Case Report

Skoliosis

Oleh : Heru Arifardi

Pembimbing : dr Yeppy An, Sp. B FINaCS, MM

Bag/SMF Ilmu Bedah RSUD Soreang

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan ; Sekolah

Status : Belum Menikah

Alamat : Babakan cianjur RT 3 RW 2 Kec. Ciamung

Kab. Bandung

Tanggal Periksa : 8 September 2012

No. CM : 406968

2. Keluhan Utama

Tulang skapula kanan menonjol

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh skapula kanan menonjol sejak 1 tahun yang lalu

SMRS. Pasien mengeluh merasakan panas di dada saat tidur. Pasien

menyangkal adanya sesak nafas. Pada penonjolan tidak dirasakan nyeri.

Demam (-), mual (-), Muntah (-), BAK normal, BAB normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal

2

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

B. ANAMNESA SISTEMIK

a. Kepala : rambut rontok (-), wajah bengkak (-)

pusing (-)

b. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),

gusi berdarah (-), mulut kering (-),

nyeri(-)

c. Tenggorokan : sakit menelan (-), gatal (-)

d. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah

(-), mengi (-).

e. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

f. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-),

susah berak (-), perut sebah

(-) , kembung (-).

g. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), Skapula kanan menonjol (+),

bengkak tungkai (-), badan lemas

(+),kaku (-).

h. Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri

saat kencing (-), keluar darah (-),

kencing nanah (-)

i. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-),

nyeri (-)

j. Ekstremitas bawah : bengkak (-), nyeri (-), jimpe-jimpe (-),

luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-)

3

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. PRIMARY SURVEY

Airway : Bebas

Breathing : Spontan, thoracoabdominal, RR : 20x/mnt

Circulation : TD : 120/80mmHg Nadi : 76 x/mnt

Disability : GCS E4V5M6

Exposure : t : 36,2 °C, Skapula kanan menonjol lihat distatus lokalis

II. SECONDARY SURVEY

a. Kesan Umum : sakit ringan, compos mentis, gizi kesan kurang

b. Vital Sign

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 20 kali permenit, spontan, thorako abdominal

Nadi : 76 x permenit

Temperatur : 36,50 C

c. Kepala : Mesocephal

d. Mata : konjungtiva anemis(-/-), pupil isokor(3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-)

e. Telinga : sekret (-) darah (-) tragus pain (-)

f. Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), sekret (-)

g. Mulut : Gusi berdarah (-), bibir sianosis (-)

h. Leher : Pembesaran getah bening (-), JVP tidak meningkat

i. Thoraks : Penonjolan tulang di region skapula dektra

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri asimetris

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : redup di SIC 7-9 dextra/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+↓/+)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

4

Perkusi : konfigurasi batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II tunggal, intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut // dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) N

Perkusi : tympani

Palpasi : Supel, Hepar lien tidak teraba

j. Ekstremitas : Tidak ada akral dingin, tidak ada oedem

sensorik motorik

(+) (+) 5 5

(+) (+) 5 5

k. Status Lokalis:

Regio skapula dextra

Inspeksi : Penonjolan di regio skapula dextra.

Palpasi : Teraba tulang skapula menonjol. Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada krepitasi. Hemithoraks asimetris. Tulang

punggung diraba tidak lurus.

D. Diagnosis Banding

Skoliosis Thoracalis

Skoliosis Thoracolumbalis

Tumor jaringan lunak

E. Diagnosis Kerja

Skoliosis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rontgen : Skoliosis thoracalis

G. PENATALKSANAAN

5

Pemasangan Brace

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi SkoliosisSkoliosis merupakan pembengkokan kearah samping dari tulang belakang yang merupakan suatu deformitas (kelainan) daripada suatu penyakit

Anatomi Tulang Belakang

7

Columna Vertebralis• Berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior dan dinding

thorax serta melalui gelang panggul meneruskan beratbadan ke ekstremitas inferior.

• Didalam rongga terletak medula spinalis,radixnervi spinales,lapisan penutup meningen ygdilindungi oleh columna vertebralis.

Komposisi Columna Vertebralis Terdiri atas 33 vertebrae, yaitu :- 7 vertebralis cervicalis- 12 vertebralis thoracicus- 5 vertebralis lumbalis- 5 vertebralis sacralis- 4 vertebralis coccygis

Ciri khusus

Ciri Vertebra Cervicalis Tipikal.1.Processus transversus punyaforamen transversarium .2.Spina kecil dan bifida3.Corpus kecil dan lebar dari sisi kesisi4.Foramen vertebrale besar &berbentuk segitiga5.Processus articularis superiorpunya facies yg menghadapbelakang dan keatas ; processusarticularis inferior punya faciesmenghadap bawah dan kedepan.

