

c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan

konservatif gagal) dengan injeksi Betametason / Deksametason 12 mg tiap 12

jam (1M) bila usia kehamilan < 35 minggu atau TBJ < 2000 g.

d. Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan

tirah baring selama 2 hari bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi.

e. Observasi perdarahan setiap 6 jam, denyut jantung janin, tekanan darah

f. Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif

g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan

mobilisasi dengan nasehat :

Istirahat

Dilarang koitus

Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi

Periksa ulang 1 minggu lagi

B. Penanganan Aktif

Segera terminasi kehamilan. Bila perdarahan aktif (perdarahan > 500 cc dalam 30 menit)

dan diagnosis sudah ditegakkan, segera lakukan seksio sesarea dengan memperhatikan

keadaan umum ibu.

Semua penderita dengan perdarahan ante partum tidak boleh dilakukan

pemeriksaan dalam vagina (VT), kecuali kemungkinan plasenta previa sudah

disingkirkan atau diagnosis solusio plasenta sudah ditegakkan.

33

SOLUSIO PLASENTA

Batasan :

Terlepasnya plasenta dari letaknya yang normal pada uterus, sebelum janin lahir pada umur

kehamilan ≥ 28 minggu.

Faktor Predisposisi :

1. Usia ibu > 35 tahun

2. Grande multipara

3. Pre eklampsia

4. Hipertensi menahun

5. Trauma abdomen

6. Tali pusat pendek

7. Defisiensi asam folat

8. Dekompresi uterus mendadak

Klasifikasi :

1. Solusio plasenta ringan (plasenta lepas < ¼ bagian)

2. Solusio plasenta sedang (plasenta lepas ¼ -⅓ bagian)

3. Solusio plasenta berat (plasenta lepas > ⅓ bagian)

Gejala Klinis :

1. Perdarahan pervaginam, warna kehitaman.

2. Nyeri perut terus menerus (perlahan atau mendadak).

3. Perut tegang seperti papan.

4. Pemeriksaan palpasi, bagian janin sulit teraba.

5. Pemeriksaan auskultasi, janin baik/janin gawat/janin mati.

6. Anemia atau syok, tidak sesuai dengan perdarahan yang keluar pervaginam.

7. Bisa terjadi gangguan hemostasis.

8. Bila pemeriksaan klinis ragu, dilakukan USG.

Penatalaksanaan :

1. Infus cairan kristaloid (Ringer laktat / NaCl 0,9%), terminasi kehamilan.

2. Tindakan awal dilakukan amniotomi.

34

3. Bila KJDR, dilanjutkan dengan drip oksitosin.

4. Dilakukan seksio sesarea bila :

Janin hidup (bila persalinan diperkirakan berlangsung > 6 jam)

Gawat janin

Kontra indikasi pervaginam (letak lintang, CPD, dsb)

Gagal pervaginam

5. Transfusi darah segar bila Hb < 8 g%

6. Pemeriksaan laboratorium sbb :

Darah lengkap

Waktu pendarahan (Bleeding time)

Waktu pembekuan (Clotting time)

Fungsi ginjal (Ureum, Kreatinin)

Komplikasi :

1. Perdarahan ante / intra / post partum

2. Syok karena perdarahan

3. Oliguria / gagal ginjal akut karena syok hipovolemik

4. Kelainan pembekuan darah (hipofibrinogenemia)

5. Atonia uteri karena “uterus couvelaire”

35

RUPTURA UTERI

Pengertian :

Robekan dinding uterus pada kehamilan atau persalinan.

Prinsip Dasar :

1. Insiden 0,7 % dalam persalinan

2. Faktor risiko : riwayat pembedahan uterus, hiperstimulasi uterus, multiparitas, versi

internal atau ekstraksi, persalinan operatif, CPD.

3. Klasifikasi :

Inkomplit : tidak termasuk perimetrium

Komplit : termasuk perimetrium

Dehisens : terpisahnya skar pada segmen bawah uterus tidak mencapai

perimetrium dan jarang menimbulkan perdarahan banyak

Diagnosis :

Identifikasi faktor risiko, parut operasi, multiparitas, stimulasi uterus, tindakan

operatif pervaginam, CPD, riwayat persalinan oleh tenaga non medis.

Hipoksia atau gawat janin, perdarahan pervaginam, nyeri abdominal dan perubahan

kontraktilitas uterus, gangguan hemodinamik (syok).

Teraba bagian janin di luar uterus, bagian terendah mudah didorong ke atas.

Eksplorasi uterus

Penatalaksanaan :

Infus dengan jarum besar (no. 16)

Atasi syok dengan resusitasi cairan dan darah

Histerektomi : Bila fungsi reproduksi tidak diharapkan atau kondisi buruk yang

membahayakan ibu.

Repair uterus : Bila fungsi reproduksi masih diperlukan, kondisi klinis stabil, ruptur

yang tidak komplikasi. Rekurensi 4-10% , disarankan seksio elektif pada kehamilan

36 minggu atau bila maturitas paru janin telah terbukti.

Prognosis : Bervariasi, tergantung kondisi klinis ibu dan banyaknya perdarahan.

36

GEMELLI

Pengertian : Kehamilan dengan 2 janin dalam satu gestasi

Prinsip Dasar :

Tipe :

- Identik/monovuler/monosigotik/homolog : 30%

- Fraternal/biovuler/disigotik/heterolog : 70%

Faktor : bangsa, umur, paritas, herediter (dizigotik, dari pihak ibu)

Kembar monozigotik : cenderung janin lebih kecil, kemungkinan KJDR, cacat

bawaan, sering timbul arterio-venous shunt.

Cara membedakan :

Kembar Homolog Kembar Heterolog

Plasenta 1 (70%)

2 (30%)

2 (100%)

Khorion 1 (70%)

2 (30%)

2 (100%)

Amnion 1 (70%)

2 (30%)

2 (100%)

Tali pusat 2 2

Seks Sama Bisa lain

Rupa Sama Tidak sama

Sidik jari Sama Tidak sama

Komplikasi pada ibu : anemia, pre-eklampsia, persalinan prematur, inersia uteri,

atonia uteri, plasenta previa, solusio plasenta, HPP.

Komplikasi pada anak : BBLR, KJDR, cacat bawaan, morbiditas/mortalitas perinatal.

Diagnosis :

Pemeriksaan Leopold uterus lebih besar, teraba 3 bagian besar.

37

Dua denyut jantung janin, di tempat berbeda dengan selisih frekuensi > 10 dpm

USG

Penanganan :

Saat ANC :

- ANC seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi di atas

- Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai aterm

Saat persalinan :

- Diharapkan pervaginam, kecuali anak pertama kelainan letak

- Kalau perlu induksi dengan amniotomi

- Setelah anak pertama lahir, buat posisi membujur untuk anak kedua, tunggu His

lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan, EV atau berbagai manuver

pertolongan letak sungsang bergantung posisi anak kedua. Versi ekstraksi hanya

dilakukan pada letak lintang anak kedua, yang gagal dibuat membujur .

- Hati-hati kemungkinan HPP

38

PROLAPSUS TALI PUSAT

Pengertian :

Keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin setelah

ketuban pecah

Prinsip Dasar :

Pada presentasi kepala, prolapsus tali pusat lebih berbahaya bagi janin.

Terjadi gangguan adaptasi bagian terbawah janin terhadap panggul sehingga pintu

atas panggul tidak tertutup oleh bagian terbawah janin.

Sering ditemukan pada partus preterm, letak lintang dan letak sungsang.

Diagnosis :

Pada periksa dalam : teraba tali pusat

Tampak tali pusat di luar vulva

Penatalaksanaan :

Seksio sesarea segera pada janin hidup

Resusitasi janin terhadap kemungkinan hipoksia janin

Partus pervaginam pada janin mati

Prognosis :

Ibu baik

Janin dubia ad malam

39

SUNGSANG

Pengertian : Janin letak membujur dengan presentasi bokong.

Prinsip Dasar :

25% pada kehamilan 28 minggu dijumpai sungsang, namun hanya 3-5% yang tetap

sungsang hingga kehamilan aterm.

Setiap kelainan presentasi pada trimester III, cari penyebabnya dengan melakukan

pemeriksaan obstetri dan ultrasonografi.

Klasifikasi :

Presentasi bokong murni

Presentasi bokong kaki

Presentasi kaki

Diagnosis :

Palpasi :

- Leopold I : kepala/ballottement di fundus

- Leopold III-IV : bokong teraba di bagian bawah uterus

USG

Penatalaksanaan :

Bila tidak ada kontraindikasi, dapat dilakukan versi luar pada kehamilan 36 minggu

(angka keberhasilan 40-60%).

Bila versi luar berhasil, kontrol 1 minggu lagi dan dikelola sebagai presentasi kepala.

Pada primigravida dipertimbangkan untuk partus pervaginam, dengan memperhatikan

ZA skor, partograf WHO, kompetensi penolong.

Pemantauan jalannya persalinan dengan partograf, jika melambat/distosia sebaiknya

dilakukan seksio sesarea.

Pada multigravida, persalinan pervaginam tergantung kompetensi penolong.

Persalinan diakhiri dengan seksio sesarea bila :

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar / berbahaya (FPD atau Skor ZA < 3)

40

Skor Zachtuchni Andros

Parameter Nilai

0 1 2

Paritas Primi Multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Station < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

2. Dijumpai distosia dalam pemantauan jalannya persalinan

3. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida

4. Riwayat persalinan terdahulu tidak baik (riwayat obstetrik buruk, nilai sosial bayi

yang tinggi).

5. Komplikasi kehamilan dan persalinan (Hipertensi dalam kehamilan, KPD)

6. Presentasi kaki

41

POLIHIDRAMNION

Pengertian : Suatu kondisi kehamilan dimana volume cairan amnion > 2000 ml

Prinsip Dasar :

Penyebab utama adalah defek pada sirkulasi cairan amnion feto-maternal

Terdapat defek pada plasenta, terutama bila plasenta besar dan edema

Ketidakmampuan janin untuk menelan cairan, bila terdapat anomali gastrointestinal

dimana cairan tidak dapat masuk ke dalam traktus intestinal, atau kerusakan otak

dimana terjadi gangguan menyerap cairan pada sistem absorpsi feto-maternal.

Terjadi pada anensefalus dan juga harus dicurigai pada hidrosefalus

Faktor predisposisi : diabetes mellitus, pre-eklampsia, eritroblastosis fetalis, plasenta-

khorioadenoma, kehamilan gemeli monozigot, dll.

Kematian perinatal cukup tinggi (50%) karena berhubungan dengan prematuritas dan

kelainan kongenital.

Diagnosis : USG

Penatalaksanaan :

Bila keadaan pasien sesak dapat dilakukan abdominal parasentesis, ≤ 500 ml/hari

Faktor predisposisi harus diterapi

Polihidramnion yang disertai kelainan kongenital yang lethal segera diterminasi

Mencegah komplikasi yang mungkin terjadi

Bila janin normal dapat lahir spontan

Amniotomi merupakan metode efektif untuk induksi persalinan

Prognosis :

Ibu baik

Janin tergantung :

- kelainan kongenital

- onset hidramnion

42

OLIGOHIDRAMNION

Pengertian : Suatu kondisi kehamilan dimana volume cairan amnion < 1000 ml

Prinsip Dasar :

Kejadian oligohidramnion lebih dini berakibat lebih berat terhadap janin. Adhesi

antara amnion dan janin menyebabkan pertumbuhan janin menjadi terhambat dan

terjadi abnormalitas cukup serius.

Bila diketahui pada kehamilan muda, efek terhadap janin lebih disebabkan akibat efek

penekanan, seperti deformitas janin dan amputasi ekstremitas (Amniotic Band

Syndrome).

Berhubungan dengan adanya abnormalitas traktus genitourinaria, seperti agenesis

ginjal, obstruksi traktus urinarius.

Faktor predisposisi : insufisiensi plasenta dan selaput amnion.

Dapat menyebabkan hipoplasi pulmoner, karena kompresi akibat tidak adanya cairan,

terjadi inhalasi cairan yang menghambat pertumbuhan paru-paru dan terjadi defek

paru intrinsik.

Sering ditemukan janin dengan presentasi bokong, dengan posisi fleksi ekstrim dan

rapat.

Sering menyebabkan persalinan prematur

Diagnosis : USG oligohidramnion berat bila indeks cairan amnion ≤ 5 cm

Penatalaksanaan :

Jika tanpa kelainan kongenital mayor dapat dilakukan amnioinfusi. Pada umumnya

persalinan tidak berbeda bila janin dalam keadaan normal.

Seksio sesarea atas indikasi obstetrik

Resusitasi jantung pulmoner untuk kemungkinan hipoplasi paru

Bila terdapat kelainan kongenital upayakan lahir pervaginam

Prognosis :

Ibu baik

Janin dubia

43

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Pengertian :

Muntah yang berlebihan dalam kehamilan (> 10 kali/hari) yang menyebabkan gangguan

kesehatan penderita berupa terjadinya :

Ketonuria

Penurunan berat badan > 5%

Prinsip Dasar :

Muntah dan enek adalah bagian dari adaptasi/reaksi fisiologi kehamilan akibat adanya

pengaruh hormon kehamilan, seperti : progesteron, hCG, dll.

Hiperemesis dapat merupakan gejala penyakit-penyakit :

- Mola hidatidosa

- Hipertiroid

- Defisiensi vitamin B kompleks

- Stres berat

Setiap liter cairan lambung yang dimuntahkan mengandung 40 mEq kalium.

Diagnosis :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Laboratorium :

- Urinalisa lengkap

- Gula darah

- Elektrolit

- Fungsi hati

- Fungsi ginjal

USG : menilai dan memastikan kehamilan

Manajemen :

Atasi dehidrasi dan ketosis :

- Berikan infus Dekstrose 10% + B Kompleks IV

44

- Lanjutkan dengan infus yang mempunyai komposisi kalori dan elektrolit yang

memadai seperti : KaEN Mg 3, Trifuchsin, dll.

Atasi defisit asam amino

Atasi defisit elektrolit

Balans cairan ketat hingga tidak dijumpai lagi ketosis dan deficit elektrolit

Berikan obat anti muntah : Metochlorpropamid, Largactil anti HT3

Berikan suport psikologis

Jika dijumpai keadaan patologis : atasi

Jika kehamilannya patologis (misal: Mola Hidatidosa), lakukan evakuasi

Nutrisi per oral diberikan bertahap dan jenis yang diberikan sesuai apa yang

dikehendaki pasien (prinsip utama adalah pasien masih dapat makan) dengan porsi

seringan mungkin dan baru ditingkatkan bila pasien lebih segar / enak.

