LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 26 tahun

Alamat : Jln. Igusti ngurah Rai

Status pernikahan : Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 17 Agustus 2015

I. DESKRIPSI KASUS

Anamnesis

a. Keluhan Utama : Mengamuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan dan gejala:

Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSD Madani karena dirumah sering

mengamuk. Hal ini sudah dialami sekitar 3 bulan yang lalu, dan memperberat 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengamuk dan marah-marah setiap hari tanpa

alasan, suka takut sesuatu, tidur kurang, nafsu makan menurun dan sering bicara

sendiri. Menurut pasien, pasien ke RSD Madani di antar oleh kakanya. Pasien tidak

tau alasan ia dibawah ke RSD Madani.

Menurut pasien, dia tidak tidur karena ketakutan ada bayangan putih yang

sering mengejarnya dan ia sering mendengar bisikan-bisikan orang dan mengajaknya

untuk bercerita. Menurut pasien dulu ia sering mengkonsumsi obat tablet berwarna

putih, obat tersebut ia dapatkan dari kakaknya dan pasien tidak tau obat tersebut obat

untuk apa. Semenjak ia tidak mendapatkan obat itu lagi pasien merasakan keluhan

sering melihat-melihat bayangan putih yang mengejarnya dan mendengar bisikan-

bisikan orang yang mengajaknya untuk cerita.

Pasein perna di rawat di RSD Madani 1x pada bulan maret 2015, dan ini kali

yang ke dua pasien masuk. Sebelum masuk rumah sakit yang ke dua kalinya pasien

1

tidak mengkonsumsi obat jiwanya selama 3 bulan. Selama di rumah sakit pasien

gelisa berjalan kesana-kemari, ada tindakan waspada, dan pasien ingin mencium

wanita yang ada didekatnya.

Hendaya/ disfungsi:

Hendaya Sosial (+)

Hendaya Pekerjaan (+)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor stresor psikososial:

Dulu pasien perna mengkonsumsi obat-obatan berwarna putih yang di berikan

oleh kakaknya. Menurut pasien semenjak tidak mengkonsumsi obat tersebut pasien

jadi sering ketakutan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

- Status neurologis : Tidak ada riwayat kejang dan trauma.

- Status psikiatri : Pasien sudah pernah dirawat di RSD Madani 1x pada bulan

maret 2015sejak. Sebelum masuk RSD Madani yang ke dua kalinya pasien

sempat putus obat selama 3 bulan.

- Status Penggunaan Zat Psikoaktif : riwayat konsumsi alkohol, perokok, dan

mengkonsumsi obat.

d. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Sulit mendapatkan informasi yang jelas karena pasien tidak ingat.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Sulit mendapatkan informasi yang jelas karena pasien tidak ingat, dan

selama pasien dirawat keluarga pasien belum ada yang datang untuk

menjenguk.

2

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Sulit mendapatkan informasi yang jelas karena pasien tidak ingat, dan

selama pasien dirawat keluarga pasien belum ada yang datang untuk

menjenguk

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA. Pasien tidak lanjut bersekolah

karena keinginan sendiri.

e. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakak

dan adiknya

f. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa sehat dan tidak seharusnya berada di rumah sakit jiwa.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

- Penampilan: tampak sesuai umur, memakai baju kaos berwarna coklat dan

celana pendek berwarna biru.

- Kesadaran: komposmentis

- Perilaku dan aktivitas psikomotor: agitasi psikomotor

- Pembicaraan: bicara spontan, suara dapat didengar, dan dapat dimengerti

- Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif

b. Keadaan Afektif

- Mood: eutimia

- Afek: labil

- Kesesuaian: inappropriate

- Empati: tidak dapat diraba/rasakan

c. Fungsi Intelektual

- Pengetahuan umum: sesuai dengan tingkat pendidikannya

3

- Daya konsentrasi: baik

- Orientasi waktu, tempat, dan orang: baik

- Daya ingat:

o jangka panjang: terganggu

o jangka menengah: baik

o jangka pendek: baik

- Pikiran abstrak: terganggu

- Bakat kreatif: tidak ada

- Kemampuan menolong diri sendiri: baik

d. Persepsi

- Halusinasi (+) auditorik dan visual, pasien sering mendengar suara-suara orang

yang mengajaknya bercerita sementara orang lain tidak mendengarnya.dan pasien

sering melihat bayangan-bayangan putih.

