PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “ D” G1 P0 A0

GRAVIDA 38 – 39 MINGGU DI POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUP Dr.HASAN SADIKIN BANDUNG

TANGGAL 15 APRIL 2013

Nomor Registrasi : 217194.

Tanggal Masuk : 15 April 2013, Pukul 09.15 WIB.

Tanggal Pengkajian : 15 April 2013, Pukul 09.18 WIB.

Mahasiswa : ANDI SYARIFAH IRMADANI.

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI.

Nama : Ny “D” / Tn “A”.

Umur : 24 tahun / 27 tahun.

Nikah : 1 kali / ± 1 tahun lamanya.

Suku : Sunda / Jawa.

Pendidikan : D1 / SMK.

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta.

Alamat : Pondok cipta mas 14 Cimahi, Bandung.

B. DATA SUBJEKTIF (S).

1. Keluhan Utama.

a. Ibu mengatakan kehamilannya berusia 9 bulan, datang ke

Poliklinik Kebidanan RSHS untuk memeriksakan kehamilannya.

b. Ibu mrngatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 20

Juli 2012.

c. Tafsiran Persalinan (TP) tanggal 27 April 2013.

2. Riwayat Menstruasi.

a. Menarche : 14 tahun.

b. Siklus Haid : 28 hari

c. Lamanya : 5-6 hari.

d. Dismenorhoe : Tidak ada

3. Riwayat Menikah.

a. Istri menikah pada usia 23 tahun dan pertama kali menikah.

b. Suami menikah pada usia 26 tahun dan pertama kali menikah.

4. Riwayat Kehamilan.

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah

mengalami keguguran.

5. Riwayat Penyakit Sekerang/lalu.

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti tuberculosis

(TBC), hepatitis, HIV dan tidak memiliki riwayat menurun seperti

hipertensi, diabetes mellitus (DM), asma dan jantung.

6. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Ekonomi.

a. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilannya.

b. Hubungan ibu dan keluarga nampak harmonis.

c. Suami dan keluarga selalu berdoa untuk kesehatan ibu dan

janinnya.

d. Suami sebagai pencari nafkah dapat memenuhi kebutukan istri

dan keluarganya.

7. Riwayat Kebutukan Sehari-hari.

a. Nutrisi.

Sebelum hamil.

1) Pola Makan : 3 kali sehari 1 porsi.

2) Minum : 7-8 gelas sehari.

Selama hamil.

1) Pola Makan : 3 kali sehari ½ porsi.

2) Minum : 7-8 gelas sehari.

b. Personal Hygiene.

Sebelum Hamil.

1) Mandi : 2 kali sehari.

2) Keramas : 3 kali seminggu.

3) Sikat Gigi : 2 kali sehari.

Selama Hamil

1) Mandi : 2 kali sehari.

2) Keramas : 2 kali seminggu.

3) Sikat Gigi : 2 kali sehari.

C. DATA OBJEKTIF (O).

1. Keadaan umum baik.

2. Kesadaran composmentis.

3. Tinggi Badan : 160 cm.

Berat Badan Sebelum Hamil : 45 kg.

Berat Badan Selama Hamil : 71 kg.

4. Tanda-Tanda Vital.

Tekanan Darah : 120/80 mmHg.

Nadi : 84 kali/menit.

Suhu : 36,5°C.

Pernafasan : 22 kali/menit.

5. Pemeriksaan Fisik.

Inspeksi

a. Kepala : Kulit kepala nampak bersih.

b. Wajah : Tidak oedema.

c. Mata : Cojungtiva merah muda dan sclera

tidak ikterus.

d. Hidung : Tidak terdapat adanya secret.

e. Mulut dan Gigi : Tidak terdapat adanya caries dan

stomatitis.

f. Telinga : Tidak terdapat serumen.

g. Leher : Tidak nampak adanya pembesaran

pada vena jugalaris, kelenjar tyroid

dan kelenjar limfe.

h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu

terbentuk dan Nampak

hyperpigmentasi pada areola

mammae.

i. Abdomen : Tidak terdapat luka bekas operasi dan

nampak linea nigra.

j. Genitalia : Tidak terdapat varices dan oedema.

k. Ekstremitas Atas : Tidak nampak adanya oedema.

l. Ekstremitas Bawah : Tidak nampak adanya oedema dan

varices.

Palpasi

a. Kepala : Tidak teraba benjolan dan nyeri tekan.

b. Hidung : Tidak teraba adanya polip.

c. Leher : Tidak teraba adanya pembesaran pada

vena jugalaris, kelenjar tyroid dan

kelenjar limfe.

d. Payudara : Tidak teraba adanya benjolan dan

nyeri tekan.

e. Abdomen : Leopold I : TFU ( tinggi fundus uteri)

3 jari dibawah processus xyphoideus.

Leopold II : PUKI (Punggung Kiri),

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP (Bergerak Dalam

Panggul).

f. Ekstremitas Atas : Tidak teraba adanya oedema.

g. Ekstremitas Bawah : Tidak teraba adanya oedema dan

varices.

Auskultasi.

DJJ (denyut jantung janin) terdengar jelas, keras, dan teratur pada

kuadran kiri pada perut ibu dengan frekuensi 120-124x/menit

(N=120-160x/menit).

Perkusi.

Reflex patella positif kiri dan kanan.

D. ANALISA (A).

G1 P0 A0 gravida 38-39 minggu.

E. PENATALAKSANAAN (P).

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Memberikan health education (HE) tantang :

a. Gisi seimbang.

b. Menghitung pergerakan janinnya dalam sehari.

c. Istirahat yang cukup.

d. Personal hygiene.

3. Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda

persalinan.

a. 9 tanda bahaya kehamilan

1) Sakit kepala yang hebat dan menetap.

2) Gangguan panglihatan.

3) Mual muntah berlebihan.

4) Nyeri perut berlebihan.

5) Pergerakan janin kurang.

6) Keluar darah sebelum waktunya.

7) Oedema.

8) Demam.

9) Kejang.

b. Tanda-tanda persalinan.

1) Nyeri perut tembus kebelakang.

2) Ketuban sudah pecah.

3) Adanya penurunan kepala.

4) Pangeluaran lender dan darah.

4. Mendiskusikan kepada ibu tempat bersalin yang tepat.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan USG.

6. Menganjurkan ibu untuk datang kembali minggu depan apabila

inpartu atau ada keluhan.