1. SOAPAsuhan Kebidanan Persalinan Fisiologis pada Ny. D

Tanggal: 2 Oktober 2014Jam`: 07.20 WIBTempat : BPM EOleh: Annisa RachmawatiNo. Reg:

1. SUBJEKTIF1. IdentitasNama Ibu: Ny. DNama Suami: Tn. SUmur: 35 thUmur: 45 thSuku/Bangsa: JawaSuku/Bangsa: JawaAgama: IslamAgama:IslamPendidikan: S1Pendidikan: S2Pekerjaan: WiraswastaPekerjaan: DosenAlamat: RungkutNo. Telp: 085xxx1. Keluhan UtamaIbu merasakan kenceng-kenceng sejak tanggal 2 Oktober 2014. Pasien datang ke BPS tanggal 2 Oktober 2014 pukul 07.15 WIB disertai keluar lendir dan darah.

1. Riwayat ObstetriNoKehamilanPersalinanAnakNifasKET

SuamiUKPenyJenisPnlgTmptPenySexBB/PBHMLaktsiPeny

1.137-38 mg-NormalBidanBidan-365010 tahunhidup

2.137-38 mg-NormalBidanBidan34005 tahunHidup

3.Hamil ini

1. Riwayat MenstruasiSiklus 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, banyaknya 2 kali ganti pembalut/hari, warna merah kehitaman, menarce usia 13 tahun. Terdapat flour albus. Tidak ada keluhan selama menstruasi.

1. Riwayat Kehamilan ini.HPHT 27-12-2013, HPL 4-10-2014, ANC sebanyak 16 kali di BPM. Keluhan di trimester I mual pagi hari dan pusing, trimester II tidak ada keluhan, trimester III tidak ada keluhan. Status imunisasi TT: TT 5

1. Riwayat KontrasepsiSebelum hamil ibu menggunakan KB suntik 1 bulan.

1. Riwayat KesehatanTidak pernah menderita penyakit Hipertensi, DM, Ginjal, Jantung, Asma, TBC, penyakit menurun dan penyakit menular lainnya.

1. Riwayat Kesehatan keluargaTidak pernah menderita penyakit Hipertensi, DM, Ginjal, Jantung, Asma, TBC, penyakit menurun dan penyakit menular lainnya.

1. Data Fungsional1. Nutrisi Ibu tidak ingin makan apapun, minum air putih 3 gelas.1. EliminasiBAK 1x dan tidak BAB1. IstirahatTidak dapat tidur sama sekali1. AktivitasBerbaring di bed

1. Pola KebiasaanTidak mengkonsumsi alkohol, jamu, obat-obat terlarang, dan merokok, serta tidak memiliki binatang peliharaan.

1. Riwayat Psikososial dan budayaKehamilan ini adalah kehamilan ketiga dan direncanakan dari pernikahan pertama. Hubungan ibu dengan keluarga baik. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak ada adat budaya yang mempengaruhi kehamilan ibu.

0. OBJEKTIF0. Pemeriksaan umumKU: BaikKesadaran: Compos MentisTTV: Tekanan Darah: 120/80mmHgSuhu: 37 CNadi: 80x/menitPernafasan: 25x/menit

0. Pemeriksaan fisik1. WajahTidak pucat dan tidak odem.1. MataSklera putih dan konjungtiva tidak anemis1. MulutTidak kering dan tidak pucat.1. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pembendungan vena jugularis1. PayudaraBersih, kolostrum (+), tidak ada kelainan.1. AbdomenTidak ada bekas operasi. L I: TFU 26 cmLII: teraba tahanan terbesar (keras dan memanjang) di sebelah kiri perut ibu dan bagian terkecil di sebelah kanan perut ibuIII: teraba bagian keras, bulat dan melenting, kepala janin sudah masuk PAPIV: Hodge IDJJ : 128 x/menitHis : 2x10 menit, lamanya 20 detik1. GenetaliaKeluar lendir campur darah, tidak ada hemorroid1. Ekstrimitas atas dan bawahTidak odem, tidak kemerahan, dan tidak ada farises.

