NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Penguji :

Dr. Rininta, Sp.KJ

Pembimbing :

dr. Prasetiyawan, Sp.KJ

Disusun oleh :

Amelia Shadrina

030.10.025

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

2015

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

No. Rekam medis : 0.31.13.69

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : Bogor, 9 Juli 1991

Usia : 24 tahun

Agama : Islam

Status perwakinan : Menikah

Suku bangsa/negara : Sunda/Indonesia

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan terakhir : Tidak bersekolah

Alamat : Kp. Suka Asih RT 01/04 Leuwiliang Jawa Barat

Tanggal masuk Ruang

Kresna

: 13 Juli 2015

Tanggal masuk Ruang

Arimbi

: 23 Juli 2015

II. RIWAYAT PSKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Arimbi pada tanggal :

Jumat, 31 Juli 2015 pkl 11.00

Minggu, 2 Agustus 2015 pkl 10.00

Alloanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien (Ny. E, 40th) dan bibi pasien (Ny.

A, 30 th) di tempat tinggal pasien pada tanggal 1 Agustus 2015 pkl. 12.30

A. Keluhan Utama

Pasien datang diantar oleh ibu dan bibinya karena mengamuk dan

mengancam untuk membunuh ibu dan keluarga dirumah sejak 1 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr Mazoeki Mahdi pada hari Senin tanggal 13 Juli

2015 dengan keluhan mengamuk dan mengancam untuk membunuh ibu dan

keluarga dirumah sejak 1 hari SMRS.

Menurut keterangan keluarga, sejak tiga bulan SMRS pasien menjadi sering

mengamuk dan berbicara kasar pada keluarga dirumah. Ia sering membanting dan

merusak alat-alat rumah tangga yang berada disekitarnya, serta memukul dan

melempar ibu dan adiknya dengan kursi, sandal, maupun batu. Selain itu, ia juga

sering terlihat melamun, tertawa dan berbicara sendiri. Perawatan dirinya kurang

baik sehingga membutuhkan bantuan, terkadang ia BAK & BAB tidak pada

tempatnya. Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengatakan mendengar adanya

suara bisikan yang mengajaknya berbicara atau menyuruh pasien melakukan hal

tersebut. Namun berdasarkan keterangan pasien, ia mengatakan tidak pernah melihat

sesuatu yang orang lain tidak lihat tetapi ia mendengar adanya suara bisikan seorang

nenek yang mengatakan “dasar kurang ajar, sana pergi, tidak berguna” yang

mengakibatkan ia sering mengamuk, mudah marah, dan membuang barang-barang

disekitarnya. Ia mengatakan suara bisikan tersebut sering timbul saat ia diam,

sendiri, dan saat akan tidur sehingga menyebabkan ia menjadi sulit untuk tidur.

Menurut keluarga, selain mengamuk ia juga sering keluyuran di lingkungan

sekitar dengan tujuan yang tidak jelas. Ia sering pergi ke hutan, kuburan, serta sawah

dan kemudian kembali kerumah sendiri tanpa diantar pulang atau dijemput oleh

orang lain. Ia juga sering membawa barang-barang seperti pakaian, sabun, dan

lainnya ke hutan dan kuburan dengan tujuan yang tidak jelas. Keluarga juga

mengatakan bahwa ia sering mengumpulkan sampah untuk kemudian dibawa

pulang. Menurut pasien, ia sering keluyuran karena ingin berjalan-jalan saja dan

ingin mengumpulkan barang-barang disekitar. Ia juga mengatakan sering

berkunjung kekuburan untuk ziarah ke makam adiknya yang sudah meninggal dunia.

Menurutnya semua dilakukan karena keinginannya sendiri bukan karena terdapat

suara bisikan yang menyuruhnya melakukan hal tersebut.

Keluarga juga mengatakan bahwa pasien lebih mudah emosi terutama saat

disebutkan nama suaminya. Ia menjadi sering melontarkan kata-kata kasar dan

melempar barang-barang disekitar saat disebutkan nama suaminya. Sebelum keluhan

muncul, keluarga mengatakan bahwa ia sering memikirkan suaminya yang jarang

3

pulang dan jarang memberikan uang untuk mengurus dirinya dan anaknya. Ia

menjadi lebih sering diam dan melamun. Ia juga mengatakan ingin seperti orang lain

yang memiliki suami baik dan sering memberikan uang walaupun hanya sedikit.

