ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R GIP00000DENGAN KALA I FASE AKTIFDENGAN PANGGUL SEMPITDI RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKANama Rumah SakitAnwar MedikaNomor RM : 120695Nama : Ny. RUmur : 22 tahunJenis Kelamin : Perempuan

Pengkajian Asuhan Kebidanan dan KandunganTanggal masuk dirawat : 06-05-2015Jam Masuk : 09.00 WIBTanggal pengkajian : 06-05-2015

Dokter yang merawat :Bidan/Perawat Primer :Cara Masuk :Kamar Bersalin

A. Data Subyektif (S)1. Keluhan Utama :Ibu merasakan mules-mules sejak 6 jam yang lalu, keluar lendir dan darah, nyeri menjalar dari bawah perut sampai pinggang, gerakan janin aktif.2. Riwayat Menstruasi :Umur menarche : 15 tahun, lamanya haid 5 hari, jumlah darah haid 3x ganti pembalutHaid terakhir : 30-7-2014Perkiraan Partus : 06-05-2015Tidak dismenorhoe3. Riwayat Perkawinan : YaKawin : 1 kaliKawin 1 : umur 20 tahun dengan suami : 1 umur 23 tahun4. Riwayat Hamil ini : Trimester 1 : ibu merasakan mual, muntah di pagi hari Trimester 2 : ibu merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 20 minggu Trimester 3 : ibu merasakan nyeri epigastrium

5. Riwayat Penyakit KeluargaIbu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki penyakit menurun (Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung, Gemelli, Hipertensi) dan tidak memiliki penyakit menular (TBC, Alergi, IMS)

6. Riwayat GinekologiIbu mengatakan tidak memiliki penyakit sifilis, kanker kandungan, infeksi virus, myoma.7. Pola makan/minum/eliminasi/istirahat/psikologiPola makan : 3 kali/hariPola minum : 8 gelas/hariPola eliminasi : BAK : 2 kali/hari, warna jernih, BAK terakhir jam : 1 jam yang laluBAB : 1 kali/hariPola istirahat : tidur : 6 jam/hari, tidur terakhir jam : 22.00 WIBPsikososial : ibu mengatakan bahwa persetujuan untuk tindakan persalinan berada ditangan suaminya.B. Data Obyektif (O)1. Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum :Keadaan umum baikKesadaran composmentisBerat badan/tinggi badan : 40 kg/ 145 cmTekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,7C, Pernafasan : 18x/menit2. Pemeriksaan Fisik : Mata : tidak ada pandangan kabur, konjungtiva tidak pucat. Dada dan axila : puting susu menonjol, adanya areola hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar. Abdomen : adanya linea alba, linea nigra dan striae albican. Tidak ada bekas operasia. Leopold I : TFU = 32 cm, TBJ = 3.255 gram, gerakan janin aktif,b. Leopold II : DJJ = 145 x/menit teratur, letak punggung kanan,c. Leopold III : presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul,d. Leopold IV : bagian terendah masuk PAP 1/5, his 5x 10 45Panggul : Distansia cristarum = 24cmLingkar panggul = 75 cm Distansia spinarum = 17cm Konjungata eksterna = 18 cmVT : 10 cm, eff 100%, HI, Ket +, UUK Kiri depan.Ekstermitas : tangan dan kaki tidak odem, adanya refleks patella.e. Pemeriksaan Penunjang :Darah : Hb 11 gr%Urin reduksi : (-)USG : janin aktifUrin protein : (-)C. Analisis (A)Diagnosis Kebidanan dan MasalahPada Ny. R GIP00000 UK 40 minggu, Tunggal, Hidup, Let.Kep, Intrauterine, Jalan Lahir Tidak Normal, Keadaan Umum Ibu Baik Dengan Panggul Sempit.D. Penatalaksanaan (P)1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu2. Pemantauan partograf melewati garis waspada indikasi secsio caesarea3. Melakukan pemberian cairan infus4. Melakukan pemberian dowler kateter untuk pengosongan kandung kemih5. Melakukan Informed Consent kepada Ibu untuk secsio ceasarea6. Kolaborasi dengan Dokter Obgyn untuk secsio ceasarea7. Melakukan asuhan bayi baru lahir

CATATAN PERKEMBANGANNama : Ny. RNo RM : 120695Tanggal : 06 Mei 2015

Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal/ JamDiagnosaCatatan Perkembangan (SOAP)

Jam : 11.00 WIBP10001 post secsio caeserea jam ke IS : - Ibu mengatakan masih terasa lemah, tetapi sudah bergerak kekiri dan kekanan. Ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi sudah berkurang, perut kembung dan belum bisa flatus.O : - K/U membaik Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,4C Pernafasan : 20 x/menit Payudara membesar, putting susu menonjol, pengeluaran ASI lancar. Abdomen :a. Kembungb. Terdapat luka bekas operasi dibawah pusat secara vertikal 15 cm ditutup kasa steril dan hipavik, tidak perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, kebersihan disekitar luka cukup baik.c. Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik. Genetalia : baik, kebersihan cukup. Urin : tampung 300 ccA : P10001 post secsio caesarea hari I Masalah : nyeri luka operasiP : Penatalaksanaan Memberi diet bubur halus Mengobservasi TTV, tiap 6 jam dan keluhan pasien Mengobservasi tanda-tanda infeksi Mengobservasi penurunan fundus uteri dan pengeluaran pervaginam Memberi terapi sesuai advis dokter Motivasi ibu untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan Motivasi ibu untuk melakukan mobilisasi tahap selanjutnya memberi dukungan mental spiritual Melibatkan keluarga dan suami dalam memnuhi kebutuhan pasien

Jam : 14.00 WIBP10001 post secsio caesarea jam ke IIS : - Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik, sudah bisa bergerak ke kiri. Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi sudah berkurang, perut tidak kembung, dan sudah bisa flatus.O : KU membaik Tensi : 110/ 70 mmHg Nadi : 88 x/ menit Suhu : 36, 5C Pernafasan : 20x/ menit Payudara membesar, putting susu menonjol, pengeluaran ASI lancar. Abdomen :a. Tidak kembungb. Terdapat luka bekas operasi dibawah pusat secara vertikal 15 cm ditutup kasa steril dan hipavik, tidak perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, kebersihan disekitar luka cukup baik.c. Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik. Genetalia : baik, kebersihan cukup Urin : tampung 300 ccA : P10001 post secsio caesarea hari I Masalah : nyeri luka operasiP : Penatalaksanaan Memberi diet bubur halusMengobservasi TTV Mengobservasi tanda-tanda infeksi Mengobservasi penurunan fundus uteri dan pengeluaran pervaginam Memberi terapi sesuai advis dokter Motivasi ibu untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan Motivasi ibu untuk melakukan mobilisasi tahap selanjutnya