- Ilusi (-)

- Depersonalisasi (-)

- Derealisasi (-)

e. Pikiran

Proses pikir:

- Produktivitas: baik

- Kontinuitas: irelevan

- Hendaya berbahasa: tidak ada

Isi pikir:

- Preokupasi: (-)

- Gangguan isi pikir: Waham kejar (+) pasien merasa ada bayangan putih yang

mengejar-ngejar dirinya.

f. Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien tidak dapat mengendalikan impuls

g. Daya Nilai

4

- Norma sosial: terganggu

- Uji daya nilai: baik

- Penilaian realitas: terganggu

h. Tilikan: pasien tidak mengetahui dan menolak bahwa dia sakit (tilikan 1)

i. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik:

Tekanan Darah : 120/80 mmHg. Nadi:88x/menit, Pernapasan:20 x/menit.

Kongjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, jantung dan paru dalam batas normal.

Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Neurologis:

Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6), fungsi sensorik dan motorik

keempat ekstremitas dalam batas normal serta nervus cranialis dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Mengamuk dan marah-marah setiap hari tanpa alasan

- Tidak bisa tidur

- Gelisa

- Ada tindakan waspada

- Pasien ingin mencium wanita yang ada di dekatnya.

- Perna di rawat di RSD Madani 1x pada bulan maret 2015

- Riwayat putus obat selama 3 bulan

- Mood: biasa

- Afek : labil,

- Halusinasi (+) auditorik dan visual, pasien sering mendengar suara-suara

orang yang mengajaknya bercerita sementara orang lain tidak mendengarnya.

Dan melihat bayangan-bayang putih.

- Gangguan isi pikir: Waham kejar (+) pasien merasa ada bayangan putih yang

mengejar-ngejar dirinya.

- Tidak dapat mengendalikan impuls

- Norma sosial: terganggu

- Penilaian realitas: terganggu

- Tilikan 1. Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.

5

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Diagnosis multiaxial:

a. Axis I

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya halusinasi dan waham. Sehingga

dapat disimpulkann bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita, dan pada pemeriksaan

status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga

diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa

“Gangguan jiwa psikotik non Organik”.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan status mental, ditemukan adanya

halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kejar yang menonjol,

sehingga diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid berdasarkan kriteria diagnosis

PPDGJ III.

b. Axis II : Gangguan kepribadian: Tidak ada

c. Axis III : Tidak ditemukan adanya kelainan organik.

d. Axis IV : Tidak ditemukan faktor stressor

e. Aksis V : GAF 60-51 gejalah sedang (moderat), disabilitas sedang

VI. DAFTAR MASALAH

- Organobiologik: Masalah pada neurotransmitter.

- Psikologik: tidak ada

- Sosial : terdapat hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu senggang.

VII. PROGNOSIS

Dubia at malam

Faktor Pendukung :

- dukungan keluarga.

- Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Faktor Penghambat :

- ketidakpatuhan dalam pengobatan.

- Usia muda

- Belum menikah

6

VIII. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

- Haloperidol 2,5 mg 2x1

- Diazepam 5 mg 2x1

b. Psikoterapi

Terapi psikososial

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar

mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial dengan

lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta

melakukan kunjungan berkala. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin

kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai

rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai

dengan kemampuan dan pendidikannya.

IX. TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang paling sering ditemukan. Hampir

1% penduduk dunia menderita skizofrenia selama hidup mereka. Ada beberapa

cara untuk menegakkan diagnosis. Pedoman untuk mendiagnosis adalah DSM-IV.

Dalam DSM-IV terdapat kriteria objektif dan spesifik untuk mendefiniskan

skizofrenia. Kriteria Diagnostik DSM-IV Skizofrenia:

A. Gejala karakterisktik: dua atau lebih, masing-masing terjadi dalam porsi waktu

yang signifikan selama periode 1 bulan (atau kurang bila berhasil diobati):

(1) Waham

(2) Halusinasi

(3) Bicara kacau

(4) Perilaku kacau

(5) Gejala negatif (afek datar, alogia, atau kehilangan minat).

B. Disfungsi sosial/preokupasi: selama satu pori waktu yang signifikan sejak

awitan gangguan, terdapat satu atau lebih area fungsi utama, seperti pekerjaan,

hubungan interpersonal, atau perawatan diri, yan berada jauh dibawah

tingkatan yang telah dicapai sebelum awitan.