Ciri vertebralis cervical atipikal-cervicalis I atau atlas1.Tidak punya corpus2.Tidak punya processus spinosus3.Punya arcus anterior & posterior-cervicalis II atau axis1.Punya dens yg mirip gigi / dentsepitrosius2.Spinosus tidak ada/minimal.-cervicalis VII / vertebra prominens1.Processus spinosus terpanjang dan datar.

Ciri vertebra thoracica tipikal1.Corpus berukuran sedang danseperti jantung2.Foramen vertebrale kecil danbulat3.Fovea costalis terdapat pada sisicorpus untuk bersendi dgncapitulum costae.

8

4.Fovea costalis terdapat padaprocessus transversus untukbersendi dgn tuberculumcostae.

Ciri Vertebra Lumbalis Tipikal1.Corpus besar dan seperti ginjal2.Pediculus kuat dan mengarah kebelakang3.Lamina tebal4.Foramina vertebrale berbentuk segitiga5.Processus transversus panjangdan langsing6. Facies articularis processusarticularis superior menghadap medial, facies artic.processusartic.inferior menghadap lateral.

Os. Sacrum-Terdiri atas 5 vertebra yg bergabungmenjadi 1 membentuk tulang berbentukbaji yg cekung di anterior.-basis tulang bersendi dgn ver.lumbalis 5-pinggir bawah bersendi dgn os.coccygis-di lateral bersendi dgn 2 os.coxae-pinggir anterior dan atas vertebra S1menonjol ke depan sbg margo posteriorapertura pelvis superior / promontoriumsacralis,-ada foramina vertebralis dan membentukcanalis cervicalis.

Os. CoccygisTerdiri atas 4 vertebrayg berfusi membentuk sebuah tukang segitigakecil, yg basisnya bersebdi dengan ujung bawah sacrum.

Sendi-sendi Columna Vertebralis• Articulatio-occipitalis

Merupakan sendi sinovial antara condylus occipitalis yang dikanan dan kiri foramen magnum di atas dgn facies articularis superior massa lateralis dibawah.

-ligamenta : membrana atlanto-occipitalis anterior danposterior.-pergerakan :fleksio,ekstensio,lateralfleksio.

• Articulatio atlantoaxialisMerupakan 3sendisinovial.

-ligamenta :1.Ligamentum apicesdentis2.Ligamentum alaris3.Ligamentum cruciatum4.Membrana tectoria

-pergerakan :Rotasio atlas yg luas

• Sendi antar 2 corpus vertebrae kecuali 2 vertebra C1,semua bersendi dengan perantaraan articulatio cartilanginea antar corpus dan articulatio sinovial antar processus articularis.

9

 • Sendi antar 2corpus vertebrae lempeng tulan rawan hialin melapisi perm.atas dan

bawah corpus vertebrae,diantara lempeng terdapat discus intervertebralis-discus intervertebralis, terdiri dari anulus fibrosus dan nucleuspolposus.

 

Otot profunda punggung• Otot punggung profundamembentuk kolum jaringan ototyg lebar

dan tebal.terbentangdari sacrum sampai cranium.• Klasifikasi :

1.Otot superfisial yg berjalanvertikalM.Erector spinae sejajar m.ilicostalis ; m.longissimus ; m.spinalis2.Otot intermedia yg berjalan miringM.Transversospinalis sejajar m.semispinalis ; m.multifundus ;mm.rotatores

Perdarahan Punggung• Arteri

1.di daerah cervical, cabangberasal dari a.occipitalissebuah cabang daria.carotis externa.2.di daerah thoracal, cabangberasal dari aa.intercostalesposteriores3.di daerah lumbal, cabangdari a.iliolumbalis dana.sacralis lateralis.

• VenaVena dibagi menjadi :1.Plexus venosus vertebralisexternus yg terltak diluarcolumna vertebralis daricranium sampai os.coccygis2.Plexus venosus vertebralisinternus terletak didalamcanalis vertebralis.

Plexus-plexus ini menampungcabang dari vertebra dengan perantara vv. basivertabralis dan dari meningen.

