FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALINIDENTITAS Nama ibu Usia : Ny. SW : 36 tahun : Indonesia : Islam Nama Suami Usia : Tn. SH : : 43 tahun Kebangsaan Agama Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta : Jl. H. Marjuki 11/01, Ciracas, Jakarta Timur

Kebangsaan Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan Alamat : IRT

KALA I DATA SUBJEKTIF Tanggal 07.00 WIB Keluhan Utama WIB : 25 Oktober 2011 Pukul :

: Ibu mengatakan merasa mulas sejak pukul 23.00 (tgl 24/10/2011), sudah keluar lendir bercampur darah, dan belum keluar air-air

1. Riwayat Menstruasi Menarche HPHT Siklus : usia 13 tahun, tidak disminorhoe : 8 November 2011 : 7 hari Lamanya : 1 Februari 2011 TP : 28 hari

banyaknya: 2-3x ganti pembalut 2. Riwayat Perkawinan Status perkawinan Pernikahan ke-2 : menikah 2x : Usia 35 tahun Pernikahan pertama : Usia 21 tahun

1

3. Riwayat Kehamilan Saat Ini Hamil muda Hamil tua : tidak ada : tidak ada Imunisasi TT : 2 kali

ANC 7x di bidan, teratur

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang laluN o Tgl/Th Usia Jenis Penolong Tempat Penyuli n Kehamila Persalina Persalina JK Partus t Partus n n n Bidan 37 mg Spontan Bidan Tdk Ada LK BB PB 47 cm Keadaan Anak Sekarang sehat

1. 1995

2500 gr

2. ABORTUS kuretase 3. 2009 Bidan 28 mg Spontan Bidan Preter 1700 PR m gr 44 Meninggal cm usia 1 hari

Hamil ini 5. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi a. Pernah dirawat : tidak pernah b. Pernah dioperasi : tidak pernah 6. Riwayat penyakit yang pernah diderita Kanker : tidak ada Epilepsi : tidak ada TBC Alergi : tidak ada : tidak ada : ada Kelainan bawaan : tidak ada Hamil Kembar Peny. Ginjal Peny. Hati Peny. Jiwa : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Hipertensi

7. Riwayat Ginekologi Infertilitas tidak ada Polip Servix Infeksi Virus PMS : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Kanker Kandungan Operasi Kandungan Endometriosis Myoma :

: tidak ada : tidak ada

: tidak ada

2

8. Riwayat Kontrasepsi Metode KB yang pernah digunakan : suntik 3 bulan, Lamanya : 1 tahun Efek samping : tidak ada Kepuasan : Puas Alasan berhenti memakai KB : ingin hamil

9. Riwayat kebiasaan sehari-hari/ makan/ minum/ psikososial Pola makan sehari-hari Minum Dukungan social lain : 3 kali, porsi sedang : suami, orang tua, mertua, keluarga : tidak minum alcohol, jamu, serta kopi

Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umuma. Keadaan Umum

: baik : Compos Mentis TD : 170/110 mmHg NN RR : 76 x/mnt : 18 x/mnt Suhu : 36,50 C

b. Kesadaranc. TTV d. BB

: 63 Kg,

Kenaikan BB selama hamil 9,5 Kg

2. Pemeriksaan fisik a. Muka b. Mata ada pandangan dua/kabur c. Dada & axila : Mamae Benjolan Menonjol : membesar dan simetris Papila Mamae : : tidak pucat, tidak oedema, dan tidak ada : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

chloasma gravidarum

: Tidak ada

3

Areola

: Hiperpigmentasi

Pengeluaran

: Colostrum d. Abdomen Inspeksi Membesar dengan arah abicans Luka bekas operasi/SC Gerakan janin Palpasi Leopold I : ada : tidak ada : memanjang, Linea nigra, striae

TFU : antara pusat - px (mc donald : 31 cm) Teraba 1 bagian besar, kurang bundar, lunak, tidak melenting Leopold II : teraba 1 tahanan keras memanjang

Kanan Kiri

: teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas) Leopold III

Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting sudah mulai masuk PAP Leopold IV