7

C. Durasi: tanda kontinu gangguan berlangsung selama setidaknya 6 bulan.

Periode 6 bulan ini harus mencakup setidaknya 1 bulan gejala dan mencakup

periode gejala prodromal atau residual.

D. Ekslusi gangguan mood dan skizoafektif.

E. Ekslusi kondisi medis umum/zat.

F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika terdapat riwayat

gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosis

tambahan skizofrenia hanya dibuat bila waham dan halusinasi yang prominen

juga terdapat selama setidaknya satu bulan.

Skizofrenia tipe Paranoid

Skizofrenia paranoid ditandai dengan preokupasi terhadap satu atau lebih

waham atau halusinasi auditorik yang sering serta tidak adanya perilaku spesifik

yang sugestif untuk tipe hebefrenik atau katatonik. Secara klasik skizofrenia tipe

paranoid terutama ditandai denga adanya waham kejar atau kebesaran. Pasien

skizofrenia paranoid biasanya mengalami episode pertama penyakit pada usia yang

lebih tua dibanding pasien skizofrenia hebefrenik atau katatonik. Pasien yang

skizofrenianya terjadi pada usia 20-an atau 30-an biasanya telah memiliki

kehidupan sosial yang mapan yang dapat membantu mengatasi penyakitnya, dan

sumber ego pasien paranoid cenderung lebih besar dibanding pasien skizofrenia

katatonik atau hebefrenik. Pasien tipe paranoid menunjukkan regresi kemampuan

mental, respon emosional, dan perilaku yang lebih ringan dibandingkan pasien

skizofrenia tipe lain.

Pasien tipe paranoid biasanya tegang, mudah curiga, berjaga-jaga, berhati-hati

dan terkadang bersikap bermusuhan atau agresif, namun mereka kadang-kadang

dapat mengendalikan diri mereka secara adekuat pada situasi sosial. Inteligensi

mereka dalam area yang tidak dipengaruhi psikosisnya cenderung tetap utuh.

Berdasarkan pedoman diagnostik PPDGJ III skizofrenia paranaoid:

- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- Ada halusinasi dan/atau waham harus menonjol:

a. suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit,

mendengung, atau bunyi tawa.

8

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh, halusiansi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol.

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan,

dipengaruhi, atau pasifitas, dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka

ragam, adalah yang paling khas.

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Berdasarkan terapi biologik atau farmakologi, Skizofrenia diobati dengan

antipsikotik yang terbagi atas dua kelompok berdasarkan mekanisme kerjanya,

yaitu dopamine receptor antagonist (DRA) atau antipsikotik generasi I (APG-I),

dan serotonin-dopamine antagonist (SDA) atau antipsikotik generasi kedua (APG-

II). Sebaiknya skizofrenia diobati dengan APG-II dengan dosis ekuivalen

klorpromazine 300-600 mg per hari atau kadang-kadang mungkin lebih.

Pemeliharaan dengan dosis rendah antipsikotik diperlukan setelah kekambuhan

pertama. Dosis pemeliharaan sebaiknya diteruskan untuk beberapa tahun. Obat

APG-I berguna terutama untuk mengontrol gejala-gejala posotif sedangkan gejala

negatif hampir tidak bermanfaat. Pada pasien ini diberikan obat APG-I yaitu

Haloperidol dengan pertimbangan tidak menonjolnya gejala negatif sehingga

efektifitas dapat diperoleh tanpa menggunakan APG-II yang cenderung lebih

mahal dari segi ekonomis, dan juga obat APG-I berpotensi rendah lebih bersifat

sedasi sehingga ia leih efektif untuk pasien yang lebih agitatif.

Psikoterapi jangka panjang yang berorientasi tilikan tempatnya sangat terbatas

dan tidak direkomendasikan. Disisi lain, metode terapi psikososial berorientasi

suportif sangat bermanfaat terutama pada terapi jangka panjang skizofrenia.

DAFTAR PUSTAKA

9

1. Maslim R (ed). Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian

Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya; 2001.

2. Sadock B J, Sadock V A. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2010.

3. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & Gillman Manual

Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.

4. Maslim R. Panduan Praktif Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2007.

5. Utama H (ed). Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2013

10