Perhatikan pemasangan kateter infus untuk sering diberikan salep heparin karena

cairan infus yang diberikan relatif pekat.

Infus dilepas bila kondisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan dengan

porsi wajar (lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal) dan

obat peroral telah diberikan beberapa saat sebelum infuse dilepas.

Prognosis :

Umumnya baik, namun dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan ketoasidosis

yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.

45

ANEMIA DEFISIENSI BESI DALAM KEHAMILAN

Pengertian :

Anemia dalam kehamilan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 g% pada trimester 1 dan

trimester 3, dan kadar Hb < 10,5 g% pada trimester 2.

Prinsip Dasar :

Kebutuhan Fe selama kehamilan 800 mg, diantaranya 300 mg untuk janin dan 500 mg

untuk pertambahan eritrosit ibu.

Ibu membutuhkan tambahan zat besi sekitar 2-3 mg/hari, sehingga pemberian kalori

3000 kalori/hari dan suplemen besi sebanyak 60 mg/hari cukup untuk mencegah

anemia.

Anemia dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin.

Diagnosis :

Gejala klinis lemah, pucat, mudah pingsan dengan tensi dalam batas normal.

Lakukan pemeriksaan Hb, MCV (< 80 ul) dan sediaan apus darah tepi (mikrositik

hipokrom).

Penatalaksanaan :

Terapi sesuai etiologi

Pemberian preparat besi oral 60 mg/hari meningkatkan Hb 1 g% per bulan.

Na-fero bisitrat akan memberikan efek samping pada traktus gastro intestinal yang

lebih ringan dari pada fero sulfat.

Pada pasien dengan intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat

dan kepatuhan yang buruk dapat diberikan preparat besi parenteral, ferum dekstran

sebanyak 1000 mg (20 ml IV) atau 2x10 ml IM pada gluteus . Pemberian parenteral

ini akan meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g%

Program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 ug asam folat untuk

pencegahan anemia.

46

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Pengertian :

Infeksi dalam masa kehamilan yang disebabkan oleh protozoa Plasmodium, umumnya

Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax.

Prinsip Dasar :

Infeksi plasmodium menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu hamil. Episode

malaria meningkat secara signifikan 3-4 kali selama kehamilan trimester 2-3 , serta 2

bulan post partum.

Terjadi sekuestrasi dan resetting yang dapat menyebabkan gangguan pada

mikrovaskuler sehingga akan menyebabkan hipoksia jaringan. Plasenta merupakan

tempat yang disukai untuk sekuestrasi dan perkembangan parasit malaria. Ruang

intervilli terisi oleh parasit dan mikrofag sehingga mengganggu transport oksigen dan

nutrisi ke janin.

Frekuensi dan beratnya penyakit umumnya meningkat selama kehamilan akibat

imunosupresi ringan karena peningkatan kortisol.

Wanita hamil memiliki risiko lebih tinggi terkena infeksi malaria bila : primigravida,

usia remaja, imigran/pengunjung dari area dengan transmisi malaria rendah, terinfeksi

oleh HIV/AIDS.

Risiko infeksi malaria pada kehamilan : abortus spontan, persalinan preterm, KJDR,

insufisiensi plasenta, PJT, BBLR dan gawat janin.

Malaria kongenital sangat jarang terjadi, dengan gejala klinis pada neonatus berupa :

demam, iritabilitas, problem minum, hepatosplenomegali, anemia, ikterik.

Pencegahan :

Insecticide Treated Nets (ITN)

Merupakan metode yang paling efektif karena nyamuk menggigit pada malam hari.

ITN lebih efektif dibandingkan kelambu biasa karena : membunuh atau mengusir

nyamuk yang menyentuh kelambu, mengurangi jumlah nyamuk di luar kelambu,

membunuh serangga lain serta aman bagi wanita hamil, anak-anak dan bayi.

Intermitten Preventive Treatment (IPT)

47

Adalah strategi yang efektif dan dapat diterapkan untuk menurunkan risiko anemia

berat pada primigravida yang tinggal di daerah malaria. IPT sebaiknya diberikan pada

semua wanita hamil, baik yang memiliki gejala maupun tidak, terutama bagi wanita

dengan kondisi sebagai berikut; hamil pertama atau kedua, HIV (+), usia antara 10-24

tahun, memiliki anemia yang tidak dapat dijelaskan, tinggal di daerah dengan

transmisi malaria rendah, pindah dari daerah dengan transmisi malaria rendah. Dosis

pertama klorokuin diberikan 4 tablet setelah usia 16 minggu. Dosis ke dua, 4 tablet

diberikan hari kedua setelah dosis pertama. Dosis ke tiga, 2 tablet diberikan hari

ketiga setelah dosis pertama. Selanjutrnya 2 tablet tiap minggu sampai melahirkan.

Diagnosis :

1. Diagnosis malaria dapat ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium (mikroskopik,

tes diagnostik cepat). Diagnosis pasti malaria berdasarkan ditemukannya parasit

dalam darah.

2. Gejala dan tanda klinis

o Tanda dan Gejala Klinis Malaria Tanpa Komplikasi :

Demam

Menggigil, kaku

Sakit kepala

Nyeri otot/sendi

Kehilangan nafsu makan

Mual dan muntah

Kontraksi uterus

Splenomegali

o Tanda dan Gejala Klinis Malaria dengan Komplikasi :

Gejala-gejala di atas disertai

Pusing

Sesak/sulit bernafas

Mengantuk

Pucat pada konjungtiva, bibir bagian dalam, lidah dan telapak tangan

Pernafasan yang cepat

Urin berwarna sangat gelap

48

Kebingungan sampai koma

Kejang, hipoglikemi

Ikterik hebat

Gejala dehidrasi hebat, oligouria, anuria

Perdarahan spontan gusi, kulit, dan bekas tusukan pada vena

Penatalaksanaan :

1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi (lini pertama)

Hari 1. Klorokuin 4 tablet + Sulfadoksin Pirimetamin 3 tablet

Hari 2. Klorokiun 4 tablet

Hari 3. Klorokuin 2 tablet

2. Pada daerah yang telah diketahui terjadi resistensi klorokuin maka terapi lini pertama

adalah :

Hari 1. 4 tablet artesunate + 4 tablet amodiakuin

Hari 2. 4 tablet artesunate + 4 tablet amodiakuin

Hari 3. 4 tablet artesunate + 4 tablet amodiakuin

3. Bila setelah pengobatan lini pertama tidak memberikan hasil yang baik, maka berikan

pengobatan lini kedua sebagai berikut :

Hari 1. Tablet kina per oral 10 mg/kg BB setiap 8 jam

Hari 2. Tablet kina per oral 10 mg/kg BB setiap 8 jam

Hari 3. Tablet kina per oral 10 mg/kg BB setiap 8 jam

Hari 4. Sulfadoksin Pirimetamin 3 tablet

4. Bila wanita tersebut sedang hamil dalam trimester pertama, hindarkan pemberian

Sulfadoksin Pirimetamin dan lanjutkan dengan kina tablet per oral selama 7 hari.

49

INFEKSI TORCH DALAM KEHAMILAN

T : Toksoplasma

O : Others (Chlamydia, HIV, dll)

R : Rubella

C : Cytomegalovirus

H : Herpes Simplex

TOKSOPLASMOSIS

Definisi :

Toksoplasmosis adalah infeksi yang disebabkan oleh protozoa Toksoplasma Gondii.

Prinsip Dasar :

Pada dasarnya manusia resisten terhadap infeksi toksoplasma gondii kecuali dalam

kehamilan dan penurunan kekebalan (infeksi HIV, dsb).

Toksoplasmosis dalam kehamilan dapat menyebabkan transmisi vertikal pada janin.

Semakin muda usia kehamilan pada saat infeksi primer semakin kecil kemungkinan

transmisi vertikal namun semakin besar defek, sebaliknya semakin tua usia kehamilan

semakin besar transmisi namun semakin kecil defek.

Diagnosis :

Menggunakan tes serologi untuk mengetahui adanya antibodi anti toksoplasma pada

awal kehamilan.

Infeksi primer : terdapat serokonversi tes serologi

IgG antobodi biasanya timbul setelah 1-2 minggu dan mencapai puncaknya titer ≥

1:1000 6-8 minggu, kemudian menurun perlahan selama beberapa bulan/tahun.

IgM antibodi timbul sebelum timbul IgG dan tetap ada untuk jangka waktu yang

pendek.

Pemeriksaan IgM dan IgG antibodi merupakan standar adanya infkesi primer/akut.

Reaktivasi : bila terdapat peningkatan IgG dua kali lipat pada pemeriksaan serologi

dengan jarak 4 minggu.

50

Janin dikatakan terinfeksi bila pemeriksaan PCR, inokulasi cairan amnion pada

mencit (dari amniosintesis pada kehamilan 16-20 minggu) menunjukan hasil (+).

Pencegahan :

1. Tidak makan daging mentah. Minum susu yang telah dipasteurisasi.

2. Hindari menyentuh mata, mulut pada saat mengolah daging mentah. Cuci tangan

setelah mengolah daging mentah.

3. Hindari kontak dengan kotoran kucing atau kontaminannya (misalnya saat berkebun).

4. Bersihkan permukaan dapur yang kontak dengan daging mentah.

5. Cuci buah dan sayur sebelum dikonsumsi.

6. Hindarkan buah dan sayuran dari lalat, kecoa, dan serangga lainnya.

Manajemen :

Diagnosis Prenatal

Dilakukan pemeriksaan USG setiap 2 minggu pada infeksi toksoplasma pada

umur kehamilan 6 minggu s/d aterm.

Blood sampling janin atau amniosentesis.

Pengobatan

Obat anti parasit pada toksoplasmosis akut segera setelah dibuat diagnosis pasti

dapat menurunkan risiko toksoplasmosis kongenital.

Spiramisin 4 x 750 mg/hari selama 3 minggu, istirahat 3 minggu dan diulangi

lagi sampai persalinan.

Atau Spiramisin 3 MIU : 3 x 1 /hari selama 3 minggu, istirahat 3 minggu dan

diulangi lagi sampai persalinan.

Azitromycin 1 x 500 mg, atau 5 hari perminggu, 4 minggu per bulan.

Clindamycin 3 x 300 mg 5 hari perminggu, diteruskan hingga akhir kehamilan.

Dapat pula diberikan pyrimetamine sejak amniosintesis memberi hasil positif :

o Pirimetamin (50 mg/kg/hari) + Sulfadiazine (3 g/hari) + Kalsium folinat

(50 mg/minggu).

o Pirimetamin (2 kali mg/hari) + Sulfadoksin (500 mg/minggu) + Kalsium

folinat (50 mg/minggu).

Bila infeksi janin (-) pengobatan dihentikan

51

Janin yang terinfeksi, pada masa neonatus hingga 1 tahun pertama pengobatan

diteruskan dengan Pyrimetamine.

Janin yang terinfeksi, pada masa bayinya di follow up untuk kemungkinan

retinitis, hepatitis, carditis dan hidrocephalus.

Prognosis : Sangat bervariasi

PENCEGAHAN RUBELLA KONGENITAL

Definisi :

Penyakit infeksi yang disebabkan suatu RNA virus.

Suatu upaya untuk mencegah terjadinya infeksi primer Rubella pada ibu hamil

sehingga tidak terjadi transmisi vertikal.

Prinsip Dasar :

Manusia adalah satu satunya host untuk virus rubella.

Sekitar 26-70 % wanita usia reproduksi kemungkinan terinfeksi rubella.

Vaksinasi masa kanak-kanak dan pada masa remaja serta pra-nikah adalah

pencegahan yang ideal karena imunitas akibat vaksinasi dapat bertahan hingga 10

tahun.

Tidak ada obat untuk rubella

Cacat yang ditimbulkan oleh rubella adalah definitif, maka pada infeksi primer rubella

pada kehamilan muda harus diberikan konselling yang mendalam.

Resiko infeksi bawaan bervariasi antara 10-54 %, dengan risiko cacat bawaan mayor

sebesar 10-20 %

Diagnosis :

Klinis : demam, ruam dan sub-oksipital limfadenopati, dipastikan dengan serologi.

Umumnya dilakukan test serologi yaitu pemeriksaan antibody IgM dan IgG.

Manajemen :

Tidak ada obat untuk rubella

52

Prognosis :

Pada infeksi trimester 1 umumnya 85 % mengalami infeksi bawaan fatal, trimester 2 cukup

berat 35 % mengalami infeksi bawaan dan setelah 20 minggu biasanya ringan.

PENCEGAHAN CMV KONGENITAL

Definisi :

Penyakit infeksi yang disebabkan suatu DNA virus dalam kelompok virus herpes.

Suatu upaya untuk mencegah terjadinya infeksi primer CMV pada ibu hamil sehingga

tidak terjadi transmisi vertikal.

Prinsip Dasar :

Manusia adalah satu-satunya host untuk virus CMV

Frekuensi infersi primer 1-2 %

CMV congenital dapat menimbulkan kecacatan neurologist

CMV congenital dapat terjadi melalui plasenta, penularan saat persalinan melalui

kontak dengan serviks, ASI, faring, atau urine ibu.

Diagnosis :

Klinis : demam, ruam, dipastikan dengan serologi.

Amniosintesis atau pungsi tali pusat

Manajemen :

Tidak ada obat untuk CMV pada kehamilan karena efek toksis yang diakibatkannya.

Pengobatan simptomatik dan istirahat

Prognosis :

Pada inefksi trimester 1 umumnya fatal, trimester 2 cukup berat dan setelah 20

minggu biasanya ringan

53

PENCEGAHAN HERPES SIMPLEX TIPE II KONGENITAL

Definisi :

Penyakit infeksi yang disebabkan herpes simplex virus (HSV)

Suatu upaya untuk mencegah terjadinya infeksi primer HSV pada ibu hamil sehingga

tidak terjadi transmisi vertical.

Prinsip Dasar :

Manusia adalah satu-satunya post untuk HSV

HSV congenital dapat menimbulkan defek pada SSP dan muskuloskeletal

Infeksi primer HSV lebih sering menimbulkan HS congenital dari pada reaktivasi

Penularan pada bayi dapat terjadi saat persalinan

Diagnosis :

Didapatkan gejala-gejala klinis : gelembung-gelembung/vesicular di daerah genitalia.