Perdarahan medula spinalis• Medulla spinalis mendapat suplai darah dari 3 arteri kecil yg berjalan

longitudinal,- 2 a.spinalis anterior yg berasal dariA.vertebralis, bergabung membentuk 1 arteri- 1 a.spinalis posterior , yg dicabangkan langsung atau tidak langsung dari a.vertebralis.Vena  – vena medulla spinalis bermuara ke dalamplexus venosus vertebralis internus.

10

Etiologi

A. Nonstruktural : Skoliosis tipe ini bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula), dan tanpa perputaran (rotasi) dari tulang punggung

1. Skoliosis postural : Disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang buruk 2. Spasme otot dan rasa nyeri, yang dapat berupa : (i) Nyeri pada spinal nerve roots : skoliosis skiatik (ii) Nyeri pada tulang punggung : dapat disebabkan oleh inflamasi atau keganasan (iii) Nyeri pada abdomen : dapat disebabkan oleh apendisitis 3. Perbedaan panjang antara tungkai bawah (i) Actual shortening (ii) Apparent shortening : 1. Kontraktur adduksi pada sisi tungkai yang lebih pendek 2. Kontraktur abduksi pada sisi tungkai yang lebih panjangB. Sruktural : Skoliosis tipe ini bersifat irreversibel dan dengan rotasi dari tulang punggung 1. Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) : 80% dari seluruh skoliosis (i) Bayi : dari lahir – 3 tahun (ii) Anak-anak : 4 – 9 tahun (iii) Remaja : 10 – 19 tahun (akhir masa pertumbuhan) (iV) Dewasa : > 19 tahun 2. Osteopatik (i) Kongenital (didapat sejak lahir) 1. Terlokalisasi : a. Kegagalan pembentukan tulang punggung (hemivertebrae) b. Kegagalan segmentasi tulang punggung (unilateral bony bar) 2. General : a. Osteogenesis imperfecta b. Arachnodactily (ii) Didapat 1. Fraktur dislokasi dari tulang punggung, trauma 2. Rickets dan osteomalasia 3. Emfisema, thoracoplasty 3. Neuropatik (i) Kongenital 1. Spina bifida 2. Neurofibromatosis (ii) Didapat

1. Poliomielitis 2. Paraplegia3. Cerebral palsy4. Friedreich’s ataxia

11

5. Syringomielia

Skoliosis Normal

Skoliosis IdiopatikKarena skoliosis idiopatik merupakan sebagian besar dari keseluruhan skoliosis,

maka akan dibahas lebih rinci.

Insidens dan Penyebab 0,5% dari seluruh populasi menderita skoliosis idiopatik Penyakit ini dapat diturunkan secara familial Pola pembengkokan (kurva) dapat berupa :

- Thoracic- Thoracolumbar- Lumbar- Gabungan antara thoracic dan lumbar

12

Tipe – tipe Skoliosis

13

14

Gejala KlinisDari riwayat penyakitnya, pertama-tama tidak dikeluhkan adanya nyeri.

Biasanya skoliosis baru disadari oleh orangtua ketika anak beranjak besar, yaitu terlihat keadaan bahu yang tidak sama tinggi, tonjolan skapula yang tidak sama, atau pinggul yang tidak sama. Pada keadaan ini, biasanya derajat pembengkokan kurva sudah lebih dari 30 derajat.

Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, antara lain :

*) Berdiri tegak, untuk melihat adanya : Asimetri bahu, leher, tulang iga, pinggul, skapula Plum line (kesegarisan antara leher dan pinggul) Body arm distance (jarak antar lengan dengan badan)

*) Membungkuk, untuk melihat adanya : Rotasi (perputaran dari tulang punggung) Derajat pembungkukan (kifosis) Mengukur perbedaan panjang tungkai bawah (leg length discrepancy)

*) Mencari : Kelenturan sendi Sinus-sinus pada kulit Hairy patches Palpable midline defect

Pemeriksaan khususBaju dan alas kaki penderita harus dilepas. Penderita padaposisi berdiri, tungkai bawah rapat, kepala tegak dan melihatke depan, kedua lengan tergantung santai di sisi badan.a. Dilihat dari belakang:

15

• Asimetri bahu Pada penderita yang belum kompensasiakan terlihat bahu pada sisi cembung akan lebih tinggi.• Penonjolan scapula.• Pembengkokan tulang belakang terlihat jelas denganmemberi tanda pada masing masing  processusspinahs.• Penonjolan rib Inimp pada sisi cembung, terutama pada apex di atas C7, karena scapula ikut terdorong.• Garis pinggang atau tinggi pinggul tak sama. Pinggangpada sisi cembung rata, terlihat penuh dan lekukpinggang hilang. Pada scoliosis lumbal terdapatpenonjolan paravertebra pada sisi cembung kurvapinggang.• Dilihat adanya deviasi kepala dan leher terhadap celahlekuk pantat.• Pelvic obliquity • Kedua tungkai dinilai apakah sama panjang.

b. Dilihat dari depanDapat dilihat asimetris pada bahu dan payudara. Padabagian yang cembung, akan terlihat payudara lebih menonjol.

