UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN

Jl. Mayjen prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. 031-5020251, 5030252-3 psw 161 Fax : 031-5022472

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI VK BERSALIN RSUD dr. M . SOEWANDHIE SURABAYA

Tanggal pengkajian: 14/4/2015Jam

: 08.30 WIBNo. Reg

:6xx/14Oleh

: Novi Nuraini1. DATA SUBYEKTIF

1) Identitas Nama Ibu: Ny. A

Nama Suami : Tn. H

Umur

: 25 tahun

Umur : 31 tahun

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Agama : Islam

Pendidikan: SMA

Pendidikan : SMAPekerjaan: -

Pekerjaan : Swasta

Alamat rumah : Tambak sari

2) Alasan Kunjungan :Kenceng-kenceng sejak jam 21.00 WIB (13-4-2015) dan keluar lendir darah sejak jam 06.00 WIB (14-4-2015).3) Riwayat Menstruasi:HPHT

: 14-7-2014Lama

: 5 hari

Siklus

: 30 hari

4) Riwayat PernikahanUsia Nikah Pertama: 24 tahunPernikahan ke

: 1Lamanya

: 1 tahun5) Riwayat Obstetri yang Lalu:NoKehamilanPersalinanBayi/AnakNifasKBKet

SuamiAnak keUKPnyltPenol.JenisTmptPnyltSeksBB (gr)HidupPnyltASI

PB (cm)Mati

112 9 bln-PERSALINAN INI

6) Riwayat Kehamilan ini:a. Ibu menyatakan kehamilan ini adalah kehamilan ke-1, hamil 9 bulan lebih dan kembar.b. Memeriksakan kehamilannya 6x di PKM, selama hamil tidak ada keluhan yang dirasakan ibuc. Pergerakan anak aktif dirasakan pada saat UK 4 bulan dan gerakannya terasa banyakd. Status imunisasi : TT37) Riwayat Kesehatan Ibu:Tidak menderita penyakit sistemik menurun seperti Jantung, Ginjal, Hipertensi, Asma, Diabetes Mellitus. Dan juga tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TB.8) Riwayat Kesehatan Keluarga:Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit sistemik menurun seperti Jantung, Ginjal, Hipertensi, Asma, Diabetes Mellitus. Dan juga tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. Serta tidak ada yang memiliki penyakit kelainan darah. Ada riwayat hamil kembar dari orang tua ibu.9) Data Fungsi Kesehatana. Nutrisi

Makan terakhir jam 06.00 WIB, minum 7-8 gelas/hr, terakhir jam 07.00 WIB.

b. Eliminasi

Tidak ada gangguan pada pola eliminasi ibu, Eliminasi terakhir BAB pk. 08.00 WIB dan BAK pkl 08.20 WIB BAB : hari ini belum BABc. Pola Istirahat

Ibu istirahat setiap hari 6-7 jam (tidak ada keluhan), saat ini tidak bisa tidur nyenyak karena kenceng-kencengd. Pola Kebiasaan

Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, memakai narkoba, minum jamu-jamuan dan tidak memiliki binatang peliharaan, suami pasien merokok.10) Riwayat Psikososial budaya

Kehamilan ini direncanakan, suami mengharapkan keselamatan ibu dan bayi. Dalam keluarga tidak ada budaya yang merugikan kesehatan seperti pantang makan dsb.2. DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan Umum

KU

: Baik

TTV

:TD

: 120/90 mmHg

Nadi

: 82x/ menit

Suhu

: 36,5oC

BB/TB

: 72 kg/155 cmBB sebelum hamil : 58 kg (IMT : 24,2; normal)

HPL

: 21-4-20152) Pemeriksaan FisikMuka/ Wajah:Tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva merah muda, sclera putih, mulut bersih, bibir tidak pucat.

Leher

:Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe, serta tidak terdapat pembesaran vena jugularis.

Payudara

:Tidak ada benjolan, puting susu menonjol, bersih, colostrum belum keluar

Abdomen

LI

LII

LIII

LIV:Tidak ada luka bekas operasi,

TFU 2 jari dibawah px, bagian atas tidak teraba bulat, tidak keras dan tidak melenting di sebelah kanan dan kiri perut ibu (bokong/bokong).

Bagian kanan teraba keras dan panjang seperti papan dan bagian kiri dan kanan perut ibuBagian bawah teraba bulat, keras dan melenting pada 2 bagian sudah masuk PAP (kepala sebelah kanan)palpasi WHO 3/5

TFU Mc Donald : 40 cmDJJ : 138x/menit (kanan), 142x/mnt (kiri)Gerak janin (+), HIS 3x20 dalam 10 menit

Ekstremitas Atas/ Bawah:Tidak terdapat oedema pada tangan dan oedema kaki kanan-kiri, tidak terdapat varises pada kaki.

Genetalia:Vulva vagina terdapat lendir darah, tak ada infeksi bartholonitis, varices dan oedema.

Anus:Tidak hemoroid

3) Pemeriksaan dalam

VT jam 08.40 WIB 4 cm, , effacement 75%, Ketuban (+) menonjol, presentase kepala, sutura sagitalis melintang, Hodge I.

3. ANALISIS

GIP1001, 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, G/H/IU4. PENATALAKSANAAN

KALA I08.41Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan meminta ibu untuk miring kiri dan melakukan teknik relaksasi saat ada his, ibu mengerti dengan penjelasan petugas dan bersedia melakukan anjuran petugas.

08.42Kolaborasi dengan PPDS obgyn, advise : NST, infus RL 500 cc/12 jam, cek lab DL dan FH, observasi CHPB dan TTV

08.43Memasang NST, hasil reaktif

08.44Menyiapkan pemasangan infus, alat telah disiapkan

08.45Memasang infus di tangan kiri, infus menetes lancar 14 tpm

08.46Mengambil sampel darah untuk cek lab, sampel telah siap dikirim ke lab

09.00Memfasilitasi nutrisi, ibu minum dan makan roti

09.30Melakukan observasi kemajuan persalinan dan tanda bahaya kala I, hasil terlampir pada lembar partograf.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik PSPB Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRatna Dwi Jayanti, S.Keb.,Bd Pembimbing Klinik VK Bersalin RSUD Dr.M.Soewandhi

Sri Wahyuni, SST NIP.19811130 200501 2 008