Gejala infeksi intra-uterine didapatkan pada bayi lesi kulit, kelainan mata, infeksi

paru, dan mikrocephali atau hidranencephal.

Kultur jaringan untuk mengisolasi virus

Yang paling sering dilakukan test ginelogi

Manajemen :

Sulit diobati, sifatnya kronik, rekuren.

Diberikan obat anti virus yaitu Acyclovir.

Efek samping pada janin tidak diketahui dengan jelas.

Bila didapatkan gejala akut pada genitalia, persalinan dilakukan seksio cesarean,

risiko infeksi bayi 7%, persalinan per vaginam 50% bayi akan terinfeksi.

Bayi dapat diberikan ASI, bila ibu telah cuci tangan dan mengganti baju yang bersih.

Prognosis : Sangat tergantung penegakan diagnosis dini saat kehamilan.

54

DM GESTASI

Batasan :

Adanya intoleransi karbohidrat, baik ringan (Toleransi Glukosa Terganggu = TGT),

maupun berat (Diabetes Mellitus) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat

kehamilan berlangsung.

Tidak memandang apakah pasien dikelola dengan insulin/perencanaan makan saja,

diabetes mellitus tersebut menetap setelah persalinan atau pasien yang sudah

mengidap diabetes mellitus sebelum hamil.

Penapisan :

1. Tujuan

a. Menurunkan angka kesakitan/kematian ibu

b. Menurunkan angka kesakitan/kematian perinatal

c. Menurunkan risiko menjadi DM dikemudian hari, bagi mereka dengan DM

gestasi sebelumnya.

2. Cara Penapisan

a. Sasaran penapisan adalah semua ibu hamil baik yang berisiko/tidak berisiko.

b. Faktor risiko DMG

o Riwayat Kebidanan :

- Beberapa kali keguguran

- Melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas

- Melahirkan bayi dengan cacat bawaan

- Preeklampsia

- Polihidramnion

o Riwayat Ibu :

- Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun

- Riwayat DM dalam keluarga

- DMG pada kehamilan sebelumnya

- Infeksi saluran kemih berulang-ulang sebelum hamil

c. Waktu penapisan

o Untuk ibu hamil yang berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan

kurang dari 24 minggu (pertemuan pertama dengan ibu hamil).

55

o Bila hasilnya negatif, pemeriksaan diulang pada umur kehamilan 24-26

minggu.

o Untuk ibu hamil yang tidak berisiko penapisan dilakukan pada umur

kehamilan 24-26 minggu.

d. Cara penapisan : pemeriksaan gula darah sewaktu atau dengan tes toleransi

glukosa.

3. Persiapan Penapisan

Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya

kemudian puasa 8-12 jam, baru dilakukan pemeriksaan gula darah pada pagi hari,

setelah itu diberikan beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air, dua jam kemudian

diambil contoh darah vena untuk dipastikan pemeriksaan gula darah 2 jam.

Kriteria Diagnosis Menurut WHO

Glukosa Plasma Vena (mg/dl)

Puasa 2 jam

Normal

Diabetes Melitus

TGT

< 100

≥ 140

100-139

< 140

≥ 200

140-199

Wanita Hamil

Makanan cukup karbohidrat ± 3 hari

Puasa 8-12 jam

Gula darah puasa

Glukosa 75 gram

Glukosa – Plasma Vena dua jam

56

Penatalaksanaan :

1. Penatalaksanaan Medis

a) Dilaksanakan secara terpadu oleh Lab/SMF Obstetri & Ginekologi, Lab/SMF

Penyakit Dalam, Lab/SMF Anak dan Instalasi Gizi.

b) Tujuan perawatan medis DMG :

Memperbaiki metabolisme KH

Menurunkan angka kesakitan/kematian perinatal

Menurunkan kejadian kelainan kongenital

Dengan ini dapat dicapai keadaan normoglikemia yang dapat dipertahankan

selama kehamilan sampai persalinan.

c) Cara perawatan medis :

Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan

Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan perencanaan

makan.

Pemantauan kadar glukosa darah sendiri di rumah, dan pemantauan

diabetes terkendali dengan pemeriksaan HbA1c secara berkala tiap 6-8

minggu (normal kurang dari 6%).

2. Penatalaksanaan Obstetri

a) ANC lebih ketat

b) Penilaian kesejahteraan janin. Penilaian ini dilakukan sejak umur kehamilan 34

minggu, meliputi :

Pengukuran tinggi fundus uteri

Mendengarkan denyut jantung janin

USG

KTG

57

Skema Penatalaksanaan Obstetrik DMG :

DMG

Terkendali

Test kocok (-)

Makrosomia (-)

PJT (-)

Test kocok (+)

Steroid 1 hari

Terminasi

UK < 35

minggu

Makrosomia (+)

PJT (+)

Pantau kesejahteraan janin (USG/KTG)

Sejak UK 34 minggu 3x seminggu (NST)

Setiap 2 minggu untuk Biometri janin

Rawat/MRS

Pantau kesejahteraan janin

USG/KTG

Tak terkendali Terkendali

UK ≥ 35

minggu

Amniosentesis

Test kocok

Tidak terkendali

Ada komplikasi pada ibu

Tunggu sampai

40 minggu

58

KEHAMILAN DENGAN INFEKSI HUMAN IMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

Batasan :

Infeksi sistemik oleh virus HIV yang menyerang sistem kekebalan tubuh, dengan

menginvasi sel limfosit T (T helper), sehingga terjadi kerusakan sistem kekebalan

tubuh secara bertahap. Sekali orang terinfeksi oleh HIV maka selama hidupnya virus

tersebut akan ada di dalam tubuhnya, karena virus HIV akan bergabung dengan DNA

sel.

Orang yang terinfeksi HIV disebut dengan ODHA (Orang dengan HIV/AIDS).

Perjalanan penyakit infeksi HIV berlangsung secara kronik progresif di mana

penyakit berkembang secara bertahap sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan

tubuh yang berlangsung bertahap, oleh karena itu gejala penyakit ini bisa tanpa gejala

sampai menimbulkan keluhan dan tanda klinis yang berat.

Gejala Infeksi HIV :

1. Tahap Infeksi Akut

Tidak semua infeksi HIV mengalami tanda-tanda infeksi akut, hanya sekitar 20-30%

dari infeksi HIV menimbulkan tanda dan gejala akut, yaitu sakit pada otot dan sendi,

sakit menelan, pembesaran kelenjar getah bening. Gejala ini muncul pada 6 minggu

pertama setelah infeksi HIV, dan biasanya hilang sendiri.

2. Tahap Asimptomatik (Tanpa Gejala)

Tahap ini berlangsung tanpa gejala antara 6 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.

3. Tahap Simptomatik Ringan

Tahap ini muncul beberapa tahun kemudian dengan gejala berat badan menurun, ruam

pada kulit/mulut, infeksi jamur pada kuku, sariawan berulang, ISPA berulang.

Aktivitas masih normal, bila makin berat akan terjadi penurunan berat badan yang

makin berat, diare lebih dari 1 bulan, panas yang tidak diketahui penyebabnya, radang

paru dan TBC paru.

4. Tahap AIDS (Tahap Lanjut)

Mulai muncul adanya infeksi opurtunistik misalnya, pneumonia, pneumonitis cranii,

toksoplasma otak, diare, infeksi virus CMV, herpes, kandidiasis, kanker kelanjar

getah bening dan sarkoma kaposi.

59

Diagnosis :

Diagnostik infeksi HIV/AIDS ditegakkan berdasarkan adanya tanda-tanda klinis serta

pemeriksaan laboratorium.

Deteksi infeksi HIV dapat dilakukan dengan pemeriksaan langsung virus HIV-nya

atau dengan pemeriksaan antibodi HIV.

Cara pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis HIV adalah sebagai berikut :

Untuk mendeteksi seseorang terinfeksi HIV, dapat dilakukan dengan cara tidak

langsung, yaitu dengan menemukan antibodi. Bila seseorang mempunyai anti

terhadap HIV berarti terinfeksi HIV. Test lebih murah dan mudah serta hasilnya

akurat bila dibandingkan dengan test langsung terhadap virusnya.

Setiap test yang dilakukan hendaknya disertai dengan konseling pra dan post test.

Dalam hal test konfirmasi tidak tersedia, maka dilakukan ulangan test inisial dan

alternatif.

Cara Penularan HIV :

Yang potensial sebagai media penularan adalah : semen, darah, air ketuban dan cairan vagina.

Hingga saat ini cara penularan HIV yang diketahui adalah :

1. Hubungan seksual

2. Darah

3. Perinatal

Terduga infeksi HIV

Test inisial (ELISA)

Antibody HIV negatif Antibody HIV positif

Test konfirmasi

Test negatif

(bukan HIV

Test positif

(Dx pasti HIV)

60

Penularan HIV Pada Ibu Hamil :

Seorang ibu hamil bisa tertular HIV melalui hubungan seksual dengan

pasangan/suami yang terinfeksi HIV, dan melalui transfusi darah/pengguna obat bius

melalui suntikan (IDU = injecting drug users).

Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan HIV-nya pada bayi yang

dikandungnya. Penularan HIV terjadi melalui :

1. In utero / transplasental

2. Pada saat proses persalinan berlangsung

3. Melalui ASI

Penatalaksanaan Kehamilan/Persalinan dengan HIV :

1. Antenatal Care

ANC dilakukan sesuai standar disertai dengan konseling. Pencegahan penularan

perinatal dilakukan dengan pemberian obat AZT (Zidovudine) dengan cara :

a. Setiap penderita yang dicurigai terinfeksi HIV harus diambil darahnya untuk

pemeriksaan CD4 dan viral load awal

b. Pemberian obat AZT (Zidovudine) :

Diberikan pada umur kehamilan setelah 14 minggu, dengan dosis 2 kali

300 mg/hari, diteruskan selama hamil.

Bila ditemukan pada kehamilan lanjut, AZT akan efektif bila diberikan

mulai umur kehamilan 34-36 minggu, selama 4 minggu dengan dosis 2

kali 300 mg/hari.

2. Persalinan

Prinsip penanganan ibu hamil dengan HIV pada saat in partu, yaitu :

a. Penanganan medis

b. Penanganan obstetri

3. Penanganan Medis

Pemberian obat anti retrovirus sangat penting diberikan pada saat ini karena penularan

ke bayi paling banyak terjadi pada saat in partu. AZT diberikan 300 mg per oral setiap

3 jam sampai bayi lahir.

4. Penanganan Obstetri

61

Prosedur di kamar bersalin merupakan tindakan bedah sehingga sikap penolong dan

petugas lainnya harus memenuhi standar kewaspadaan universal. Prinsipnya adalah

memperlakukan setiap spesimen darah dan cairan tubuh sebagai bahan infeksius.

Harus diperhatikan kemungkinan penolong kontak dengan spesimen darah dan cairan

tubuh infeksius dari penderita.

Prosedur Tetap Penanganan Ibu Hamil dengan HIV :

A. Cara Kerja yang Higienis

1. Dilarang makan dan minum di kamar bersalin

2. Rambut harus diikat dan ditutup

3. Selalu memakai jubah plastik, sarung tangan dan kaca mata pelindung bila

menolong persalinan.

4. Cuci tangan sebelum memakai sarung tangan dan setelah membuka sarung

tangan.

5. Dilarang bekerja bila menderita luka terbuka pada kulit

B. Persiapan

1. Persiapan alat

a. Partus set

b. Alat resusitasi bayi

c. Hecting set

d. Sarana pencegahan infeksi (ember berisi larutan klorin 0,5%)

e. Obat-obatan : AZT, oksitosin dalam semprit, anestesi lokal.

2. Persiapan penolong

a. Bersikap wajar

b. Tidak menderita luka/lesi pada kulit

c. Memakai topi, jubah, masker, sarung tangan dan sepatu boot

3. Persiapan ibu bersalin

Dijelaskan proses pertolongan persalinan yang akan dilakukan

C. Persalinan

Untuk mencegah penularan pada bayi dan petugas maka prosedur pertolongan

persalinan berikut harus dilakukan.

62

1. Ibu :

a. Persalinan Kala I :

Batasi pemeriksaan dalam

Desinfeksi vagina dengan antiseptik

Fase laten hanya diijinkan selama 8 jam. Bila melebihi 8 jam dilakukan

SC.

SC dipertimbangkan untuk keadaan-keadaan sebagai berikut :

- Kadar CD4 kurang dari 500

- Kadar viral load kurang dari 10.000 turunan/ml

- Ibu menyusui (tidak mungkin untuk membeli PASI)

- Elektif SC dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu

Hindari amniotomi, kecuali pembukaan lengkap dan akan dilakukan

pimpinan persalinan.

b. Persalinan Kala II :

Sedapat mungkin episiotomi dikerjakan atas indikasi. Batasi tindakan

yang traumatik untuk bayi dan ibu (mis. ekstraksi vakum dan forseps).

Setelah bayi lahir segera gunting tali pusat

Darah tali pusat diambil 10 ml untuk pemeriksaan HIV bayi

c. Persalinan Kala III :

Penatalaksanaan persalinan kala III sesuai dengan penatalaksanaan

aktif kala III.

Dilakukan pemeriksaan spesimen plasenta (Patologi Anatomi)

d. Persalinan Kala IV :

Penatalaksanaan sesuai dengan prosedur standar persalinan kala IV

Waspada terhadap paparan urin, tinja, darah dan cairan vagina.

2. Bayi :

a. Segera setelah bayi lahir, bayi dimandikan dengan sabun antiseptik.

b. Jangan diberikan ASI, berikan susu pengganti.

c. Bila ibu dan bayi dalam kondisi baik, boleh rawat gabung.

d. Berikan profilaksis AZT pada bayi dengan AZT sirop 2 mg/kgBB tiap 6

jam mulai umur 12 jam sampai dihentikan pada umur 6 minggu.

63

e. Sekitar 99% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat terdeteksi pada 2 minggu

pertama setelah lahir dengan teknik PCR/kultur.

3. Post Partum :

Berikan parlodel oral untuk menghentikan ASI

4. Alat Bekas Pakai :

a. Alat-alat tenun bekas pakai segera direndam dengan larutan klorin secara

terpisah selama 10 menit.

b. Jarum habis pakai dan semprit dimasukkan ke dalam wadah yang anti

tembus ke incenerator.

c. Sarung tangan, kasa, sampah medis lainnya ditampung dalam kantong

plastik khusus dan dibakar.