Sejajar. Bagian terendah janin sudah masuk PAP : 3/54

TBJ HIS

: (31-12) x 155 10 % = 2945 10% :4x/10/45 kuat, teratur, relaksasi positif Auskultasi Puntum maximum : 1 tempat, kuadaran kanan DJJ : 148x/menit, kuat dan teratur

bawah pusat ibu

e. Ekstremitas Atas : simetris, tidak oedema

Bawah: Simetris, oedema, tidak ada varises f. Anogenital Vulva/vagina Pengeluaran Periksa dalam Portio Penipisan Pembukaan Ketuban Penunjuk : lunak, arah aksial : 50 % : 6 cm : positif : UUK kanan depan : H II+ : kepala : tidak ada pembengkakan, tidak ada : lendir bercampur darah

varises

Penurunan kepala denominator

5

3. Pemeriksaan penunjang Darah Urine USG : Hb : 12,4 gram % : protein : +2 : JPKTH H 38 minggu gol darah : O/+ reduksi : negatif CTG : hasil CTG reasuring

ASSASMENT G4 P2 A1 hamil 38 minggu inpartu kala I Fase aktif dilatasi maksimal dengan PEB Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

PLANNING 1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan, ibu dan keluarga mengerti 2. Melakukan informed consent kepada suami untuk melakukan tindakan persalinan, suami menandatangani informed consent 3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu, ibu mau makan dan minum4. Melakukan observasi K/U, TTV, HIS dan DJJ, hasil terlampir

dalam partograf 5. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk melakukan tindakan: Advice : * pemasangan DC * memasang infus RL oksitosin * pemberian nifedipin 10 mg, sublingual * pemberian MgSO4 4gr melalui bolus * skin test ceftriaxone dan dilanjutkan dengan pemberian ceftriaxone 2gr melalui bolus * pemberian Vit. C 400mg melalui bolus * pemberian flumocil 3 kapsul * pemeriksaan darah lengkap ( Hb, HT, Trombosit, Leukosit, Gol.darah) * pemeriksaan urine lengkap

6

6. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas

panjang melalui hidung dan dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk7. Mempersiapkan alat-alat dan obat (partus set, hecting set, APD

lengkap, alat resusitasi), alat dan obat sudah disiapkan 8. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk mempercepat kala II Advis : menyiapkan alat vakum, forcep 9. Memberitahu keluarga untuk mepersiapkan perlengkapan ibu dan bayi, pakaian ibu dan bayi sudah disiapkan 10. Menilai kemajuan persalinan 2,5 jam kemudian

KALA II DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2011 08.30 WIB Pukul :

Keluhan : Ibu mengatakan keluar air-air yang tidak dapat ditahan, mulas yang semakin sering

DATA OBJEKTIF 1. Keadan umum 2. Kesadaran 3. TTV TD : Baik : Compos mentis : 150/100 mmHg NN RR : 84x/menit : 22 x/menit

Suhu: 36,70 C 4. Abdomen a. + b. Auskultasi Palpasi

: HIS : 5x/10/50 kuat, teratur, relaksasi

7

Puntum maximum : atas sympisis DJJ : 152x/menit, kuat dan teratur

5. Anogenital Vulva/vagina Pengeluaran Periksa dalam Portio : tidak teraba : vulva membuka, tekanan pada anus, : lendir bercampur darah dan air

dan perineum menonjol ketuban

Pembukaan : lengkap Ketuban : negative

Penurunan kepala : H III + Bagian terendah : kepala

ASSASEMENT G4 P2 A1 hamil 38 minggu inpartu kala II dengan PEB Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi belakang kepala

PLANNING 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu memberi respon baik 2. Memberitahu suami untuk mendampingi dan memberi dukungan kepada ibu, suami mendampingi ibu 3. Melepas DC, DC sudah dilepas8

4. Memberikan pilihan posisi persalinan kepada ibu, ibu memilih posisi setengah duduk 5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk 6. Memakai APD dan mendekatkan alat yang akan digunakan, APD sudah terpakai dan alat sudah di dekatkan 7. Memimpin persalinan saat ada his dengan bantuan alat 8. Mengobservasi DJJ saat tidak ada HIS, DJJ dalam keadaan normal 9. Menolong terlampir 10. Dalam persiapan alat bayi lahir spontan persalinan sesuai APN, mekanisme persalinan

Pukul 08.40 WIB Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot bergerak bebas JK : perempuan, A/S 8/9 , BB/PB : 2600 gram/ 48 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm, LP : 28 cm, Lila : 11 cm

KALA III DATA SUBJEKTIF Tanggal 08.45 WIB : 25 Oktober 2011 Pukul :

Keluhan : Ibu mengatakan masih merasakan mulas, merasa lapar, haus dan lelah DATA OBJEKTIF 1. Keadan umum 2. Kesadaran : Baik : Compos mentis9

3. Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg Suhu: 36,50 C 4. Abdomen Palpasi TFU Kandung kemih RR

