PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATANU P T P E N D I D I K A N

KECAMATAN CIPUTAT TIMURJalan. W. R. Supratman No. 8 C Pondok Ranji - Ciputat Timur

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT Pendidikan Kecamatan Ciputat Timur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan W.R. Supratman No.8 C Pondok Ranji

Kecamatan Ciputat Timur

INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kota Tangerang Selatan

PEMBUAT DAFTAR GAJI : LINA RIYANI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Bety Andriana, S.Pd

2. NIP : 19731228 199903 2 005

3. Tempat/Tanggal Lahir : Kediri / 28 Desember 1973

4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Tk. 1 / III/D

5. Jabatan : Guru Kelas

6. SK dari/Tanggal/Nomor : Gubernur Banten / 28 Maret 2013 / 823/KEP.662-BKPP/2013

Terhitung mulai : 01 April 2013

7. Jenis Kelamin : Perempuan

8. Agama/Kebangsaan : Islam / WNI

9. Alamat Lengkap

Jalan : Menjangan IV No. 50

RT/RW (RK) : 01 / 04

Desa (Kelurahan) : Pondok Ranji

Kecamatan : Ciputat Timur

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil

11. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah

12. Digaji menurut PP No.15 tahun 2012 dengan

- SK Dari/Tgl/Nomor : Ka. UPT Pend. CipTim / 04 Februari 2013 / 822.3/03-UPT/2013

- Gaji Pokok : Rp. 2.982.000,-

- Terhitung mulai berlaku : 01 Maret 2013

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.411.700,-

14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional

15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1

16. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 01 Bulan

17. Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 10 Bulan

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMITEMPAT/TANGGAL

LAHIRPEKERJAAN NIP

TANGGAL KAWIN

ISTRI/SUAMIKE

PENGHASILANTANDA TANGAN

ISTRI/SUAMI

1 Sugeng Wibowo, S.Pd Malang/24 Mei 1970 Guru - 26 Januari 2008 Pertama Rp. 2.500.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk ke dalam Daftar Gaji.

- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (at), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

NO NAMA ANAKTEMPAT/TANGGAL

LAHIRSTATUS ANAK

NIPJENIS

KELAMINDAPAT/TIDAK TUNJANGAN

MASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAH

PUTUSAN PENGADILAN(Khusus Anak Angkat)

1 - - - - - - - -

2 - - - - - - - -

C. SPECIMEN PEGAWAI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Ciputat Timur, 24 Januari 2013 Kepala Kantor/Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan

Arthani Abdul Karim, S.Ag Bety Andriana, S.PdNIP. 19570607 197803 1 010 NIP. 19731228 199903 2 005

Foto2x3

TANDA TANGAN PARAF