64

INVERSIO UTERI

Batasan :

Bagian atas uterus memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke

dalam kavum uteri.

Penyebab :

1. Tindakan Perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik.

2. Tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.

3. Bisa terjadi spontan pada kasus atonia uteri dengan kenaikkan tekanan intra

abdominal yang mendadak karena batuk atau meneran sehingga dapat menyebabkan

masuknya fundus ke dalam kavum uteri.

Klasifikasi :

Menurut perkembangannya, inversio uteri dibagi menjadi 3 tingkat, yaitu :

I. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari kavum uteri.

II. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina.

III. Uterus yang terbalik, sebagian besar terletak di luar vagina.

Gejala dan Tanda Klinis :

Rasa nyeri yang hebat

Rasa nyeri yang hebat disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta

ligamantum infundibulo pelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri ke dalam

terowongan inversio sehingga mengadakan tarikan yang kuat pada peritoneum

parietal.

Bisa menyebabkan syok.

Perdarahan.

Fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah

persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat ditentukan tumor yang lunak diatas serviks uteri atau dalam

vagina.

65

Diagnosis :

Fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah

persalinan selesai.

Pada pemeriksa dalam ditemukan tumor yang lunak diatas serviks uteri atau dalam

vagina.

Nyeri hebat dan bisa menyebabkan syok.

Perdarahan pervaginam.

Penanganan :

Bila terjadi gejala-gejala syok maka harus diatasi lebih dahulu dengan infus cairan

elektolit (Ringer lactat / NaCl) dan transfusi darah, segera setelah itu reposisi harus

dilakukan. Makin cepat jarak waktu antara terjadinya inversio uteri dan reposisinya,

makin mudah tindakan ini dapat dilakukan.

Untuk melakukan reposisi diperlukan anestesi umum.

Tangan seluruhnya dimasukkan ke dalam vagina sedang jari-jari tangan dimasukkan

ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai menutup.

Telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi terus menerus kearah atas agak

ke depan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversio ditiadakan.

Suntikkan intravena 0,2 mg ergometrin.

Bila masih perlu dilakukan tamponade uterovaginal.

Bila reposisi pervaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan menurut Haultein

yaitu dilakukan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka sehingga

memungkinkan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka dibelakang uterus

dijahit.

Prognosis :

Walaupun kadang-kadang bisa terjadi tanpa banyak gejala dengan penderita tetap

dalam keadaan baik, namun umumnya menyebabkan keadaan gawat dengan angka

kematian 15-70 %.

Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang baik untuk keselamatan penderita.

66

AMENOREA

Pengertian :

Amenorea Primer : keadaan dimana seorang perempuan sampai umur 14 tahun

belum mendapat menstruasi disertai belum berkembangnya tanda seks sekunder, atau

telah mencapai umur 16 tahun, telah tampak pertumbuhan seks sekunder, namun

belum mendapat haid.

Amenorea Sekunder : keadaan dimana seorang wanita dalam usia reproduksi yang

pernah mengalami haid, namun haidnya berhenti untuk sedikitnya 3 bulan berturut-

turut.

Prinsip Dasar :

Amenorea patologik sebenarnya bukan merupakan gambaran klinis dari suatu

kumpulan penyakit, melainkan harus dilihat sebagai symptom suatu penyakit yang

harus mendapatkan perhatian serius.

Penyebab tidak munculnya haid dapat disebabkan oleh organ yang bertanggung jawab

terhadap proses berlangsungnya haid, dan proses pengeluaran haid. Organ-organ

tersebut adalah : hipotalamus, hipofisis, ovarium dan uterus.

Diagnosis :

Anamnesis : usia menars, gangguan psikis, aktvitas berlebihan, menederita penyakit

DM, penyakit lever atau riwayat penyakit lever, riwayat operasi tiroid, terjadi

penambahan atau pengurangan berat badan, sedang menggunakan atau punya riwayat

penggunaan obat psikofarmaka, minum obat-obat penurunan/penambahan berat

badan, obat-obatan tradisional, frekuensi seksual.

Pemeriksaan fisik : Berat badan, tinggi badan, pertumbuhan payudara, pertumbuhan

rambut pubis dan ketiak, perut membesar, akne, seborrhoe, pembesaran klitoris,

deformitas torak.

Pemeriksaan ginekologik : singkirkan diagnosis kehamilan, pemeriksaan genitalia

interna/eksterna.

Uji progesterone (Uji P)

Uji estrogen + progesetron (Uji E + P)

67

Penatalaksanaan Amenorea Primer :

Periksa pertumbuhan payudara, ada tidaknya uterus dan pada keadaan tidak adanya uterus

diperiksa hormon FSH, LH atau testosteron, atau kariotyping. Penatalaksanaan tergantung

hasil pemeriksaan tersebut, dapat berupa pemberian HRT atau vaginoplasti.

Penatalaksanaan Amenorea Sekunder :

Uji P positif : berikan P dari hari ke 16 – 25 siklus haid. Pengobatan berlangsung

selama 3 siklus berturut-turut. Setelah itu dilihat, apakah siklus haid menjadi normal

kembali, atau tidak. Kalau masih belum normal, maka pengobatan dilanjutkan lagi

sampai terjadi siklus haid yang normal lagi.

UJi E + P negatif : lakukan pemeriksaan FSH, LH, PRL serum, dan bila hasilnya

normal maka diagnosisnya adalah normogonadotrop amenorea dengan penyebabnya

defek endometrium (aplasia uteri, sindroma Asherman, TBC) atau atresia genitalia

distal.

UJi E + P positif : lakukan pemeriksaan FSH, LH, PRL serum.

1. FSH-LH rendah/normal, PRL normal : amenorea hipogonadotrop, dengan atau

tanpa tumor hipofisis. Penyebabnya adalah insufisiensi hipotalamus-hipofisis.

Lakukan foto sela tursika, CT-scan untuk menilai apakah kelainan ada di

hipotalamus atau hipofisis. Berikan estrogen-progesteron secara siklik,

meskipun cara ini tidak mengobati penyebab amenorea tersebut.

2. FSH atau LH yang tinggi, PRL normal : amenorea hipergonadotrop, dengan

penyebab amenoreanya insufisensi ovarium. Selanjutnya perlu dilakukan biopsi

ovarium per laparoskopi.

3. PRL tinggi : amenorea hiperprolaktinemia, berikan bromokriptin.

68

PERDARAHAN UTERUS DISFUNSIONAL (PUD)

Definisi :

Perdarahan yang semata-mata disebabkan oelh gangguan fungsional poros hipotalamus,

hipofisis dan ovarium.

PUD PADA SIKLUS ANOVULASI

Prinsip Dasar :

o Perdarahan dengan perdarahan interval abnormal, dengan intensitas perdarahan

normal, banyak, atau sedikit. Bisa amenorea sampai ke polimenorea, atau

hipomenorea sampai hipermenorea.

o Tidak terjadi ovulasi dan tidak ada pembentukan korpus luteum.

o Penyebab belum diketahui secara pasti. Analisa hormonal umumnya normal. Diduga

terjadi gangguan sentral (disregulasi), akibat gangguan psikis.

Diagnosis :

Anovulasi suhu basal badan, sitologi, vagina, serum progesterone (bila mungkin)

Manajemen :

o Tujuannya adalah menghentikan perdarahan akut; dilanjutkan dengan pengaturan

siklus haid, sampai terjadi ovulasi spontan, dan sampai persyaratan untuk induksi

ovulasi tercapai.

o Perdarahan akut – Hb < 8 gr %. Perbaiki keadaan umum (tranfusi darah). Berikan

sediaan estrogen-progesteron kombinasi adalah pemberian pil kontrasepsi kombinasi,

juga 3 hari saja.

o Bila perdarahan benar disfunsional, maka perdarahan akan berhenti, atau berkurang,

dan 3-4 hari setelah penghentian pengobatan akan terjadi perdarahan lucut. Pada

wanita yang dijumpai gangguan psikis, pengobatan serupa dapat diteruskan selama 18

hari lagi.

o Andaikan perdarahan tidak berhasil dengan terapi di atas, kemungkinan besar wanita

tersebut memiliki kelainan organik, selanjutnya dicari faktor penyebabnya.

o Setelah perdarahan akut dapat diatasi, maka tindakan selanjutnya adalah pengaturan

siklus – cukup pemberian progesterone, 1 x 10 mg (MPA, didrogesteron), atau 1 x 5

69

mg (norrtisteron) dari hari ke 16 sampai hari ke 25 selama 3 bulan. Dapat juga

diberikan pil kontrasepsi kombinasi.

o Selesai pengobatan 3 bulan, perlu dicari peyebab anovulasi. Selama siklus belum

berovulasi, PUD akan kembali lagi.

PUD PADA SIKLUS OVULASI

Diagnosis :

Ovulasi SBB, sitologi vagina, analisa hormonal FSH. LH, PRL dan P (bila mungkin).

Manajemen :

Diberikan pil kontrasepsi hormonal kombinasi yang diberikan sepanjang siklus.

PUD PADA USIA PERIMENARS

Prinsip Dasar :

o PUD pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik, yaitu sebanyak 95-98%.

o Diagnosis anovulasi, dan analisa hormonal tidak perlu dilakukan.

o Selama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya atau tidak mengganggu keadaan

pasien, maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun.

o Namun andaikata terpaksa dan perlu diobati, misalnya terjadi gangguan psikis, atau

perminataan pasien, maka dapat diberikan antiprostaglanin, antiinflamasi nonsteroid,

atau asam traneksamat. Pemberian E + P, kontrasepsi hormonal GnRH analog

(agnosis/antagonis) hanya bila dengan obat-obatan diatas tidak memberikan hasil.

o Pada PUD primenars, akut, maka penangannya seperti pada PUD usia reproduksi, dan

pengaturan siklus juga seperti pada PUD usia reproduksi.

o Selama siklus haidnya masih belum berovulasi, kemungkin terjadinya perdarahan

akut berulang tetap ada.

o Tidak di anjurkan pemberian induksi ovulasi.

o Tindakan dilatasi dan kuretase (D & K) hanya merupakan pilihan terakhir.

PUD DAN USIA PERIMENOPAUSE

70

Prinsip Dasar :

o Kejadian anovulasi sekitar 95 %

o Diagnosis ovulasi tidak perlu

o Pemeriksaan hormonal FSH, E2, PRL, untuk mengetahui apakah wanita tersebut telah

memasuki usia menopause, bila tersedia laboratorium.

o FSH yang tinggi, berarti usia perimenopause, E2 yang tinggi, berarti terjadi penebalan

endometrium.

o Untuk menyingkirkan keganasan, dilakukan D & K.

Manajemen :

o Bila keadaan akut, setelah keadaan diatasi, lakukan tindakan operatif (apbila disertai

dengan kalinan organiknya).

o Pada keadaan akut yang disebabkan non organic, lakukan seperti pada PUD usia

perimenars. Pengaturan siklus juga seperti pada PUD usia reproduksi. Setelah

keadaan akut dapat diatasi perlu dilakukan dilatasi kuretase (D/K) pada wanita yang

menolak dilakukan D/K dapat dilakukan USG endometrium dan bila ketebalan

endometrium > 4 – 6 mm, menandakan adanya hiperlasia, tetap diperlukan D/K.

o Ketebalan endometrium < 1,5 cm dapat diberikan E dan P untuk pengaturan siklus

dan apabila dengan pengaturan siklus tidak juga diperoleh hasil, maka perlu tindakan

D/K.

o Apabila hasil D/K ditemukan hyperplasia simpleks atau kelenjar adenomatosa dapat

dicoba dengan pemberian MPA 3 x 10 mg, selama 3 bulan; atau pemberian depo

MPA setiap bulan, selama 6 bulan berturut-turut, atau penberian Gn-RH Analog 6

bulan. 3 samapi 6 bulan setelah pengobatan, dilakukan D/K ulang. D/K ulang

dilakukan setelah pasien mendapat haid normal. Apbila tidak ditemukan hiperlasia

lagi. Cukup memberikan MPA 3 x 10 mg,2x/minggu. Tidak sembuh atau muncul

perdarahan lagi, sebaiknya dianjurkan untuk histerektomi.

o Hasil D/K hiperplasi atopik, sebaiknya dihisterektomi. Apabila pasien menolak

hosterektomi, dapat diberikan progesterone (MPA, depo MPA, atau Gn-RH analog 6-

6 bulan) dan diperlukan observasi ketat, dan D/K perlu diulang.

o Bila hasil D/K tidak ditemukan hyperplasia, maka dilakukan pengaturan siklus,

dengan E dan P, seperti pada PUD usia reproduksi.

71

ABORTUS

Pengertian :

Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelum periode

viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram. Bila berat badan tidak

diketahui, maka perkiraan lama kehamilan kurang dari 20 minggu lengkap (139 hari),

dihitung dari hari pertama haid terakhir normal yang dapat dipakai.

Abortus iminens – Keadaan dimana perdarahan berasal dari intrauteri yang timbul

sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa

pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi serviks.

Abortus insipiens – Keadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi dengan dilatasi

serviks kontinu dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi sebelum umur

kehamilan lengkap 20 minggu.

Abortus inkompletus – Keluarnya sebagian, tetapi tidak seluruh hasil konsepsi

sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu.

Abortus kompletus – Keluarnya seluruh hasil konsepsi sebelum umur kehamilan

lengkap 20 minggu.

Abortus spontan – pengeluaran hasil konsepsi tanpa disengaja sebelum umur

kehamilan lengkap 20 minggu.

Abortus diinduksi – Penghentian kehamilan sengaja dengan cara apa saja sebelum

umur kehamilan lengkap 20 minggu. Dapat bersifat terapi atau non terapi.

Abortus terapeutik – Penghentian kehamilan sebelum umur kehamilan lengkap 20

minggu karena indikasi yang diakui secara medis, dan dapat diterima secara hukum.

Abortus habitualis – Terjadinya tiga atau lebih abortus spontan berturut-turut.

Abortus terinfeksi – Abotus yang disertai infeksi organ genitalia.

Abortus septik – Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikro organisme dan

produknya ke dalam sirkulasi sistemik ibu.

Missed abortion – Abortus yang embrio atau janinnya meninggal dalam uterus

sebelum umur kehamilan 20 minggu, tetapi hasil konsepsi tertahan dalam uterus

selama 8 minggu atau lebih.

