BATU 1/3 URETER PROKSIMAL

OBSTRUKSI PELVIC URETERO JUNCTIONLaporan KasusSub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, MakassarDisusun oleh :Luqmanul Hakim B. JunaiddenC111 10 849Pembimbing Residen :dr. Suparman MustafaKonsulen : Prof. Dr. Achmad M. Palinrungi, SpB.,SpU

1ABSTRAKDilaporkan satu kasus obstruksi pelvic uretero junction kiri pada laki laki usia 49 tahun dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak satu tahun dan memberat satu bulan terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus yang awalnya hanya hilang timbul. Nyeri dirasakan menjalar ke daerah umbilicus. Nyeri lebih dirasakan saat pasien baring dalam posisi miring ke kiri. Riwayat hematuria dan kencing berpasir ada.abstrak- Pada pemeriksaan fisik didapatkan ballottement ginjal tidak dapat dirasa dan nyeri ketok pada regio costovetebralis kiri. - MSCT scan urography ditemukan nefrolith sinistra (pelvic uretero junction) dan hidronefrosis sinistra grade IV. ABSTRAKTelah dilakukan penatalaksanaan operatif berupa nefrektomi kiri. Pasien pulang pada hari ke-10 post operasi dengan keadaan umum baik, tidak ada keluhan, luka kering dengan fungsi ginjal kanan baik. IDENTITAS PASIENNama : Tn. HJenis Kelamin : Laki LakiTanggal lahir : 06-01-1966Umur 49 tahunPekerjaan : PNS Status Perkawinan : Sudah menikahRM : 693825 Tanggal masuk rumah sakit : 08-01-2015ANAMNESISKeluhan utama : Nyeri pada pinggang kiri Anamnesis terpimpin :Dialami + 1 tahun yang lalu dan memberat sekitar 1 bulan terakhir, bersifat terus menerus yang awalnya hilang timbul, seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke arah umbilicus. Nyeri berkurang setelah pasien minum obat anti nyeri namun hanya beberapa jam. Pasien tidak merasa demam. Terdapat riwayat BAK berwarna merah dan berpasir 3 bulan yang lalu. Buang air besar kesan normal. ANAMNESISRiwayat kencing terputus putus tidak ada.Riwayat penyakit sebelumnya gula tidak ada, hipertensi, penyakit ginjal sebelumnya, penyakit ginjal dalam keluarga tidak ada. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran sedang per hariPemeriksaan FISISStatus GeneralisSakit sedang/obesitas/composmentisGCS E4M6V5Status VitalisTD: 130/70 mmHgHR: 88 kali/menitRR: 18 kali/menitSuhu: 36,5 OC

Pemeriksaan FISISStatus Lokalis- REGIO COSTOVERTEBRA DEXTRA:Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, udem dan hematom tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballottement ginjal tidak terabaPerkusi : Nyeri ketok tidak ada- REGIO COSTOVERTEBRA SINISTRA:Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, udem dan hematom tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballottement ginjal teraba tidak dirasa Perkusi : Nyeri ketok ada

Pemeriksaan FISIS- REGIO SUPRAPUBIKInspeksi : tampak warna kuit sama dengan sekitar, edem tidak ada, hematom tidak ada.Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.REGIO GENETALIA EKSTERNA- PENIS Inspeksi : tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah disirkumsisi, ostium uretra externum terletak diujung tengah glands penis.Palpasi : massa tumor tidakteraba- SCROTUMInspeksi : tampek warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada.Palpasi : teraba dua buah testis dalamkantoong scrotum, konsistensi kesan normal.