NN

: 84x/menit

: 22 x/menit

: tidak ada janin kedua : sepusat : kosong

5. Anogenital Tanda-tanda pelepasan plasenta : Semburan darah tiba-tiba Tali pusat memanjang Uterus globuler : darah 100 cc, terlihat tali pusat di depan vulva : intake

PPV

Perineum

ASSASEMENT Ibu P3 A1 inpartu kala III dengan PEB PLANNING 1. Melakukan palpasi untuk menilai adanya janin kedua, tidak ada janin kedua 2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 anterolateral paha ibu, Oksitosin sudah disuntikkan 3. Mengklem dan memotong tali pusat, tali pusat sudah dipotong

10

4. Menaruh bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD, bayi sudah berada di atas perut ibu5. Melakukan PTT bila sudah ada tanda-tanda pelepasan placenta,

terlihat tanda-tanda pelepasan placenta, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus globuler, dan talipusat memanjang6. Melahirkan placenta dengan prasat brand Andrew, placenta dan

selaput ketuban lahir spontan pukul 08.47 WIB 7. Melakukan massage fundus selama 15 detik, massage sudah dilakukan kontraksi baik 8. Menilai perdarahan dan robekan jalan lahir, perineum utuh, tidak ada rupture

KALA IV DATA SUBJEKTIF Tanggal Keluhan : 25 Oktober 2011 Pukul : 16.50 WIB

: ibu mengatakan masih merasakan mulas dan lelah

DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran 2. Keadan umum : Compos mentis : Baik : 78x/menit : 18x/meni

3. Tanda-tanda vital : TD : 160 /100mmHg NN Suhu: 360 C 4. Abdomen Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat RR

11

Kontraksi uterus Kandung kemih

: Baik : kosong

5. Anogenital PPV : 100 cc : intake

Perineum

ASSASEMENT P3A1 parturient kala IV dengan PEB

PLANNING 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan 2. Merendam alat-alat dalam larutan clorin 0,5%, alat alat sudah direndam 3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massage fundus, ibu dan keluarga mengerti 4. Membesihkan ibu dan tempat persalinan dari kotoran dan darah, ibu dan tempat persalinan sudah dibersihkan 5. Melakukan Observasi K/U, TTV, Kontraksi Uterus, Kandung kemih, TFU dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam ke dua,hasil obserrvasi dalam partograf

12

6. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk terapi oral dan injeksi: Advice : Th/oral : * SF :1x1 :3x1 :3x1 : tiap 6 jam : 3 kapsul tiap 8 jam

*Asam Mefenamat *Amoxicilin *Nifedipin *Flumocyl

*Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu tidak boleh banyak minum, 1 hari hanya boleh minum 1 botol air mineral 600 ml Th/ Inj (IV): Vit. C : 400 mg (2 ampul)

MgS04 6gr drip 28 tetes/menit dalam 500 cc RL tiap 6 jam sampai 4 kolf 7. Mencuci semua alat yang sudah direndam air klorin, alat sudah dicuci 8. Melakukan KIE tentang tanda bahaya kala 4 (ibu demam, suhu meningkat), Personal hiegyne: menjaga daerah kemaluan agar tetap bersih dan kering, pemberian ASI ekslusif 9. Melengkapi partograf, partograf terlampir

13

LAMPIRAN LAMPIRAN MEKANISME PERSALINAN1. Meletakan handuk bersih/bedongan (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu 2. Meletakan underpad yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 3. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 4. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 5. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 6 cm, lakukan steneng pada vulva bagian atas dan bawah untuk menahan defleksi bayi dan meminimalisir adanya robekan 6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 7. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

14

8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 9. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 10.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 11.Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 12.Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti bedongan yang basah dengan bedongan yang kering. Membiarkan bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD. 13.Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 14.Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik. 15. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 16.Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kirakira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 17.Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 18.Menjepit tali pusat dengan benang DTT/steril atau dengan penjepit talipusat pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 19.Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat 20.Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva. 15

21.Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mengetahui placenta sudah terlepas atau belum. Tangan lain menegangkan tali pusat. 22.Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 23.Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 24.Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 25.Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 26.Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 27.Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 28.Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 29.Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 30.Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, dan vitamin K1 0,1cc intramuskuler di paha kiri anterolateral. 31.Setelah satu jam pemberian Vit. K dilakukan penyuntikan imunisasi HBo (suntikan Imunisasi belum diberikan) 32.Melanjutkan pervaginam. pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan

33.Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi. 16

34.Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 35.Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, Kontraksi uterus, TFU, jumlah perdarahan, keadaan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. 36.Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 37.Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 38.Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 39.Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pembalut, pakaian bersih dan kering. 40.Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum dan makan. 41.Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. 42.Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 43.Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 44.Melengkapi partograf.

17