Sos Resume
1
Saya yang bertanda tangan nama : ________________________ mohon kepada dokter yang merawat saya agar mengisi formulir ini untuk dikirim ke International SOS Jakarta. Email: [email protected] atau fax (021) 75902269 / 7506002 – 3 Tanda tangan Pasien/Keluarga : CONFIDENTIAL / RAHASIA * RESUME MEDIS AKHIR * (Mohon diisi oleh dokter pada akhir perawatan ) NAMA PASIEN : ______________________________ Umur :________ L / P: ___ RUMAH SAKIT : RS.______________________________________ TELP: __________________ CASE NO: ______________ PERUSH./ASURANSI : ______________ Status: R. Inap / R. Jalan* RINGKASAN RIWAYAT/ KELUHAN PASIEN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DIAGNOSIS AKHIR ..................................................................................................................................................... TANDA VITAL Kesadaran: ………………. Tekanan Darah …………………..Suhu ……………….Nadi……….. Pernafasan .. HASIL PEMERIKSAAN (Fisik/ USG/ CT Scan/ Rontgen *dll) : ..................................................................................................................................................... HASIL LAB .................................................................................................................................................... TERAPI / PROSEDUR / BEDAH dll YANG SUDAH DILAKUKAN ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... PERKEMBANGAN PENYAKIT (PROGRESS/ FOLLOW UP) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PASIEN BISA DIPINDAHKAN? YA/ TIDAK* PASIEN BISA DIPULANGKAN ? YA / TIDAK * TGL…… / ……/ 20.. PASIEN PULANG: Selesai perawatan / Atas permintaan / Meninggal Dunia * ANJURAN: ……………………………………………………………………………………………………………….. Tanda tangan : Diisi Tanggal: ….. /……… /20…. & cap RS Nama Dokter : *) mohon coret yang tidak perlu
description
sos res
Transcript of Sos Resume
-
Saya yang bertanda tangan nama : ________________________ mohon kepada dokter yang merawat saya agar mengisi formulir ini untuk dikirim ke International SOS Jakarta. Email: [email protected] atau fax (021) 75902269 / 7506002 3 Tanda tangan Pasien/Keluarga :
CONFIDENTIAL / RAHASIA * RESUME MEDIS AKHIR *
(Mohon diisi oleh dokter pada akhir perawatan )
NAMA PASIEN : ______________________________ Umur :________ L / P: ___ RUMAH SAKIT : RS.______________________________________ TELP: __________________ CASE NO: ______________ PERUSH./ASURANSI : ______________ Status: R. Inap / R. Jalan* RINGKASAN RIWAYAT/ KELUHAN PASIEN DIAGNOSIS AKHIR ..................................................................................................................................................... TANDA VITAL Kesadaran: . Tekanan Darah ..Suhu .Nadi.. Pernafasan .. HASIL PEMERIKSAAN (Fisik/ USG/ CT Scan/ Rontgen *dll) : ..................................................................................................................................................... HASIL LAB .................................................................................................................................................... TERAPI / PROSEDUR / BEDAH dll YANG SUDAH DILAKUKAN ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... PERKEMBANGAN PENYAKIT (PROGRESS/ FOLLOW UP) . PASIEN BISA DIPINDAHKAN? YA/ TIDAK* PASIEN BISA DIPULANGKAN ? YA / TIDAK * TGL / / 20.. PASIEN PULANG: Selesai perawatan / Atas permintaan / Meninggal Dunia * ANJURAN: .. Tanda tangan : Diisi Tanggal: .. / /20. & cap RS Nama Dokter :
*) mohon coret yang tidak perlu