1. Pemeriksaan Dalam 3 cm, effacement 25%, ketuban (+), kepala Hodge I

0. ANALISAG3P2002, UK 37-38 minggu, inpartu kala I fase laten, janin tunggal, hidup, presentasi kepala

0. PENATALAKSANAANTanggal 2 Oktober 2014 jam 07.351. Menjelaskan kepada keluarga tentang hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengerti.2. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, dan sering berbaring ke kiri, ibu mengerti dan melakukan anjuran.3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar mendapatkan tenaga ketika meneran, ibu mengerti dan melakukan anjuran.4. Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi saat his berlangsung. Ibu mengerti dan melakukan relaksasi mengikuti bimbingan bidan.5. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu dan membantu segala kebutuhan dasar ibu.

Catatan PerkembanganTanggal 2 Oktober 2014 jam 10.30 WIB1. SubjektifIbu merasa mules di perut bagian uterus dan merasa ingin mengejan.2. ObjektifVT lengkap, effacement 100%, ketuban (+), H III, letak kepala UUK, tidak teraba bagian kecil lain.3. AnalisisP2002 kala II4. Penatalaksanaan 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengerti2. Melakukan amniotomi karena pembukaan sudah lengkap dan ketuban (+), ketuban jernih (oleh bidan)3. Mengatur posisi untuk persalinan, ibu memilih posisi lithotomi4. Mengajarkan teknik meneran yang baik dan benar, ibu bisa mempraktekkannya (oleh bidan)5. Menganjurkan ibu minum untuk mencegah dehidrasi, ibu bersedia6. Memimpin partus dengan 58 langkah asuhan persalinan normal, bayi lahir spontan pukul 10.35 WIB (oleh bidan)

Tanggal 2 Oktober 2014 jam 10.36 WIB1. SubjektifIbu merasa mules di perut bagian uterus2. ObjektifTFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik, tidak ada janin kedua3. AnalisisP2002 kala III4. Penatalaksanaan 1. Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntik, ibu bersedia (oleh bidan)2. Menyuntikkan oksitosin UI secara IM di 1/3 paha distal lateral dalam 1 menit setelah bayi lahir (oleh bidan)3. Mengklem, memotong dan mengikat tali pusat bayi (oleh bidan)4. Meletakkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD, ibu bersedia (oleh bidan)5. Menyelimuti bayi dan ibu dengan 1 selimut 6. Melakukan PTT (penegangan tali pusat terkendali) saat uterus berkontraksi, talpus putus, dilakukan manual, plasenta lahir pukul 10.50 WIB7. Massase uterus dan memeriksa kelengkapan plasenta, kotiledon dan selaput lengkap

Tanggal 2 Oktober 2014 jam 10.45WIB1. SubjektifIbu merasa bagian fundus terasa mules jika ditekan2. Obejektif TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras3. AnalisaP2002 kala IV4. Penatalaksanaan1. Melakukan pemeriksaan BBL, bayi sehat2. Memberikan imunisasi Vit. K 1 mg di 1/3 paha kiri antero-lateral (oleh bidan)3. Melakukan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan, kontraksi baik dan tidak ada perdarahan aktif4. Mengajarkan ibu untuk melakukan massase uterus dan menilai kontraksi, ibu bisa melakukannya5. Mengevaluasi perdarahan dan laserasi pada perineum, terjadi robekan derajat 2 dan perdarahan 200cc (oleh bidan)6. Melakukan penjahitan perineum dengan anestesi lidokain 1% (oleh bidan)7. Memantau tanda bahaya bayi tiap 15 menit, bayi bernafas baik dan hangat8. Melakukan observasi kembali pada ibuTD: 100/70S/N: 370 C/ 88x/menitUC: kerasTFU: 2 jari bawah pusatKandung kemih : kosong9. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekomentasi dan buang bahan-bahan yang telah dipakai pada tempatnya10. Membersihkan ibu dengan air DTT, ibu merasa nyaman11. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%12. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit dan mencuci kedua tangan13. Melengkapai partograf MengetahuiPembimbing Akademik

Rize Budi Amalia, S.Keb., Bd

Pembimbing Klinik

Endang Mawarsih Adji, Amd, Keb