Pemeriksaan FISISpemeriksaan rectal touche didapatkan sfingter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong, tidak teraba batu pada uretra. Pada handscoen feces tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada

Pemeriksaan PEnunjangLABORATORIUMNILAIWBC7.500 ul RBC4.900.000 ul Hb13,9 g/dl PLT317.000 ul HCT42,6 % BT/CT3 menit / 8 menitPT/APTT14,4 detik /APTT 25,6 detik As. Urat6,8 mg/dlGDS111 mg/dl Ur/Cr21 mg/dl / 27 mg/dl GOT/GPT21 u/l 27 u/l Asam Urat 4,8 Na/K/Cl144 mmol/l / 4,6 mmol/l / Cl: 104 mmol/l Pemeriksaan penunjangSEDIMEN URINEHASILEritrosit1-3Leukosit 1-3Silinder NegatifEpitel 0-1Bakteri NegatifKristalNegatifSilinder HyalineNegatifPemeriksaan penunjangURIN RUTINHASILColorKuningBloodNegatifBilirubinNegatifUrobilinogenNormalKetonNegatifProteinNegatifNitritNegatifGliukosaNegatifPHNegatifSG (berat jenis)1.025LeukositNegatifPemeriksaan penunjang

Pemeriksaan MSCT scanPemeriksaan penunjangKesan dari foto MSCT SCAN ini hidronefrosis sinistra grade IV et causa nephrolith sinistra (batu uretero pelvic junction) Pemeriksaan Retrograde pyelografi

Hasil pemeriksaan:Tampak kontras mengisi pelvicocalyces sinistra dengan ujung-ujung calyx minor ballooningUreter tidak dapat dievaluasi

Kesan:Nephrolith sinistraHydronephrosis sinistra grade IVRESUMELaki Laki 49 tahunDatang dengan keluhan nyeri pinggang kiriDialami kurang lebih satu tahun yang lalu dan memberat 1 bulan yang laluNyeri terus menerus, memberat jika pasien miring ke kiriNyeri menjalar ke daerah umbilicusPernah ada riwayat BAK berpasir dan darahTidak ada demamRESUMEPada pemeriksaan fisis pada regio costo vetebralis sinistra I : tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada, hematom tidak ada.P : Nyeri tekan ada, ballottement tidak dapat dirasaP : Nyeri ketok pinggang kiri ada

MSCT scan abdomen hidronefrosis sinistra grade IV et causa nephrolith sinistra

DiagnosisObstruksi uretero pelvic unction, hidronefrosis sinistra grade IVPENATALAKSANAANNon OperatifParacetamol 0,5 gram/12jam/drips ketorolac 30 mg/ 12 jam/iv jika demamCiprofloxacin 0,2 gram/ 12 ja, dripsOperatif Nefrektomi sinistraTerapi Post Op (Maintenance)Ceftriaxon 1gr / 12jam / IVRanitidin 50mg / 8jam / IVKetorolac 30mg / 8jam / IVDiet lunakMobilisasi duduk, berjalan

INTRA OPERASIPOST OPERASITINJAUAN PUSTAKAAnatomi

DEFINISI

Gambar 2. Lokasi tersering terbentuknya batu saluran kemihEPIDEMIOLOGIbatu kalsium oksalat merupakan jenis batu yang paling banyak dijumpai Laki Laki 4x > perempuanDi indonesia insidensinya 0,5% dari penduduk indonesia.530 orang per tahun

ETIOLOGIETIOLOGIETIOLOGIPATOGENESISPEMBENTUKAN BATUKomposisi Batu PATOGENESISRadiopakIntermediateRadiolusenKalsium oksalat dihidratMagnesium ammonium fosfatAsam uratKalsium oksalat monohidratApatite Ammonium uratKalsium fosfatSistinXantin2,8 dihidroxyadenin

Gambar 6.1.Batu asam urat. Tidak ada batu yang bisa terlihat pada radiograf awal. Namun,tampak multiple filling defek (panah) yang menunjukkan batu asam urat pada (A) foto IVP dan (B) pyelogram retrograde.(9)