72

Prinsip Dasar :

Kira-kira 11 – 15% dari seluruh kehamilan berakhir spontan sebelum umur kehamilan

20 minggu. Sehingga, tidak mungkin mengetahui pada permulaannya, apakah abortus

iminens akan berlanjut ke abortus insipiens, inkompletus atau kompletus.

60% faktor penyebab adalah genetic (blighted ovum, kelainan kromosom).

USG dapat menentukan denyut jantung janin (> 5 mm) dan membantu menentukan

kelainan organik (anensefalus, NT > 3 mm), dan kemungkinan nir-mudigah / blighted

ovum.

Penyebab-penyebab lainnya adalah kelainan bentuk uterus (mioma uterus,

inkompetensia serviks) serta penyakit-panyakit ibu, seperti hipertensi, DM, infeksi

toksoplasma atau sifilis, inkompatibilitas ABO & rhesus, gangguan psikologi, trauma,

dan malnutrisi.

Diagnosis :

Anamnesis – riwayat haid, gejala hamil, perdarahan pervaginam, nyeri abdomen.

Pemeriksaan fisik – umum, abdomen, periksa dalam.

Tes tambahan – tes HCG, USG, tes koagulasi.

Manajemen :

Pada keadaan imminens, tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik (EBM kelas

IA), namun dianjurkan untuk membatasi aktivitas. Upayakan untuk meminimalkan

kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon

estrogen dan progesteron. Dapat diindikasikan sirklase serviks pada trimester kedua

untuk pasien dengan inkompetensia seviks.

Perdarahan subkhorionik dengan janin normal, sebagian besar akan berakhir dengan

kehamilan normal. Sebaiknya pada nir-mudigah dianjurkan untuk evakuasi dengan

obat misoprostol atau aspirasi.

Pada keadaan insipiens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan

kelangsungan hidup bagi janin, maka dapat diberikan mosoprostol untuk

mengeluarkan konsepsi, analgetik mungkin diberikan, demikian pula, setelah janin

lahir, kuretase mungkin diperlukan.

73

Pada keadaan inkompletus, apabila bagian hasil konsepsi telah keluar atau perdarahan

menjadi berlebih, maka evakuasi hasil konsepsi segera diindikasikan untuk

meminimalkan perdarahan dan risiko infeksi pelvis. Sebaiknya evakuasi dilakukan

dengan aspirasi vakum., karena tidak diperlukan anestesi.

Missed abortion sebaiknya dirawat di rumah sakit karena memerlukan kuretase dan

ada kemungkinan perdarahan banyak serta risiko tranfusi.

Prinsip Umum Terapi Abortus Septik :

Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat.

Volume intravaskuler efektif harus dipertahankan untuk menberikan perfusi jaringan

yang adekuat.

Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan laparotomi

eksplorasi, sampai pengangkatan rahim.

74

KEHAMILAN EKTOPIK

Pengertian :

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan gestasi di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik

merupakan istilah yang lebih luas dari pada kehamilan ekstra uteri, karena istilah ini juga

mencakup kehamilan di pars interstisialis tuba, kehamilan di kornu, dan kehamilan di serviks.

Prinsip Dasar :

Pada wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang

disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu dipikirkan kehamilan ektopik

terganggu. Gambaran klinik kehamilan ektopik yang terganggu amat beragam. Sekitar

10-29% pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mempunyai kemungkinan

untuk terjadi lagi. Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan

ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya.

Faktor risiko :

1. Gangguan transportasi hasil konsepsi (radang panggul, penyempitan lumen tuba,

pasca bedah mikro tuba, riwayat abortus, AKDR).

2. Kelainan hormonal (induksi ovulasi, IVF, ovulasi terlambat, transmigrasi ovum)

3. Penyebab yang masih diperdebatkan (endomtriosis, cacat bawaan, kelainan

kromosom, kualitas sperma).

Diagnosis :

Anamnesis – terlambat haid, nyeri abdomen, perdarahan pervaginam.

Pemeriksaan fisik – umum, abdomen, pelvis.

Kehamilan ektopik belum terganggu dapat ditentukan dengan USG : akan tampak

kantong gestasi bahkan janinnya.

Tes tambahan – tes HCG, USG, kuldosentesis, kuretase endometrium, laparoskopi,

kolpotomi/ kolposkopi.

Manajemen :

Prinsip – prinsip umum penatalaksanaan :

Rawat inap segera

Operasi segera setelah diagnosis dibuat

75

Penggantian darah sebagai indikasi untuk hipovolemik/anemia

Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila kantong gentasi tak lebih dari 3 cm,

dapat dipertimbangkan terapi dengan MTX 50 mg/minggu yang dapat diulang 1

minggu kemudian bila janin masih hidup. Pasien dapat berobat jalan setelah mendapat

informasi bahwa keberhasilan terapi medikamentosa hanya 85%. Bila ternyata tak

terjadi ruptur, maka pasian dapat diminta kontrol tiap minggu untuk USG dan

pemeriksaan HCG. Bila terjadi tanda nyeri/abdomen akut pasien harus segera di

laparotomi.

76

MOLA HIDATIDOSA DAN PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

Pengertian :

Penyakit trofoblas gestasional adalah proliferasi sel trofoblas yang berasal dari kehamilan.

Prinsip Dasar :

Penyakit trofoblas gestasional adalah suatu proliferasi sel tropoblas yang berasal dari

kehamilan. Penyakit ini banyak diderita oleh wanita usia reproduksi sehat, sehingga tujuan

penatalaksanaan penyakit trofoblas gestasional adalah mempertahankan dan meningkatkan

kesehatan reproduksi pasca penyakit tropoblas gestasional.

Klasifikasi :

1. Klasifikasi Klinik

Mola hidatidaosa

Penyakit trofoblas ganas

2. Klasifikasi Histologik

Mola hidatidosa

Mola destruent

Koriokarsinoma

Placental site trophoblastic diseases

Diagnosis :

Mola Hidatidosa

o Pemeriksaan Klinik :

Terlambat haid disertai gejala-gejala kehamilan normal, kadang-kadang gejala

kehamilan tersebut berlebihan.

Uterus membesar, umumnya uterus nmembesar lebih besar dari usia kehamilan.

Uterus lunak, kehamilan ini tidak disertai dengan janin atau selaput janin (mola

komplit) tetapi dapat juga disertai dengan adanya janin atau kantong janin (mola

hidatidosa parsial).

Tidak dijumpai adanya gerakan dan denyut jantung janin.

Pada sonde uterus tidak didapatkan tahanan kantong janin.

o Pemeriksaan Tambahan :

USG, tidak dijumpai janin, terlihat gambaran khas mola

Sering dijumpai kista lutein

Kadar HCG yang sangat tinggi (ribuan IU/l)

77

Penyakit Trofoblas Ganas

o Trias Acostasizon (HBES) :

1. History : pasca mola, abortus, partus , hamil ektopik

2. Bleeding : perdarahan pervaginam tidak teratur

3. Enlargement & softness : uterus yang membesar dan lunak

o Diagnosis Klinik (WHO) :

Kadar beta HCG yang menetap pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut dengan

interval 2 minggu.

Kadar beta HCG yang meningkat

Kadar beta HCG di atas normal pada 14 minggu setelah tindakan evakuasi

Pembesaran uterus pasca evakuasi yang disertai dengan kadar beta HCG yang

tinggi.

Perdarahan uterus pasca evakuasi dengan kadar beta HCG di atas normal

Terdapat lesi metastasis (di vagina, paru, hati, otak dan lain-lain)

Histologik didapatkan mola invasive atau koriokarsinoma

o Diagnosis Histologik :

Diagnosis histologik pada penyakit trofoblas gestasional umumnya hanya dilakukan

pada molahidatidosa, sedangkan diagnosis mola destruent atau mola invasive dan

koriokarsinoma sangat jarang dilakukan dengan biopsi, diagnosis umumnya karena

spesimen pembedahan histerektomi atau eksisi lesi metastasis

o Pemeriksaan Penunjang :

Foto toraks, DL, LFT,RFT , USG abdomen/pelvis, CT-scan

Penatalaksanaan :

Mola Hidatidosa

Evakuasi, tindakan evakuasi jaringan mola harus dilakukan sampai bersih, karena

residu sel trofoblas sering tetap tumbuh dan berkembang. Bila tindakan kuret diyakini

tidak bersih maka tindakan kuret ulangan dapat dilakukan 1-2 minggu setelah kuret

pertama. Tindakan evakuasi dapat dilakukan dengan kuret hisap atau kuret tajam dan

tumpul atau kombinasi keduanya. Untuk mengurangi terjadinya perdarahan, pada saat

tindakan evakuasi sebaiknya diberikan infus oksitosin, transfusi darah dilakukan

sesuai indikasi.

78

Pasca tindakan evakuasi, harus dilakukan pengamatan kadar beta HCG secara

periodik, pengamatan ini untuk mendiagnosis terjadinya penyakit trofoblas ganas

secara dini.

Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)

Protokol pengobatan sitostatika berdasarkan klasifikasi yang dianut. Klasifikasi yang mudah,

yakni klasifikasi Hammond dan klasifikasi FIGO (stadium FIGO).

Klasifikasi Hammond

1. PTG non-metastasis

2. PTG bermetastasis :

a. PTG bermetatasis risiko rendah

Interval kurang dari 4 bulan, metastasis terjadi bukan ke otak atau hati, kadar

hCG < 100.000 mIU/ml atau < 40.000 IU/l serum, kehamilan sebelumnya bukan

kehamilan aterm, belum mendapat kemoterapi sebelumnya.

b. PTG bermetastasis risiko tinggi

Metastasis otak atau hati, kriteria di luar kriteria risiko rendah.

Klasifikasi FIGO

Stadium :

a. Penyakit terbatas pada uterus

b. Penyakit menyebar di luar uterus tetapi terbatas pada organ genitalia interna

c. Penyakit menyebar ke paru dengan/tanpa adanya penyakit pada genitalia interna

d. Penyakit menyebar ke otak, hati, ginjal atau saluran cerna

Sub-Stadium :

a. Tidak ada faktor risiko

b. Ada satu faktor risiko

c. Ada dua faktor risiko

Faktor Risiko :

- HCG > 100.000 IU/l

- Interval > 6 bulan

Penatalaksanaan :

79

Kemoterapi

Klasifikasi Kemoterapi

Tunggal

Kemoterapi

Kombinasi (2 Jenis)

Kemoterapi

Kombinasi ( 3 Jenis)

Hammond

Non metastasis MTX,VP 16, Act D

Metastasis

risiko rendah

MTX+Act D,

MTX+VP 16

Metastasis

risiko tinggi

MAC, EMACO

FIGO

Stadium I MTX, Act D, VP

16

Stadium II MTX+ActD,

MTX+VP 16

Stadium III MTX+ActD,

MTX+VP 16

Stadium IV MAC, EMACO

o Syarat kemoterapi seperti syarat umum pemberian kemoterapi

o Diberikan sampai beta hCG normal, dilanjutkan 1-3 seri after course

o Perubahan regimen apabila :

1. Titer hCG terus meningkat atau menetap setelah pemberian 2 seri

2. Terdapat tanda-tanda metastasis

3. Resisten apabila 5 seri pemberian beta hCG mengalami penurunan tetapi

tidak mencapai normal.

o Dikatakan remisi apabila beta hCG normal 3x berturut-turut dengan interval 2

minggu.

o Dosis :

1. MTX : 20 mg/hari atau 0,4 mg/kgBB IM atau 3x5 mg per oral, interval 7-

10 hari.

80

2. Act D : 0,5 mg/hari IM atau10-12 mcg/kgBB IV selama 5 hari, interval 7-

10 hari.

3. MAC : MTX 15 mg/hari IM, Act D 0,5 mg/hari IV dan Chlorambucil 10

mg/hari p.o selama 5 hari , interval 2 minggu.

Pembedahan

o Pembedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang bersifat selektif

(misal : fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi).

o Pembedahan lesi primer di uterus umumnya dilakukan histerektomi

(supravaginal bagi usia muda dan histerektomi total bagi wanita usia tua).

o Pembedahan lain adalah melakukan eksisi tumor metastasis.

o Indikasi lainnya adalah perdarahan hebat yang bersifat darurat, tidak ada respons

pengobatan dengan kombinasi 3 jenis obat.

Pengawasan Lanjut :

o Dilakukan anamnesis/pemeriksaan :

1. Keluhan

2. Pemeriksasan fisk umum

3. Pemeriksaaan ginekologi dan VT

4. Beta hCG

5. Pemriksaan lab/radiologik lainnya sesuai indikasi

o Jadwal pengawasan lanjut

1. Tiga bulan I : setiap 2 minggu

2. Tiga bulan II : setiap 4 minggu

3. Enam bulan III : setiap 8 minggu

4. Satu tahun II : setiap 3 bulan

5. Selanjutnya : setiap 6 bulan

o Tidak diizinkan hamil selama 2 tahun, dianjurkan kontrasepsi hormonal

kombinasi

81

LEUKOREA

Pengertian :

Setiap pengeluaran cairan per vaginam lebih dari normal dan bukan darah. Leukorea

bukanlah penyakit tersendiri tapi merupakan gejala yang menunjukkan kedaan fisiologis dan

patologis.

Prinsip Dasar :

Leukorea Fisiologis

1. Bayi baru lahir

2. Sekitar menarche

3. Keinginan seks meningkat

4. Sekitar ovulasi

5. Kehamilan

Leukorea Patologis

1. Infeksi genitalia

2. Benda asing pada anak-anak

3. Pemakaian AKDR

4. Degenerasi jinak

5. Degenarasi ganas

Penatalaksanaan Leukorea Akibat Infeksi Genitalia :

Trikomonas vaginalis

1. Gejala klinis berupa fluor encer sampai kental, warna kekuningan berbau, rasa

gatal sampai membakar, dan disuria.

2. Diagnosis :

- Gejala klinis seperti di atas

- Pada inspekulo tampak tanda peradangan dan bintik-bintik merah pada

vagina (fly bitten).

- Preparat basah (PZ) : parasit lonjong dengan flagella.

3. Terapi :

- Ditujukan pada penderita dan pasangannya

- Metronidazol 2 x 500 mg per oral selama 5 hari

Vaginosis bacterial oleh Gardnerella vaginalis

1. Gejala klinis leukorea agak lengket dan terasa gatal, berbau amis spt ikan tuna.

2. Diagnosis :

- Sekret vagina putih homogen dan lengket

- Tes amin positif

82

- Ditemukan Clue-cell pada preparat basah

- pH cairan vagina > 4,5

3. Terapi :

- Ditujukan kepada penderita dan pasangannya

- Metronidazol 2 x 500 mg peroral selama 7 hari

- Klindamisin 2 x 300 mg peroral selama 7 hari

Candida albicans

1. Gejala klinis leukorea seperti susu basi, warna kehijauan, berbau dan gatal,

terasa panas dan nyeri.