Pemeriksaan neurologik Harus juga diperiksa terhadap gangguan neorologik, sepertipemeriksaan reflek,

sensasi, fungsi motorik

Scoliometer.Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvatura. Carapengukura

n dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisimembungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah – ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apekskurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva. Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5

16

derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat kurvatura > 200 pada pengukuran cobb’s angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut.

Pemeriksaan Tambahan*) Pemeriksaan dasar yang penting adalah foto polos (roentgen) tulang punggung yang meliputi :

Foto AP dan lateral ada posisi berdiri : foto ini bertujuan untuk menentukan derajat

pembengkokan skoliosis Foto AP telungkup Foto force bending R and L : foto ini bertujuan untuk menentukan derajat

pembengkokansetelah dilakukan bending

Foto pelvik AP*) Pada keadaan tertentu seperti adanya defisit neurologis, kekakuan pada leher, atau sakit kepala, dapat dilakukan pemeriksaan MRI

17

Penatalaksanaan

Tujuan dilakukannya tatalaksana pada skoliosis meliputi 4 hal penting :1. Mencegah progresifitas dan mempertahankan keseimbangan2. Mempertahankan fungsi respirasi3. Mengurangi nyeri dan memperbaiki status neurologis4. Kosmetik

Adapun pilihan terapi yang dapat dipilih, dikenal sebagai “The three O’s” adalah :

1. ObservasiPemantauan dilakukan jika derajat skoliosis tidak begitu berat, yaitu <25o pada tulang yang masih tumbuh atau <50o pada tulang yang sudah berhenti pertumbuhannya. Rata-rata tulang berhenti tumbuh pada saar usia 19 tahun. Pada pemantauan ini, dilakukan kontrol foto polos tulang punggung pada waktu-waktu tertentu. Foto kontrol pertama dilakukan 3 bulan setelah kunjungan pertama ke dokter. Lalu sekitar 6-9 bulanberikutnya bagi yang derajat <20 dan 4-6 bulan bagi yang derajatnya >20.

2. OrthosisOrthosis dalam hal ini adalah pemakaian alat penyangga yang dikenal dengan nama brace. Biasanya indikasi pemakaian alat ini adalah :

Pada kunjungan pertama, ditemukan derajat pembengkokan sekitar 30-40o Terdapat progresifitas peningkatan derajat sebanyak 25 derajat.

Jenis dari alat orthosis ini antara lain : Milwaukee Boston Charleston bending brace

Alat ini dapat memberikan hasil yang cukup signifikan jika digunakan secara teratur 23 jam dalam sehari hingga 2 tahun setelah menarche.

3.OperasiTidak semua skoliosis dilakukan operasi. Indikasi dilakukannya operasi pada skoliosis adalah :

Terdapat progresifitas peningkatan derajat pembengkokan >40-45 derajat pada anak yangsedang tumbuh

Terdapat kegagalan setelah dilakukan pemakaian alat orthosis Terdapat derajat pembengkokan >50 derajat pada orang dewasa

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Apley, A. Graham dkk. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.

Jakarta : Widya Medika.

2. Axelgaard, J.; and Brown, J. C.: Lateral electrical surface stimulation for the

treatment of

progressive idiopathic scoliosis. Spine, 8:242-260, 1983.

3. Bassett, G.S.; and Bunnell, W.P.: Effect of a thoracolumbosacral orthosis on

lateral trunk

shift in idiopathic scoliosis. J. Pediat. Orthop., 6:182-185, 1986.

4. Beekman, C. E.; and Hall, V.: Variability of scoliosis measurement from spinal

roentgenograms. Phys. Ther., 59:764-765, 1979.

5. Blount, W. P.; Moe, J. H.: The Milwaukee Brace. Baltimore, Williams &

Wilkins, 1973.

19