Gambar 6.2.Batuoksalat. A: Sebuah batuoksalat sedikit opak(panah) B: Hal ini dilihat sebagai suatu filling defect(panah) pada retrograde pyelogram.(9)Penegakan DiagnosisAnamnesis dan gejala klinisKeluhan tergantung pada posisi dan letak batu, besar batu, dan penyulit yang terjadi.Paling sering adalah nyeri pinggangBisa nyeri kolik atau non kolikBatu kecil biasanya dapat kluar spontan Batu di daerah distal biasanya nyeri dan sering kencing Hematuria akibat trauma pada mukosa saluran kemih.Dapat juga ditemukan mual dan muntah akibat menginervasi pelvis ginjal, lambung dan instentine melalui plexus celiacus dan syaraf vagal aferen jika demam curiga urosepsisPEMERIKSAAN FISIS Pada regio costovetebra Palpasi : Nyeri tekan, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis (ballotement +)Perkusi : nyeri ketok (+)

LABORATORIUMPada sedmen urin : Leukosituria, hematuria, kristal pembentuk batuPEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto BNO dan IVP90% batu radiopaque nampakMenentukan lokasi, besar dan jumlah batuMelihat komplikasi/hydroneprosisMengetahui fungsi ginjalBatu lusen nampak sebagai filling defect DD dengan tumor lihat USGUSG (Ultra Sonografi)Melihat ada batu diginjal baik lusen/radiopaqueMelihat hydroneprosis/pelvio kaliektasisMelihat tumor/kista ginjal

CT ScanSama seperti USG namun lebih detail.CT scan adalah alat yang sangat baik untuk mengevaluasai massa, trauma pada ginjal,batu dan pyelonefritis CT scan non kontras helix adalah prosedur pilihan untuk mengevaluasi batu ginjal. CT scan juga digunakan untuk membedakan massa ginjal yang ganas dan yang jinak menggambarkan secara detail anatomi arteri ginjal dan pembuluh darah.

RETROGRADE PYELOGRAFIMenggunakan sinar-X dan media kontras yang dimasukkan secara retrograde (berlawanan dengan alur system urinaria)Dilakukan apabila traktus urinarius tidak berfungsi lagiMedia kontras dimasukkan melawan jalannya alur system traktus urinarius melalui system pelvicocalyceal dengan memasang kateterUmumnya dilakukan untuk menunjukkan letak urinary calculi atau jenis kerusakan yang lain

PENATALAKSANAANMedikamentosaDitujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)ESWL adalah pemecah batu, baik batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Pecahan batu yang sedang keluar dapat menimbulkan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

PENATALAKSANAAN- Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan minimal invasif untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas pemecah batu dan kemudian mengeluarkanya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih. a. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy) b. Litotripsi c. Ureteroskopi-LaparoskopiPembedahan terbuka

Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan dapat berupa :Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahkan produksi urin sebanyak 2-3 liter perhari.Diet untuk mengurangi kadar zat- zat komponen pembentuk batu.Olahraga yang cukup.Pemberian medikamentosa Beberapa diet yang dianjurkan :Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.Rendah oksalat.Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.Rendah purin

KomplikasiHidronefrosisTiga penyebab paing sering :- Obstruksi Ureteropelvic Junction(UPJ) - Obstruksi Ureterovesical Junction(UVJ) - Vesicouretera reflux(VUR)

Infeksi saluran kemihInfeksi dapat terjadi karena batu menimbulkan inflamasi saluran kemih dan terhambatnya aliran urin.Gagal ginjal akutGagal ginjal akut dapat terjadi karena urin yang tidak dapat mengalir, akan kembali lagi ke ginjal, menekan bagian dalam ginjal dan mempengaruhi aliran darah ke ginjal, sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada organ tersebut.. UrinomaUrinoma merupakan hasil dari ekstravasasi urin dari ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Urinomas mungkin saja unilateral atau bilateral, simptomatik atau asimptomatik, dan dapat bermanifestasi sebagai urin yang terkumpul didalam kapsul atau nampak sebagai cairan bebas seperti ascites.

KOMPLIKASIdiskusiDISKUSITERIMA KASIH