2. Diagnosis :

- Sekret vagina seperti susu basi, tanda radang, bitten appearance

- Mudah berdarah

- Preparat Gram tampak hifa jamur positif

3. Terapi :

- Flukonazol 150 mg per oral dosis tunggal

- Ketokonazol 2 x 200 mg per oral selama 5 hari

Neisseria gonorrhoeae

1. Diagnosis :

- Sekret vagina kuning, nyeri, panas, disuria, kadang disertai Bartholinitis,

servisitis akuta.

- Pada preparat Gram ditemukan diplococcus berpasangan ekstraseluler.

2. Terapi :

- Ampisillin 1000 mg dosis tunggal, atau

- Thiamfenikol 1000 mg dosis tunggal

Chlamidia trachomatis

1. Diagnosis :

- Sekret vagina tidak khas, disuria, leukorea, ektopi hiperkeratik pada porsio

- Preparat kultur, pengecatan gram, dan PCR.

2. Terapi :

- Tetrasiklin 4 x 500 mg selama 7 hari

- Eritromisin 4 x 500 mg selama 7 hari

83

PENYAKIT RADANG PANGGUL

Pengertian :

Penyakit peradangan organ genitalia di atas orifisium uteri internum, termasuk di dalamnya

adalah endometritis, miometritis, pelvic selulitis, salpingitis, salpingo-ooforitis, dan abses

(abses tubo ovarial dan abses kavum Douglas).

Prinsip Dasar :

Terdapat gangguan barier fisiologis (mekanik, biokemik dan imunologik) di vagina,

OUE, kavum uteri dan lumen tuba fallopii pada keadaan abortus, perdarahan, partus,

dan instrumentasi kanalis servikalis.

T. vaginalis dapat merupakan vector E. coli menembus barier fisiologik bergerak

sampai tuba fallopii.

Spermatozoa dapat sebagai vector kuman N. gonorhoeae , U. urealitycum dan C.

Trachomatis.

Aktivitas seksual dan periode haid merupakan faktor risiko untuk terjadinya radang

panggul.

Penyulit jangka pendek/segera adalah terbentuknya abses, peritonitis, perihepatitis

dan selulitis.

Penyulit jangka panjang adalah infeksi berulang, infertilitas, hamil ektopik dan nyeri

kronik.

Gejala Klinik :

Pemeriksaan fisik : Suhu meningkat diserta takikardia, nyeri suprasimfisis biasanya

bilateral, rebound tenderness, dan dapat diserai menoragia, metroragia, serta ileus

paralitik.

Pemeriksaan ginekologik : Nyeri dan pembengkakan labia sekitar kelenjar Bartholin,

leukorea, perdarahan oleh karena endometritis, nyeri di daerah pararectum, terdapat

massa di adneksa bila terbentuk abses, abses yang pecah memberikan gambaran khas,

yaitu nyeri mendadak pada perut bagian bawah.

Diagnosis :

Berdasarkan kriteria Infection Disease Society for Obstetric & Gynecology (USA 1983) :

84

o Kriteria Mayor :

Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa rebound

Nyeri bila serviks uterus digerakan

Nyeri pada adneksa

o Disertai oleh salah satu atau lebih hal di bawah ini (Kriteria Minor) :

Mikroorganisme patologi pada sekret endoserviks

Suhu rektal > 38 derajat Celcius

Lekosit > 10.000/mm3

Pus dalam kavum peritoneum

Abses padat pada pemeriksaan bimanual/USG

Diagnosis Banding :

Kehamilan ektopik terganggu, abortus septik, rupture kista atau apendisitis.

Klasifikasi :

Derajat Deskripsi

Derajat I Radang panggul tanpa penyulit, terbatas pada tuba dan

ovarium, dengan atau tanpa pelvio peritonitis.

Derajat II Radang panggul dengan penyulit, didapatkan massa radang

atau abses pada kedua tuba atau ovarium.

Derajat III Radang panggul dengan penyebaran di luar organ-organ

pelvik.

Penatalaksanaan :

1. PRP Derajat I , Rawat Jalan

Analgesik dan Antibiotika :

- Amoksisillin 3 x 1 g/hari selama 1 hari

- Thiamfenikol 3,5 gram per oral pada hari pertama

Dilanjutkan dengan 4 x 500 mg/hari per oral selama 7-10 hari

- Eritromisin 4 x 500 mg/hari per oral selama 7-10 hari

85

2. PRP Derajat II-III , Rawat Inap

Analgesik dan Antibiotika :

a) Kombinasi I

- Ampisillin 4 x 1-2 g /hari IV selam 5-7 hari

- Gentamisin 2 x 5 mg/kgBB/hari IM/IV selama 5-7 hari

- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari

b) Kombinasi II

- Sefalosforin generasi III, 2-3 x 1 g/hari selama 7 hari

- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari

86

ABSES TUBO OVARIAL

Pengertian :

Abses tubo ovarial adalah radang bernanah yang terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopii

unilateral/bilateral.

Prinsip Dasar :

Bakteri menyebar dari vagina ke uterus, tuba fallopii (salpingitis), ovarium (ooforitis) secara

tersendiri atau bersama-sama. Mekanisme pembentukan ATO belum jelas, pada permulaan

proses lumen tuba masih terbuka, eksudat menyebar dari fimbriae dan menyebabkan

peritonitis; ovarium terkena dan mengalami peradangan di daerah tempat ovulasi. Proses ini

dapat hanya mengenai tuba dan ovarium; dapat pula mengenai organ-organ yang lain,

misalnya kandung kemih.

Gejala Klinis :

Bervariasi dari yang ringan tanpa keluhan sampai yang berat dengan keluhan febris, akut

abdomen sampai syok septik, nyeri panggul dan nyeri perut bagian bawah, takikardia, ileus

dan pembentukan massa.

Diagnosis :

Gejala klinis seperti di atas

Leukositosis > 12.000 dan peningkatan LED

Tanda tanda ileus

Massa di adneksa

Terdapat pus pada pungsi kavum Douglas

Diagnosis Banding :

1. ATO utuh tanpa keluhan

Tumor ovarium

Kehamilan ektopik

Abses periapendik

Hidrosalping

Mioma uteri

2. ATO dengan keluhan

Perforasi appendicitis

Perforasi divertikel

Perforasi ulkus peptikum

Kista ovarium terinfeksi/terpeluntir

87

Komplikasi :

1. ATO Utuh

Pecah sampai sepsis (jangka pendek)

Ileus, infertil, kehamilan ektopik dan nyeri (jangka panjang)

2. ATO Pecah

Syok septik

Abses (intra abdominal, subprenikus, paru dan otak)

Penatalaksanaan :

1. ATO Utuh

Konservatif

MRS kalau perlu infus

Tirah baring semi fowler

Observasi tanda vital dan produksi urine

Antibiotika :

a) Kombinasi I

- Ampisillin 4 x 1-2 g /hari IV selama 5-7 hari

- Gentamisin 2 x 5 mg/kgBB/hari IM/IV selama 5-7 hari

- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari

b) Kombinasi II

- Sefalosporin generasi III, 2-3 x 1 g/hari selama 7 hari

- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari

Laparotomi

2. ATO Pecah

Laparotomi (salpingooforektomi), kultur pus, dan pasang drainase.

Antibiotika :

- Sefalosforin generasi III, 2-3 x 1 g/hari selama 7 hari

- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari

88

PENANGANAN INFERTILITAS

Bagan Alir Penanganan Pasutri dengan Infertilitas

Pasangan Suami-Istri

dengan Infertilitas

Poliklinik Infertilitas :

Wawancara

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan Genital

Singkirkan :

Amenore

Galaktore

Siklus Haid Spontan

Terapi sesuai temuan

Sperma Analisa

Normal Abnormal

Ulang SA 2-3 kali

interval 1 bulan

Post Coital Test Terjadwal

Usia Ibu <

30 thn Umur > 30 thn

dan atau

Kawin > 2 thn

Induksi dgn CC 3 siklus

Monitoring folikel (TVS)

Senggama terjadwal

Tidak Hamil

Laparoskopi

Diagnostik

Tetap

Abnormal

Ulang 1 Siklus dgn

Ethinil Estradiol

Konsultasi bagian

Andrologi

Normal Abnormal

Penetrasi

Sperma (-)

Kualitas lendir

serviks jelek

Laparoskopi

Diagnostik

89

Catatan :

PCT : Post Coital Test

EE : Etinyl Estradiol

IUI : Intra Uterine Insemination

IVF : In Vitro Fertilization

Uji Mukus Serviks dan Uji Pasca Sanggama (Post Coital Test/PCT)

1) Tujuan

Mengevaluasi faktor serviks pada pasangan infertil dengan haid spontan, tanpa

galaktore.

2) Prosedur

a. Pasangan diminta tidak bersanggama 3 hari sebelum pemeriksaan.

b. Sanggama pada hari pemeriksaan dilakukan pada dini hari/pagi-pagi dan

pemeriksaan dilakukan 2-8 jam setelah sanggama, pada hari XII menstruasi.

c. Istri dibaringkan pada meja ginekologi.

d. Mulut rahim ditampakkan dengan menggunakan speculum yang kering.

e. Dengan spuit tuberculin + abbocath sediaan diambil dari forniks posterior, dan

ditaruh di gelas objek, ditutup dengan gelas penutup (sediaan UPS I).

f. Mulut rahim dibersihkan dengan kapas kering.

g. Dengan spuit tuberculin lain lendir serviks diambil dari kedalaman 1-2,5 cm,

dilihat jumlah lendir (ml), dan ditaruh di gelas objek kemudian ditutup dengan

gelas penutup.

h. Gelas penutup diangkat untuk menilai pembenangan (senti meter).

Normal Abnormal Normal

Konservatif

Hamil (-) I V F

I. U. I. 6 Siklus

Hamil (-)

Laparoskopi

Diagnostik Laparoskopi

Diagnostik

90

i. Selanjutnya diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 400 x.

j. Setelah pemeriksaan UPS selesai dilanjutkan dengan melihat apakah terdapat sel-

sel radang kuman atau parasit.

k. Selanjutnya gelas objek dikeringkan perlahan-lahan pada nyala api alcohol, dan

diperiksa sekali lagi di bawah mikroskop, untuk menilai daya mendaun pakis.

3) Penilaian

a. Uji Mukus Serviks

Skor

0 1 2 3

Jumlah (ml) 0 0,1 0,2 0,3

Spinbarkeit (cm) < 1 1-4 5-8 >8

Daya mendaun

pakis (fem test)

Tidak

ada

Bentuk

tidak jelas

Ada cabang

pertama & kedua

Ada cabang ketiga

dan keempat

Viskositas Sangat

kental

Kental

sedang

Kental ringan Encer

Jumlah sel radang > 20 11-12 1-10 0

Interpretasi : Skor 15 : Optimal, Skor 10-14 : baik, Skor < 10 : jelek

b. Uji Pasca Sanggama (UPS/PCT)

Sediaan Jumlah

Sperma

Motalitas (%)

Kuantitas Kualitas

0 1 2 3

Forniks Posterior

Endoserviks

Kualitas : Kuantitas : 1 + 2 + 3

0 : Tidak Bergerak Memuaskan : 20 sperma

1 : Bergerak ditempat : dengan skor 3

2 : Bergerak lambat lurus atau tidak lurus Jelek : < 10 sperma

3 : Bergerak maju cepat dan lurus

91

MIOMA UTERUS

Batasan :

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas

jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

Lokasi Tumor :

1. Submukus

2. Intramural

3. Subserous

4. Intraligamenter

5. Pedunculated (bertangkai)

6. Wondering (bebas migrasi : mioma parasitik)

Patofisiologi :

Berasal dari sel totipotensial primitif atau Immature Muscle Cell Nest, dalam miometrium

yang berproliferasi akibat rangsangan terus menerus oleh hormon estrogen. Tumor terdiri atas

jaringan otot, jaringan ikat fibrous, dan banyak pembuluh darah. Mioma uteri sering

ditemukan pada masa reproduksi, jarang ditemukan sebelum menarche dan setelah

menopause. Tumor membesar oleh karena pengaruh estrogen.

Gejala Klinik :

1. Tanpa gejala

2. Dengan gejala

Rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah dan teraba benjolan padat kenyal

Gangguan haid : menoragia, metroragia, dan dismenorea

Akibat penekanan : disuria, polakisuria, retensio urine, konstipasi, edema

tungkai, varises, nyeri dan rasa kemeng di daerah pelvis.

Infertilitas dan kehamilan ektopik

Tanda abdomen akut

Diagnosis :

1. Anamnesis

2. Palpasi abdomen terdapat massa padat, batas jelas, dan tanpa nyeri

3. Pemeriksaan dalam ditemukan tumor menyatu dengan uterus

4. USG didapatkan gambaran khusus

5. Dilatasi dan kuretase dengan pemeriksaan PA pada gangguan perdarahan

92

6. PA pasca operatif

Diagnosis Banding :

1. Tumor solid ovarium

2. Adenomiosis

3. Kelainan bentuk uterus

4. Tumor solid non ginekologi

5. Kehamilan

6. Miosarkoma

Komplikasi :

1. Perdarahan sampai dengan anemia

2. Torsi pada mioma yang bertangkai

3. Infeksi

4. Degenerasi merah sampai nekrosis

5. Degenerasi ganas miosarkoma

6. Degenerasi hialin

7. Degenerasi kistik

8. Infertilitas

Penatalaksanaan :

Berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita.

Catatan :

1. Keluhan adalah gangguan haid dan atau keluhan pendesakan

2. Operatif pada :

Umur lebih dari 50 tahun dilakukan TAH-BSO

Menginginkan anak : miomektomi atau hanya enukleasi mioma

3. Pada kasus dengan gangguan menstruasi, apabila umur lebih dari 40 tahun

dilakukan D&C + PA untuk melihat kemungkinan keganasan.

Mioma

Besar < 14 minggu Besar ≥ 14 minggu

Tanpa keluhan

Operatif Konservatif

Dengan keluhan

93

KANKER SERVIKS

Batasan : Kanker serviks adalah penyakit keganasan yang bersal dari leher rahim

Etiopatognesis :

1. Penyakit pasti belum ada yang diketahui

2. Beberapa faktor (multifaktorial) yang diduga :

a. Umur (40-60 tahun)

b. Paritas (> 4)

c. Koitus usia di bawah 16 tahun dan berganti patner seksual; dihubungkan dengan

sifat komplemen histon sperma dan alkali semen.

d. Merokok aktif dan atau pasif

e. Akspetor pil kontraspesi

f. Status gizi, sosial ekonomi cultural

g. Status imunitas seperti penderita HIV- AIDS

h. Infeksi : Mikoplasma, Klamidia dan Virus Herpes Simplek tipe 2.

i. Panjang Virus Human Papilloma Onkogenik terumtam tipe 16,18,33,35,45,58.

3. Kanker serviks berawal dari lesi prakanker yang dalam kurun waktu 5-15 tahun dapat

menjadi kanker serviks invasif.

Patologi :

Diagnosis kanker serviks ditegakkan berdasarkan histopatologik dimana dibedakan atas :

1. Tipe Epidermoid (80%)

2. Tipe Adeno (15 %)

3. Tipe lain (5 %)

Stadium Klinik :

Stadium Deskripsi

0 Karsinoma in situ

I Karsinoma terbatas pada serviks

Ia Tampak serviks tidak mencurigakan

94

Ib Tampak serviks mencurigakan

II Karsinoma menyebar ke vagina dan atau parametrium

IIa Menyebar ke vagina 2/3 proksimal

IIb Menyebar ke parametrium tetapi tidak sampai ke dinding pelviks

III Karsinoma menyebar ke vagina 1/3 distal, mencapai dinding pelvis,

atau terjadi gangguan fungsi ginjal tanpa penyebab yang jelas.

IIIa Penyebaran sampai ke vagina 1/3 distal

IIIb Sampai ke dinding pelvis atau karsinoma dengan gangguan fungsi

ginjal tanpa penyebab yang jelas.

IV Karsinoma serviks menyebar ke organ sekitar atau jauh

IVa Penyebaran ke organ sekitar di daerah pelviks

IVb Penyebaran jauh

Kriteria Diagnosis :

1. Gejala Klinis

a. Perhatikan faktor resiko

b. Tanpa keluhan

c. Dengan keluhan :

o Keputihan

o Perdarahan pervaginam abnormal

o Perdarahan post koital

o Perdarahan pasca menopause

o Gangguan kencing dan defekasi

o Nyeri daerah pelvis, pinggang punggung dan tungkai

o Keluhan-keluhan lain sesuai dengan lokasi penyebaran penyakit

2. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Pembesaran kelenjar limfe supraklavikula dan inguinal

b. Pembesaran lever, asites dan atau lain lain sesuai dengan gangguan organ yang

terkena.

95

3. Pemeriksaan Ginekologi

a. Vaginal toucher

o Vagina : flour, fluksus, dan tanda-tanda penyebaran/infiltasi pada vagina.

o Porsio : berdengkul, padat, rapuh, dengan ukuran bervariasi, eksofitik atau

endofitik.

o Korpus uteri : normal atau lebih besar, kelau perlu dilakukan sondase

untuk konfirmasi besar dan arah uterus dan apakah terjadi piometra dan

hematometra.

o Adneksa/parametrium : tanda-tanda penyebaran, terab kaku, padat, apakah

terdapat tumor.

b. Rectal toucher

o Menilai penyebaran penyakit ke arah dinding pelvis, yaitu Cancer Free

Space (CFS) merupakan daerah bebas antar tepi lateral serviks dengan

dinding pelvis.

o Kriteria :

- CFS 100 % : berarti belum ada tanda-tanda penyebaran.

- CFS 25-100% : berarti ada penyebaran tetapi belum mencapai dinding

pelvis.

- CFS 0 % : berarti penyebaran mencapai dinding pelvis.

c. Pemeriksaan VT dan RT

Untuk menilai penyebaran ke organ sekitar kolon, rectum dan vesika urinaria.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pap Smear sebagai skrining

b. Biopsi

c. Konisasi

d. Tes fungsi ginjal, hati, dll

e. Pemeriksaan lain sesuai dengan keperluan :

o Foto toraks

o USG ginjal/abdomen

o IVP

o CT Scan

o Rektoskopi

96

Catatan :

1. Terapi radiasi dapat diberikan pada setiap stadium (dirujuk)

2. Paliatif anti nyeri selain untuk pasien stadium invatif – lanjut juga dapat

diberikan pada setiap stadium sesuai dengan keluhan.

3. Pada kanker serviks stadium Ib ke atas dengan kehamilan diberikan kemoterapi

neo-adjuvant setelah dilakuakn KIE kepada pasien, suami dan keluarga.

Pengawasan Lanjutan :

1. Pemeriksaan

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan fisik umum

c. Pemeriksaan ginekologi

d. Pap Smear :

o Tiga bulan I setiap bulan

o Dua tahun II setiap 3 bulan

o Selanjutnya setiap 6 bulan

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium : LFT, RFT, Hb, Leukosit, Trombosit.

b. Foto Toraks, IVP

97

KARSINOMA ENDOMETRIUM

Batasan : Karsinoma endometrium adalah keganasan yang berasal dari endometrium

Etiopatogenesis :

Penyebab belum diketahui pasti

Dikemukakan bahwa peranan estrogen sebagai karsinogenik dimana factor risiko

adalah :

1. Hiperplasia glandulare

2. Obesitas

3. Terapi estrogen

4. Diabetes mellitus

5. Lain-lain, seperti nulipara, late menopause, dan hipertensi.

Patologi :

Diagnosis ditegakan berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologis. Jenis histopatologis :

1. Adeno karsinoma (65%)

2. Adenoma akantoma (19%)

3. Lain-lain (16%)

Stadium Klinik :

Stadium Deskripsi

Stadium 0 Karsinoma in situ

Stadium I

Stadium I a

Stadium I b

Karsinoma terbatas pada uterus

Ke dalam kavum uteri kurang dari 8 cm

Ke dalam kavum uteri lebih dari 8 cm

G1 = Well differentiated Adeno Ca

G2 = Moderately differentiated Adeno Ca

G3 = Undifferentiated Adeno Ca

Stadium II Karsinoma menyebar ke serviks uteri

Satdium III Karsinoma menyebar ke luar uterus tapi tidak keluar dari true pelvic

98

Satdium IV

Stadium IV a

Stadium IV b

Karsinoma menyebar ke luar dari true pelvic

Pada organ yang berhubungan

Penyebaran ke organ jauh

Kriteria Diagnosis :

1. Gejala Klinis

a. Umur rata-rata 60 tahun

b. Perdarahan pervaginam

c. Leukorea

d. Ada masa atau perasaan tidak enak pada perut bagian bawah

2. Pemeriksaan Metastatis

a. Kegemukan

b. Hipertensi

c. Bila terjadi metastatis

d. Asites

e. Tanda-tanda lain sesuai dengan organ yang terkena

3. Perdarahan Ginekologi

a. Perdarahan pervaginam

b. Leukorea

c. Piometra

d. Evaluasi besar dan morbilitas uterus, tanda-tanda penyebaran pada adneksa,

parametrium dan kavum Douglasi.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Kuretasi endoserviks dan endometrium

b. Pap smear sebagai skrining

5. Pada Waktu Laparatomi

a. Dilakukan sitologi cairan/pencucian kavum peritoneum

b. Setiap daerah yang mencurigakan penyebaran keganasan dilakukan biopsi

c. Setelah uterus terangkat, dibelah dan diperhatikan luas penyebaran dalamnya

penyakit pada dinding uterus.

99

6. Sitostatika

Regimen : - CAP (Cyclophoshamide + Adriamicin + Cis Platinum)

- Malpahan + 5 Flour Urasil (5 FU)

- Adriamycin + Cyclophosphamid

7. Progesteron

a. Medroksi progesteron asetat/kaproat 1000 mg/minggu IM

b. Medroksi progesteron asetat 150-200 mg/hari per oral

Pengawasan Lanjutan :

1. Komponen yang dievaluasi :

a. Keluhan

b. Keadaan fisik

c. Pemeriksaan ginekologi bimanual

d. Pemeriksaan lain bila perlu seperti Pap smear, foto toraks, CT-scan.

2. Jadwal pengawasan lanjut :

a. Satu tahun I : setiap 1 bulan

b. Satu tahun II : setiap 3 bulan

c. Selanjutnya : setiap 6 bulan

100

KANKER OVARIUM

Batasan :

Kanker ovarium adalah keganasan pada organ ovarium baik primer maupun sekunder.

Tumor neoplastik ovarium berasal dari :

a. Coelomic epithelium

b. Germ cell

c. Metastic dari organ lain

Etiopatogenesis :

Etiologi belum diketahui dengan pasti.

Diduga berhubungan dengan faktor :

1. Herediter

2. Lingkungan fisik dan kimia

3. Ovulasi

4. Abnormalitas gonad

5. Virus

Patologi :

Diagnosis keganasan dan tipe histopatologis berdasarkan atas pemeriksaan histopatologi.

1. Derajat Keganasan :

a. Borderline/low potential malignancy

b. Malignant

2. Tipe Histopalologis :

a. Epithelial (90%)

b. Non-epithelial (10%)

Kriteria Diagnosis :

1. Gejala Klinis

a) Dicurigai kanker ovarium usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun atau

menopause dengan :

Tumor kistik atau solid

Mobile atau terfiksir

101

b) Sangat dicurigai kanker ovarium :

Tumor cepat membesar, padat berdungkul, dan terfiksir.

Dapat disertai keadaan umum yang menurun sampai cachexia, asites, efusi

pleura, gangguan pasase usus, pembesaran kelenjar limfe supra klavikula

dan lain-lain sesuai dengan luas penyebaran penyakit ke organ lainnya.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. USG (dikerjakan pada setiap kasus tumor ovarium)

b. Tumor marker

c. Laparoskopi

d. Sitologi cairan ascites dan pleura

e. Biopsi kelenjar limfe yang membesar

f. Foto toraks, rektosigmoidoskopi, CT-scan, dan Barium enema.

g. Pemeriksaan lain kalau perlu

3. Stadium Klinis Kanker Ovarium (FIGO)

Berdasarkan evaluasi klinik dan atau operatif :

Stadium Deskripsi

Stadium I

Stadium Ia

Stadium Ib

Stadium Ic

Tumor tumbuh terbatas pada ovarium

Terbatas pada satu ovarium, kapsul intak, tidak ada tumor pada

permukaan dan sel ganas (-) pada cairan ascites.

Terbatas pada kedua ovarium, kapsul intak, tidak ada tumor

pada permukaan dan sel ganas negatif pada cairan ascites atau

cucian peritoneum.

Adalah stadium Ia dan Ib dengan tumor pada permukaan

ovarium atau rupture kapsul atau ascites dengan sel ganas (+)

atau cucian peritoneum sel ganas (+).

Stadium II

Stadium IIa

Stadium IIb

Stadium IIc

Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan

penyebaran pada pelvis

Penyebaran ke uterus atau tuba

Penyebaran ke organ pelvis lainnya

Stadium IIa/IIb dengan tumor pada permukaan ovarium atau

102

ruptur kapsul, atau ascites dengan sel ganas (+) atau cucian

peritoneum sel ganas (+).

Stadium III

Stadium IIIa

Stadium IIIb

Stadium IIIc

Tumor pada satu/kedua ovarium dengan implantasi tumor

pada peritoneum di luar kavum pelvis dan/atau pembesaran

kelenjar limfe retroperitoneal/inguinal (+). Metastasis ke

bagian superficial hati atau tumor terbatas pada rongga pelvis

tetapi pemeriksaan histopatologi terhadap perluasan pada

usus halus atau omentum.

Tumor secara makros terbatas pada true pelvis dengan

pembesaran kelenjar limfe (-) tetapi secara histology ada

perluasan pada peritoneum abdomen.

Stadium IIIa dan perluasan tumor pada peritoneum abdomen

kurang dari 2 cm, pembesaran kelenjar limfe (-)

Stadium IIIa (+) pertumbuhan tumor pada peritoneum abdomen

> 2 cm dan atau pembesaran ke limfe retroperitoneal/inguinal

(+).

Stadium IV Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan metastase jauh

berupa pleural efusion dengan sitologi (+) atau penyebaran

pada parenkim hati.

Penatalaksanaan :

1) Tindakan Operatif (Surgical Staging)

1) Insisi pada garis tengah

2) Setiap cairan bebas di kavum peritoneum diambil untuk pemeriksaan sitologi

terutama di kavum Douglasi.

3) Bila cairan bebas tidak ada, dilakukan pencucian peritoneum dengan NaCl 0,9 %

5-10 cc kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi.

4) Eksplorasi terutama kavum Douglasi, parakoloiliakal, dan subdiafragma.

5) Setiap daerah yang mencurigakan ganas atau perlekatan pada peritoneum

hendaknya dibiopsi.

6) Daerah retroperitoneum, yaitu daerah pelvis dan para aorta dievaluasi, bila

pembesaran kelenjar limfe positif maka dilakukan limfadenektomi.

103

7) Pengangkatan tumor :

Diusahakan mengangkat tumor secara utuh.

Bila tidak bisa, dilakukan debulking yaitu dengan mengangkat tumor

semaksimalnya.

Perhatikan tumor secara makroskopis dengan teliti, bila ada keraguan

dilakukan Frozen Section.

8) Pengangkatan uterus dan ovarium melalui TAH-BSO dilakukan pada kasus-

kasus yang sudah jelas ganas atau usia di atas atau sama dengan 50 tahun.

9) Omentektomi, dilakukan pada kasus yang sudah jelas ganas secara

macros/micros. Dikerjakan mulai kolon transversum.

B. Terapi

Terapi berdasarkan stadium dan tipe histopatologik.

1) Keganasan Boderline

a. Stadium I : Salpingoooforektomi Unilateral

b. Stadium Ic-IV : TAH-BSO/Debulking + Omentektomi +

Kemo/radioterapi.

2) Malignant

a. Epithelial

Stadium Ia – GI ingin anak dilakukan SO unilateral dengan catatan :

- Post operasi dapat dilakukan follow-up teratur secara klinis dan

tumor marker.

- Setelah anak cukup, maka uterus dan ovarium kontralateral

diangkat.

- Tidak ada kelainan lain pada pelvis

- Kapsul utuh dan tidak ada perlekatan

- Tidak ada invasi ke kapsul, kelenjar limfe, dan omentum.

Stadium Ib-GI, dilakukan TAH-BSO + Omentektomi.

Stadium Ia, G2-3-4 dilakukan TAH-BSO/Debulking + Kemoterapi/

Radioterapi.

b. Nonepithelial

Stadium Ia-GI, ingin anak dilakukan SO unilateral.

104

Stadium Ia, G2-3-IV dilakukan TAH-BSO + Omentektomi +

Kemo/radioterapi.

3) Sitostatika Pilihan Utama dan Radiasi

a. Jenis epithelial adalah CAP (Cyclophosphamide, Adriamycine dan Cis

Platinum).

b. Jenis non-epithelial adalah :

PVC (Cis Platinum, Vinblastin dan Bleomycine)

VAC (Vincristin,Actinomycin D dan Cyclophosphamide)

c. Radiasi Eksternal :

Pelvis : 4.000 – 5.000 rad

Abdomen/Tempat lain : 2.000 – 3.000 rad

3) Operasi Second Look

Dilakukan dengan tujuan :

1) Konfirmasi staging, bila pada operasi sebelumnya tidak dilakukan staging secara

lengkap.

2) Reduksi massa tumor, pasca terapi sitostatika dimana telah terjadi regresi atau

progresi tumor.

3) Evaluasi pasca terapi sitostatika, secara klinis penderita bebas dari penyakit

yang dilakukan 4-12 bulan setelah terapi sitostatika.

4) Kasus Kanker Ovarium dengan Kehamilan

1) Adjuvant kemoterapi dapat diberikan setelah kehamilan 16 minggu.

2) Operasi komplit (TAH-BSO + Omentektomi) dilakukan setelah anak lahir atau

pada waktu SC. Teknik operator sama dengan eksplorasi seperti laparotomi

awal.

105

Skema Penatalaksanaan Tumor Ovarium

TUMOR OVARIUM

Tidak Curiga Ganas

Tumor Kistik 7 cm

Tumor Kistik > 7 cm,

usia 20-60 tahun

Curiga Ganas

Tumor, mobil tidak berdungkul

Kistik >7 cm, usia < 20 dan > 60

tahun, menopause

Sangat Curiga Ganas

Kistik

7 cm

Kistik,

Umur 20-60 thn. Solid Kistik Lapatomi

Tumor di belah

Observasi

2-3 bulan

Pil KB

Usia > 50 thn

TAH-BSO

Usia < 50

thn

Usia < 60

thn

Keganasan

meragukan

Keganasan

meyakinkan

Usia 20-50 tahun :

Kistektomi

Ooforektomi

SO Unilateral

Usia ≥ 50 thn

menopause

Usia ≥ 60 thn/

menopause

Usia ≥ 50

tahun

TAH-BSO

Debulking

Omentektomi

Usia < 50

tahun

Laparotomi Tumor dibelah

Curiga Ganas Tidak Curiga Ganas

TAH-BSO +

Omentektomi TAH-BSO

Frozen Section / Cito Frozen Section

Ganas Tidak Ganas

TAH-BSO+Omentektomi SO Unilateral

106

Pengawasan Lanjutan :

1. Pemeriksaan meliputi :

a) Anamnesis

b) Pemeriksaan Fisik umum

c) Pemeriksaan ginekologi

d) Tumor marker (kalau perlu)

e) Fungsi hati, ginjal dan sumsum tulang (kalau perlu)

2. Jadwal :

a) Tiga bulan I : setiap 2 minggu

b) Sembilan bulan II : setiap 4 minggu

c) Tahun II : setiap 3 bulan

d) Tahun-tahun berikutnya : setiap 6 bulan

107

PARTUS LAMA

Definisi :

Proses persalinan yang berlangsung lama mulai dari tanda-tanda awal persalinan pada kala I

dan kala II.

Patofisiologi :

Penyebab kemacetan proses persalinan adalah :

Power → his yang lemah (inersia uteri / hipotoni) dan tenaga mengejan yang lemah.

Passage → panggul sempit, CPD, tumor jalan lahir, serviks kaku/rigid.

Passenger → bayi besar (makrosomia), kelainan letak janin (letak lintang, letak

sungsang), bayi kembar (gemelli), kelainan kongenital (hidrosefalus, hidrops fetalis,

anensefalus).

Provider (penolong)

Tanda dan Gejala Klinis :

Ibu kelelahan dan dehidrasi

Perut kembung (meteorisnaus)

Vulva edema

Demam (febris)

Kaput suksadenum

Ruptur Uteri Imminens

Ibu kesakitan pada perut bagian bawah

Nadi cepat > 100 x/menit (takikardia)

Ligamentum rotundum menegang

Lingkaran Bandl (cincin retraksi patologis)

Gross hematuria

Pada Kala I :

Fase laten yang lama (> 8 jam). Pada partograf 2 kali VT tiap 4 jam tetap dalam

keadaan fase laten.

Fase aktif yang lama :

o Fase aktif memanjang → kemajuan pembukaan serviks yang lambat, tidak

sesuai dengan partograf.

o Fase aktif macet → pembukaan serviks tetap setelah > 2 jam dilakukan VT

ulang.

Kemajuan pembukaan serviks yang normal pada fase aktif :

o Primigravida → 1 cm/jam

o Multigravida → 2 cm/jam

108

Pada Kala II :

Primigravida dipimpin mengejan > 2 jam, bayi tidak lahir.

Multgravida dipimpin mengejan > 1 jam, bayi tidak lahir.

Penatalaksanaan :

1. Memperbaiki keadaan umum ibu dengan :

a. Pasang infus dan kateter urin

b. Pemberian cairan dan elektrolit

c. Infus RL 500 cc, guyur

d. Infus Dekstrose 5% 250 cc, tetes cepat

2. Pemberian antibiotik spektrum luas secara parenteral, yaitu injeksi Ampicillin 1

gr/6jam selama 1 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin 3x500 mg/IV selama 4 hari.

3. Bila demam, berikan injeksi Xylomidon 2 cc IM.

4. Terminasi persalinan

a. Pervaginam :

Bila terjadi hipotonia/inersia uteri dilakukan amniotomi dan drip oksitosin.

Ekstraksi vakum / forseps

Embriotomi (perforasi kranioklasi, dekapitasi, evitermi-eksentrasi)

b. Seksio cesarian

Komplikasi :

Ruptur uteri

Infeksi

Perdarahan post partum

Gawat janin

Fistula vesiko-vaginalis dan rekto-vaginalis

109

PARTUS KASEP

Definisi :

Suatu keadaan persalinan yang megalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga

menimbulkan komplikasi pada ibu dan atau janin.

Patofisiologi :

Penyebab kemacetan dapat disebabkan oleh :

Power → his yang lemah atau tenaga mengejan yang salah.

Passage → panggul sempit, CPD.

Passenger → kelainan letak, bentuk, dan besar janin.

Provider (penolong) → pimpinan persalinan yang salah.

Partus lama apabila tidak segera diakhiri akan menimbulkan :

Kelelahan pada ibu

Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

Infeksi rahim

Perlukaan jalan lahir

Gawat janin sampai kematian janin

Gejala Klinis :

Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi :

o Nadi cepat dan lemah

o Perut kembung

o Demam

o His hilang dan lemah

Vulva edema

Kaput suksadenum besar

Tanda infeksi intrauterin :

o Air ketuban keruh kehijauan dan berbau, kadang bercampur mekonium

o Suhu rektal > 37,6oC

Tanda ruptur uteri :

o Perdarahan melalui OUE

110

o His menghilang

o Bagian janin mudah teraba dari luar

o Periksa dalam → bagian terendah janin mudah didorong ke atas

o Robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina

Tanda gawat janin (fetal distress) :

o Air ketuban bercampur mekonium

o Denyut jantung janin takikardi/bradikardi/irregular

Diagnosis :

1. Adanya tanda dan gejala klinis partus lama :

a. Ibu kelelahan dan dehidrasi

b. Vulva edema

c. Perut kembung

d. Demam/febris

e. Kaput suksadenum

f. Ruptur uteri imminens

2. Adanya komplikasi pada ibu :

a. Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

b. Infeksi itrauterin sampai sepsis

c. Dehidrasi sampaai syok

d. Robekan jalan lahir samapai robekan rahim (ruptur uteri)

3. Adanya komplikasi pada janin :

a. Gawat janin (fetal distress)

b. Kematian janin

Pentalaksanaan :

1. Memperbaiki keadaan umum ibu dengan tujuan untuk :

a. Koreksi cairan (rehidrasi)

b. Koreksi keseimbangan asam basa

c. Koreksi keseimbangan elektrolit

d. Pemberian kalori

e. Pemberantasan infeksi

f. Penurunan demam

111

Pasang infus dan kateter urin

Pemberian cairan dan elektrolit :

o Infus RL 500 cc, guyur

o Infus Dekstrose 5% 250 cc, tetes cepat

o Cairan dapat diberikan sesuai kebutuhan

Asam basa → pengukuran CO2 darah dan pH

Pemberian antibiotik spektrum luas secara parenteral :

o Injeksi Ampicillin 1 gr/6 jam, Inj. Gentamycin 80 mg/12 jam,

Metronidazol Suposittoria 1 gr/12 jam; selama 3 hari, dilanjutkan dengan

Amoksisilin 3x500 per hari selama 2 hari.

o Inj. Seftriakson 1 gr/hari selama 3 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin

3x500 per hari selama 2 hari.

Bila demam, berikan injeksi Xylomidon 2 cc IM atau kompres dingin.

2. Terminasi persalinan

Pervaginam : ekstraksi vakum / forseps atau embriotomi

Seksio cesarian

Komplikasi :

Ruptur uteri

Infeksi jalan lahir sampai sepsis

Perdarahan post partum

Gawat janin sampai kematian janin

Fistula vesiko-vaginalis dan rekto-vaginalis

112

KETUBAN PECAH DINI

Definisi :

KPD adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum in partu atau selaput

ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti dengan tanda-tanda awal persalinan (tanpa

melihat umur kehamilan).

Patofisiologi :

Faktor-faktor yang memudahkan pecahnya selaput ketuban adalah :

Korio-amnionitis menyebabkan selaput ketuban menjadi rapuh

Inkompetensi serviks → kanalis servikalis yang selalu terbuka karena kelainan serviks

uteri (faktor kongenital faktor fisiologis).

Kelainan letak janin → tidak ada bagian terendah janin yang menutup PAP, yang

dapat mengurangi tekanan terhadap selaput bagian bawah.

Trauma menyebabkan tekanan intrauterin mendadak meningkat

Gejala Klinis dan Diagnosis

1. Anamnesis :

a. Kapan keluarnya cairan

b. Warna

c. Bau

d. Adakah partikel-partikel di dalam cairan

2. Inspeksi :

Keluar cairan per vaginam

3. Inspekulo :

Bila fundus ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari OUE, dan

terkumpul di forniks posterior.

4. Periksa dalam :

a. Adanya cairan dalam vagina

b. Selaput ketuban tidak ada

5. Pemeriksaan laboratorium :

Dengan kertas lakmus menunjukkan reaksi basa (lakmus merah berubah jadi biru).

113

Bila dengan cara di atas ternyata selaput ketuban sudah pecah, maka diambil ketentuan sbb :

Saat selaput ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis pasti tentang kapan

pecahnya.

Jika anamnesis tidak pasti, maka selaput ketuban pecah saat penderita MRS.

Jika berdasarkan anamnesis pasti bahwa selaput ketuban sudah pecah > 12 jam, maka

setelah masuk kamar bersalin dievaluasi 2 jam. Bila setelah 2 jam tidak ada tanda-

tanda in partu, dilakukan terminasi kehamilan (induksi / sectio cesarea).

Komplikasi :

Infeksi itrauterine

Tali pusat menumbung

Kelahiran prematur

Amniotic band syndrome yaitu kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil

muda.

Penatalaksanaan :

1) KPD dengan kehamilan aterm

a. Berikan antibiotik (Inj. Ampicillin 1 gr/6 jam IV, skin test terlebih dahulu)

b. Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila meningkat > 37,6oC segera terminasi

c. Bila suhu rektal tidak meningkat ditunggu 12 jam, bila belum ada tanda-tanda

in partu dilakukan terminasi.

2) KPD dengan kehamilan preterm

Perkiraan berat badan janin > 1500 mg :

a. Berikan antibiotik (Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV selama 2 hari, dilanjutkan

dengan Amoxycillin 3 x 500 mg/hari selama 3 hari).

b. Berikan kortikosteroid untuk merangsang maturasi paru janin, yaitu injeksi

Deksametason 10 mg IV atau injeksi Betametason 12 mg IV 2x selama 24

jam.

c. Observasi 2x 24 jam, bila belum ada tanda-tanda in partu segera terminasi.

d. Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat > 37,6oC

segera terminasi.

Perkiraan berat badan janin < 1500 mg :

114

a. Berikan antibiotik (Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV selama 2 hari, dilanjutkan

dengan Amoxycillin 3 x 500 mg/hari selama 3 hari).

b. Observasi 2x 24 jam dan suhu rektal tiap 3 jam.

c. Bila suhu rektal ada kecenderungan meningkat > 37,6oC segera terminasi.

d. Bila dalam 2x 24 jam air ketuban tidak keluar, dilakukan USG :

- Bila jumlah air ketuban cukup, kehamilan dilanjutkan (konservatif)

- Bila jumlah air ketuban sedikit, segera terminasi.

e. Bila dalam 2x 24 jam air ketuban tetap keluar, segera terminasi.

f. Bila konservatif, sebelum penderita pulang diberi nasehat :

- Segera kembali ke RS bila ada tanda-tanda demam atau keluar air

ketuban lagi.

- Tidak boleh coitus

- Tidak boleh manipulasi vaginal

Yang dimaksud dengan terminasi adalah :

Induksi persalinan dengan Oksitosin drip 5 IU dalam 500 cc, Dekstrose 5% dimulai

dengan 8 tetes/menit, dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his adekuat, maksimal 40

tetes/menit.

Sectio cesarea bila syarat Oksitosin drip belum terpenuhi atau gagal.

Induksi persalinan dinyatakan gagal bila dengan 2 botol Oksitosin drip (@ 5 IU dalam

500 cc Dekstrose 5%), belum ada tanda-tanda awal persalinan atau bila 12 jam belum

keluar dari fase laten dengan tetesan maksimal.