Semenjak terjadi perubahan pada dirinya, suami tidak pernah datang untuk

mengunjungi pasien dan anaknya. Ia juga menjadi sering memukul anaknya

sehingga anaknya diurus oleh ibu dari suaminya. Menurut pasien, ia merasa sedih

apabila mengingat anaknya dan memiliki keinginan untuk menengok. Ia mengatakan

bahwa suaminya malas bekerja sehingga menyebabkan ia dan suaminya berpisah. Ia

juga memiliki keinginan untuk bercerai dengan suaminya karena merasa suaminya

tidak peduli lagi dengan dirinya dan anaknya. Ia juga mengatakan bahwa ia sering

dimarahi oleh suaminya hanya karena hal kecil seperti belum memasak dan belum

membersihkan rumah. Suaminya sering mengatakan bahwa dirinya malas sambil

memarahinya. Ia juga mengatakan bahwa dirumah sering dimarahi oleh ibu, nenek,

serta kakeknya karena sering berdiam diri. Menurutnya keluarga sering memarahi

karena dirinya malas dan tidak mau membantu untuk melakukan apapun. Karena hal

tersebut, terkadang ia merasa benci terhadap keluarganya.

Selama mengalami keluhan, keluarga mengatakan bahwa pasien pernah

menggunakan baju berlapis-lapis, membasahi baju tersebut dan kemudian

menggantinya kembali. Ia juga lebih sering menghabiskan air saat mandi. Saat

mandi ia bisa menghabiskan air sampai dengan satu bak mandi. Menurut pasien, ia

menggunakan baju berlapis-lapis karena sering dikatakan “budug” oleh tetangga dan

budenya. Ia mengatakan merasa malu dan ingin terlihat lebih cantik sehingga

menggunakannya.

Ia mengatakan bahwa dirinya mengamuk sehingga dibawa ke RSMM untuk

berobat. Saat itu ia hanya diajak untuk berjalan-jalan dan kemudian dibawa ke

RSMM. Hal ini membuatnya menjadi marah dan mengamuk.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik

Pasien pertama kali mengalami keluhan pada tahun 2004 (13 tahun). Saat itu

orang tuanya berpisah karena bapaknya menikah lagi. Menurut keluarga, setelah

kejadian tersebut ia menjadi lebih pendiam, malas beraktifitas, dan lebih sering

berdiam diri di dalam rumah. Pasien mengatakan hal ini membuatnya menjadi sedih

4

namun ia masih mau makan, bekerja dan melakukan aktifitas. Ia juga mengatakan

tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri.

Pada tahun 2005 (14 tahun), pasien pernah hilang dan tidak dapat ditemukan

selama 1 minggu. Saat itu ia diajak oleh bapak dan ibu tirinya untuk bepergian ke

Jakarta namun terpisah dan kemudian tidak dapat ditemukan. Ia kemudian dapat

pulang kembali kerumah dengan diantar oleh orang yang tidak dikenalnya. Setelah

kejadian tersebut ia menjadi semakin pendiam, sering melamun, menjadi lebih

pemalas, dan sering berbicara sendiri. Menurut keluarga saat ia ditanya alasan

mengapa berbicara sendiri hanya menjadi marah dan kemudian akan dilanjutkan

menjadi tertawa sendiri. Keluarga juga mengatakan bahwa ia menjadi sulit untuk

tidur, sering mondar-mandir di dalam rumah namun tidak pernah mengamuk.

Menurut pasien, saat hilang ia hanya bergantung kepada orang-orang baik yang

memberinya makan. Ia menyangkal adanya perlakuan kekerasan maupun seksual

saat hilang. Ia juga mengatakan saat hilang ia bertemu dengan makhluk halus

berupa pocong dan setan bermuka merah yang sering muncul dan mengganggunya.

Bayangan makhluk halus tersebut membuatnya menjadi takut untuk tidur dan lebih

banyak diam. Keluhan tersebut dialaminya selama satu bulan. Menurut keluarga

saat itu ia sempat dibawa berobat ke dokter umum dan diberikan obat yang keluarga

lupa namanya. Pasien meminum obat namun hanya 2 bulan karena merasa lebih

baik dan akhirnya putus obat. Setelah berobat ia masih dapat bekerja dan melakukan

aktifitas seperti biasa dan akhirnya menikah saat pasien berusia 20 tahun (2011).

5

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2004 2005 2015

Pasien hilang dan tidak dapat ditemukan selama 1 minggu

Ia menjadi semakin pendiam, sering melamun, menjadi lebih pemalas, dan sering berbicara sendiri. Saat ditanya alasan mengapa berbicara sendiri hanya menjadi marah dan kemudian akan dilanjutkan menjadi tertawa sendiri

saat hilang ia bertemu dengan makhluk halus berupa pocong dan setan bermuka merah yang sering muncul dan mengganggunya. Bayangan makhluk halus tersebut membuatnya menjadi takut untuk tidur

Keluhan tersebut dialaminya selama satu bulan.

Pasien berobat dan dapat bekerja seperti semula

Selama 3 bulan mengamuk dan berbicara kasar, membanting dan merusak alat-alat rumah tangga yang berada disekitarnya, memukul dan melempar ibu dan adiknya, terlihat melamun, tertawa dan berbicara sendiri, perawatan diri kurang baik,BAK & BAB terkadang tidak pada tempatnya, memakai baju berlapis-lapis.

Ia juga sering keluyuran dan mengumpulkan sampah, tidak bisa tidur.

Ia mendengar suara bisikan nenek yang mengatakan dirinya kurang ajar dan tidak berguna.

Suaminya jarang datang untuk mengunjunginya dan anaknya serta tidak memberikan uang untuk mengurus keperluan hidup.

Orang tuanya berpisah karena bapaknya menikah lagi

Menjadi lebih pendiam, malas beraktifitas, dan lebih sering berdiam diri di dalam rumah

Ia menjadi sedih namun masih mau makan, bekerja dan melakukan aktifitas

6

Medik

Berdasarkan keterangan keluarga dan pasien, pasien tidak pernah

mengalami kecelakaan ataupun trauma pada daerah kepala.

Saat kehamilan pertama ia melahirkan dengan normal ditolong oleh

dukun setempat dan tidak mengalami masalah dalam proses persalinan.

Penggunaan zat dan alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang

seperti pil ectasy, ganja, putauw, dan jenis lainnya serta mengatakan tidak

pernah meminum minuman alkohol seperti beer, wine, oplosan, dan jenis

lainnya. Ia juga mengatakan tidak pernah merokok. Meminum kopi hanya

sesekali.

D. Riwayat Hidup

Riwayat Pranatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Pasien dilahirkan di

rumah oleh dukun beranak, lahir pada usia kandungan 9 bulan, dan langsung

menangis. Ibu pasien tidak mengetahui berat badan lahirnya normal atau

tidak. Kelahiran pasien diinginkan. Tidak ada masalah selama kehamilan dan

proses kelahiran.

Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Pasien mendapat ASI sampai dengan usia 18 bulan kemudian

dilanjutkan dengan susu botol. Tidak terdapat keterlambatan bicara.

Perkembangan normal seperti anak seusianya mulai dari tengkurap, duduk,

merangkak, hingga berjalan. Tidak terdapat kejang.

Masa Kanak Pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien bersekolah di SDN 15 Leuwiliang namun saat itu hanya

berlanjut selama 1 minggu. Menurut keterangan keluarga, ia menjadi tidak

mau masuk sekolah dan tidak mau bergaul dengan teman-temannya karena

temannya jahat. Setelah itu ia menjadi putus sekolah dan tidak pernah

melanjutkan sekolahnya. Pasien mengatakan saat itu ia sering dipukul oleh

7

teman-teman sekolahnya. Ia juga sering diejek oleh teman-temannya dengan

perkataan “budug” yang mengakibatkannya tidak mau bersekolah lagi. Ia

juga mengatakan tidak memiliki banyak teman dan lebih banyak diam di

rumah dan bermain dengan adiknya.

Riwayat Masa Akhir (Pubertas dan Remaja)

o Hubungan Sosial

Sebelum keluhan-keluhan seperti yang dialami saat ini oleh

pasien, keluarga mengatakan bahwa ia adalah anak yang rajin membantu

ibunya dirumah. Ia sering membantu membersihkan rumah dan

memasak. Ia memiliki hubungan yang baik dengan teman dan warga

sekitar lingkungannya. Menurut pasien, ia tidak banyak memiliki teman

hanya beberapa teman dekat saja.

Setelah mengalami keluhan, ia menjadi semakin pendiam dan

hanya mau berbicara dengan orang-orang yang dikenal dekat dengannya.

Ia sering diejek oleh anak-anak disekitar lingkungannya dan dikatakan

orang gila. Namun berdasarkan keluarga, warga satu lingkungan tidak

merasa takut dan tidak pernah menjauhi pasien.

o Riwayat Sekolah

Pasien hanya masuk sekolah SD kelas 1 selama satu minggu

kemudian terputus oleh karena teman-temannya yang sering memukuli

dan mengejeknya. Setelah itu ia tidak pernah melanjutkan pendidikan

sekolah apapun. Kegiatan dirumah hanya membantu ibu dan bekerja

sebagai pembantu rumah tangga.

o Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Pasien mengatakan tidak pernah terlibat perkelahian yang serius

dengan teman sepermainan. Ia cenderung lebih memilih diam apabila

terjadi keributan. Sebelum mengalami keluhan ia cenderung pendiam

dan tidak suka mencari masalah. Hanya setelah keluhan muncul ia

menjadi lebih emosional dan mudah tersinggung.

8

o Riwayat Psikoseksual

Selama masa remaja pasien mengatakan memiliki pacar

sebanyak tiga kali. Suami merupakan pacar terakhirnya. Ia menikah atas

dasar suka sama suka tanpa unsur paksaan dari berbagai pihak.

o Latar Belakang Agama

Kedua orang tua dan pasien beragama Islam. Pelaksanaan ibadah

jarang dilakukan olehnya setiap hari, hanya sesekali saja.

Masa Dewasa

o Riwayat Pekerjaan

Tahun 2009 (18 tahun) pasien bekerja di rumah milik

tetangganya sebagai pembantu rumah tangga. Ia sempat bekerja selama

satu tahun dan kemudian berhenti karena merasa lelah. Setelah itu ia

bekerja di pabrik asam milik tetangganya selama 1 bulan dan kemudian

kembali berhenti. Menurut pasien, ia berhenti karena tidak merasa

nyaman bekerja ditempat tersebut, ia mengatakan tangannya menjadi

kering dan sering sakit sehingga membuatnya ingin berhenti.

o Aktivitas Sosial

Pasien mengatakan bahwa anak-anak di lingkungannya sering

mengejeknya. Ia pernah memarahi anak-anak tersebut karena mencoba

untuk menarik celananya. Ia juga mengatakan merasa kesal dengan

ibunya karena cerewet sering mengatakan bahwa dirinya pemalas.

o Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan

Pasien sudah menikah pada tahun 2011 dan dikaruniai satu orang

anak laki-laki yang saat ini sudah berusia 3 tahun. Suami pasien tidak

pernah datang untuk menemuinya dan anaknya serta jarang memberikan

uang untuk membiayai hidupnya dan anaknya. Namun ia dan suaminya

tidak pernah bercerai. Menurutnya suaminya adalah seorang yang

pemalas dan tidak mau bekerja.

9

o Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan bahwa ia hingga saat ini masih terus

melaksanakan shalat namun tidak secara rutin.

o Riwayat Pelanggaran Hukum

Menurut pasien, ia tidak pernah melakukan tindakan atau

perbuatan yang berhubungan dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Ia memiliki 1 kakak

perempuan yang sudah meninggal, dua adik perempuan yang salah satunya sudah

meninggal dunia, dan satu adik laki-laki. Orang tuanya sudah bercerai. Bapaknya

sudah menikah kembali dan memiliki 1 orang anak yang diurus oleh tetangganya.

Menurut keluarga dan pasien, tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang

sama dengan pasien.

G enogram Keluarga

keterangan :

Laki-laki Laki-laki meninggal

10

Wanita Pasien

Perempuan meninggal Serumah

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal dirumah milik sendiri bersama dengan ibu, adik, suami, dan

anaknya. Namun semenjak suaminya jarang pulang kerumah dan keluhan muncul ia

tinggal bersama ibu dan adiknya. Anaknya tinggal bersama dengan ibu mertuanya.

Biaya hidup ditanggung oleh pasien dan ibunya.

G. Persepsi (tanggapan) Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya

Impian

Pasien ingin segera pulang untuk mengurus anaknya. Ia juga ingin meminta

cerai dari suaminya karena sudah tidak tahan lagi dengan suaminya.

Fantasi

Tidak terdapat fantasi

Sistem Nilai

Pasien tidak tahu bahwa dirinya saat ini sedang mengalami gangguan dalam

pikirannya. Ia hanya tau dibawa ke RSMM karena mengamuk.

Dorongan Kehendak

Pasien ingin segera pulang ke rumah

Hal yang Menjadi Sumber Kemarahan atau Frustasi dan yang Membuat

Bahagia atau Senang

Pasien sedih bila mengingat anaknya karena rindu dan ingin mengurusnya. Ia

menjadi marah dan frustasi apabila mengingat suaminya yang tidak pernah

pulang.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

Penampilan umum

Seorang perempuan berusia 24 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya. Kulit sawo matang, rambut hitam sebahu dengan bekas cat rambut

11

pada bagian poni, terdapat bekas pewarna kuku yang mulai mengelupas pada

kuku pasien. Kebersihan diri cukup dan pakaian cukup rapi.

Kesadaran

Neurologis : Compos mentis

Psikologis : Terganggu

Sosial : Terganggu

Perilaku dan aktivitas motorik

o Sebelum wawancara pasien sedang duduk di kursi, terkadang berjalan dan

berbicara dengan teman-temannya.

o Selama wawancara pasien bicara dan bercerita secara lancar, ada kontak

mata dengan pemeriksa, sempat beberapa kali menunjukkan ekspresi

sedih saat menceritakan mengenai suaminya.

o Setelah wawancara pasien berdiri dan bersalaman dengan pemeriksa.

Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi yang jelas, suara cukup jelas.

Berbicara terbatas.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

2. Alam Perasaan

Mood : Eutim

Afek : Sesuai

Keserasian : Serasi antara pembicaraan dan ekspresi wajah

3. Fungsi intelektual

Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan

12

o Taraf pendidikan : Pasien tidak bersekolah namun pasien masih

bisa membaca dan menulis walaupun tidak

lancar.

o Pengetahuan umum : Kurang baik, pasien tidak mengetahui nama

presiden Indonesia saat ini.

o Kecerdasan : Kurang. Pasien sulit untuk menjawab hasil

pengurangan sederhana. Pasien bisa menulis,

membaca, dan menulis angka walaupun tidak

lancar. Namun pasien kesulitan untuk meniru

gambar pemeriksa dan membuat gambar jam.

Daya konsentrasi

Cukup baik. Pasien dapat menyebutkan bilangan 1 sampai 30 secara berturut-

turut.

Orientasi

Daya orientasi waktu : Baik. Pasien mengetahui tanggal, bulan, dan tahun.

Daya orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah

Sakit

Daya orientasi personal : Baik. Pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter

Daya ingat

- Daya Ingat Jangka Panjang

Baik. Pasien dapat mengingat nama teman dekat saat kecil.

- Daya Ingat Jangka Pendek

Baik. Pasien masih mengingat nama pemeriksa setelah 15 menit

perhatiannya dialihkan.

- Daya Ingat Sesaat

Baik. Pasien mengingat 3 objek yang disebutkan (rumput, pohon, meja)

Kemampuan visuospasial

Kurang baik. Pasien tidak dapat menirukan gambar yang dibuat pemeriksa

Pikiran abstrak

Kurang baik. Pasien tidak dapat menyebutkan persamaan antara jeruk dan apel,

pasien menjawab tidak tau sama sekali.

Kemampuan menolong diri

Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

13

4. Persepsi

o Halusinasi :

o Terdapat halusinasi auditorik :

2nd order : mendengar bisikan-bisikan suara tidak jelas, timbul saat

melamun dan sendiri yang mengatakan bahwa dirinya tidak berguna,

dan kurang ajar.

o Ilusi : tidak ada

o Depersonalisasi : tidak ada

o Derealisasi : tidak ada

5. Pikiran

Proses / arus pikir

Produktivitas : Spontan

Kontinuitas pikiran : Koheren

Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi pikir

o Preokupasi : Pasien ingin segera pulang dan mengurus

anaknya.

o Waham : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls

Kurang baik. Menurut pasien ia sering marah dan memukul keluarganya saat ia

diejek pemalas dan sering melamun.

7. Daya Nilai

a. Daya nilai sosial

Kurang baik. (Menurut pasien dalam kehidupan sosialnya ia sering emosi

apabila diejek oleh anak-anak sekitarnya maupun oleh keluarganya)

14

b. Uji daya nilai

Baik. (Pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet yang jatuh

diberikan kembali ke pemiliknya)

c. Penilaian realita

Terganggu (Terdapat halusinasi auditorik 2nd order)

8. Tilikan

Tilikan derajat 1 (pasien tidak mengetahui bahwa dirinya sakit)

9. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Bentuk Badan : Astenikus

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Nadi : 92 x/menit

Napas : 20 x/menit

Suhu : Afebris

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Tinggi : 150 cm

Berat Badan : 43 kg

IMT : 19,11 (Underweight)

Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Sistem Respiratorik : Simetris saat statis dan dinamis, suara napas

vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki di

kedua lapang paru

Sistem Gastro-intestinal : Datar, supel, bising usus nomal, tidak ada

hepatomegali

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT<2 detik

Kulit : Sawo matang. Tidak terdapat tato. Tidak

terdapat needle track.

15

B. Status Neurologikus

1. Gejala rangsang selaput otak : Tidak terdapat kaku kuduk

Mata

- Gerakan (kelumpuhan,

nystagmus, dsb)

: OD : Pergerakan bola mata

mengarah ke lateral.

OS : Pergerakan bola mata ke segala

arah normal.

Kesan : OD strabismus paralisis n.

VI (Abducens)

- Persepsi mata : Letak ODS tidak simetris, terdapat

gangguan dalam melihat (buram).

- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

- Pemeriksaan funduskopi : Tidak dilakukan

2. Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, tidak ada

rigiditas, tidak ada spasme, tidak ada

gangguan keseimbangan dan postural

3. Sensibilitas : Tidak ada gangguan sensibilitas

4. Refleks fisiologis : Normal

5. Refleks patologis : Tidak ada

6. Tremor di kedua tangan : -

7. Stabilitas postur tubuh : Normal

8. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 4 Juli 2015

Hemoglobin : 12.1 gr/dl

Leukosit : 7.700 /mm3

Trombosit : 249.000 mm3

Hematokrit : 36 %

SGOT : 31 U/l

SGPT : 23 U/l

16

Ureum : 14,8 mg/dl

Kreatinin : 0,59 mg/dl

Glukosa sewaktu : 89 mg/dl

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita berusia 24 tahun dibawa oleh ibu dan kakaknya ke IGD RSMM

karena mengamuk dan mengancam untuk membunuh ibu dan keluarga dirumah sejak 1

hari SMRS. Tiga bulan SMRS pasien sering mengamuk, berbicara kasar, membanting

dan merusak alat-alat rumah tangga, memukul dan melempar ibu dan adiknya, melamun,

tertawa dan berbicara sendiri, memakai baju berlapis-lapis. Ia juga sering keluyuran

dengan tujuan yang tidak jelas dan sering mengumpulkan sampah. Menurut keluarga,

perawatan dirinya kurang sehingga butuh dibantu dan terkadang ia BAK & BAB tidak

pada tempatnya. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien lebih mudah emosi terutama

saat disebutkan nama suaminya. Ia menjadi sering melontarkan kata-kata kasar dan

melempar barang-barang disekitar saat disebutkan nama suaminya. Sebelum keluhan

muncul, keluarga mengatakan bahwa ia sering memikirkan suaminya yang jarang pulang

dan jarang memberikan uang untuk mengurus dirinya dan anaknya. