soap ANC 1
-
Upload
ophie-desrosiers-bennington -
Category
Documents
-
view
7 -
download
4
description
Transcript of soap ANC 1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN
Jl. Mayjen prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. 031-5020251, 5030252-3 psw 161 Fax : 031-5022472
Asuhan Kebidanan
Pada GIPoooo UK 34 Minggu 2 Hari Dengan Kehamilan Fisiologis
Di RB Endang Widayat
Tanggal: 6-3-2015
Jam
: 16.30 WIB
Tempat: RB. Endang Widayat
3.1 Pengkajian
3.1.1 Data Subyektif
A. Identitas
Nama istri: Ny. B
Nama suami
: Tn. WUmur: 22 th
Umur
: 25 th
Agama: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan: SMA
Pendidikan
: SMAPekerjaan: Swasta
Pekerjaan
: SwastaSuku/bangsa: Jawa/Indonesia
Alamat: Kertajaya 69B. Status perkawinan
Kawin ke: 1
Umur kawin: 21 th
Lama kawin: 1 tahunC. Alasan Kunjungan
Ingin kontrol hamilD. Riwayat menstruasi
Siklus
: teratur (setiap bulan menstruasi)
Lama
: 7 hari
Banyak
: 2-3 pembalut/hari
Konsistensi/warna: encer/warna merah
Dysmenorrhea
: tidakFlour albus
: ya (tidak bau, tidak gatal, warna putih)
HPHT
: 8-7-2014
E. Riwayat obstetri
Suami
keKehamilanPersalinanAnakNifasKB
keUKpenyulit/
komplikasiPenolongtempatCarapenyulit/
komplikasiBBL (gram)H / MUsia (tahun)ASIpenyulit/komplikasiCara/
metode
117 blnKEHAMILAN INI
F. Riwayat kehamilan sekarang
Ini adalah hamil ke-1 dengan usia kehamilan 7 bulan. Selama hamil ibu periksa 6x ke RB. Endang Widayat.TI : 2x (keluhan : tidak ada, terapi : B6, asam folat)TII : 2x (keluhan : tidak ada, terapi : vitamin, Fe)Ibu mendapatkan imunisasi TT saat CPW, status imunisasi TT ibu saat ini adalah TT4. Penyuluhan yang pernah didapat : nutrisi, aktivitas, dan tanda bahaya kehamilan.
G. Riwayat kesehatan ibu sekarang dan yang lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes maupun penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS).
H. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menahun (asma, hipertensi), penyakit menurun (diabetes, jantung). Dalam keluarga juga tidak ada riwayat gemeli.
I. Riwayat psikososial
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan dan direncanakan, ibu dan suami senang atas kehamilan ini dan keluarga mendukung ibu sepenuhnya. J. Riwayat Sosial dan Budaya
Hubungan ibu dengan keluarga baik, ibu juga berbaur dengan tetangga. Dalam keluarga ibu tidak ada budaya minum jamu-jamuan, dan pijat perut.K. Data fungsional kesehatan
1. Pola nutrisi
Makan: 3x/hari (porsi 1 piring : nasi,lauk,sayur dan kadang buah)Minum: 7-8gelas/hari(air putih, teh, syrup, susu)2. Pola eliminasi
BAB : 1x/hr (lembek, kuning, tanpa keluhan)BAK: 5x/hr (kuning, jernih, tanpa keluhan)3. Aktivitas Ibu bekerja selama hamil sebagai pegawai swasta.4. Pola istirahatTidur malam : 8 jam/hari
Tidur siang: jarang
5. Personal hygiene
Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju dan celana dalam 2x/hari, keramas 2x/minggu
3.1.2 Data Obyektif
A. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
: TD : 110/80 mmHg
N: 86x/menit
RR: 22x/menitTB: 155 cm
BB saat ini: 55 kg
BB sebelum hamil: 43 kg
LILA: 26 cm
HPL
: 15-4-2015UK: 34 minggu 2 hariSkor PR: 2B. Pemeriksaan fisik khusus
Muka: tidak pucat, tidak oedema, tidak ikterus, tidak ada cloasma gravidarum.Mata: sklera mata tidak ikterus, konjungtiva merah.Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung.Leher: tidak ada bendungan vena jugularis,tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe.Abdomen: ada striae livide, hiperpigmentasi linea alba dan nigra, tidak ada bekas luka operasiLI: TFU : 26 cm, teraba lunak, kurang bulat dan tidak melenting (bokong)
LII: teraba keras, datar, memanjang di sebelah kanan perut ibu (puka) dan teraba bagian kecil di kiri perut ibu.
LIII: teraba keras, bulat, melenting (kepala). Kepala masih bisa digoyang/belum masuk PAP (U)LIV: convergenTBJ: 26-12x155 = 2170 gr.DJJ: 148x/mntEkstremitas
Atas : tidak oedemaBawah : tidak oedema dan tidak ada varises.3.2 Analisis Data
GIP0000 34 minggu 2 hari letkep, janin tunggal, hidup, intra uteri, kesan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik3.3 Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengerti dengan penjelasan petugas
2. Memberi HE tentang tanda bahaya kehamilan TIII, senam hamil, persiapan persalinan dan aktivitas, ibu mampu menjelaskan kembali beberapa penjelasan petugas3. Memberi terapi Fe dan vitamin, ibu bersedia meminum obatnya 4. Menyepakati untuk kontrol ulang 2 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan, ibu bersedia untuk kontrol ulangMengetahuiPembimbing Pendidikan
Rize Budi A, S.Keb., BdPembimbing Klinik
Endang Damiati S.ST.,M.MKes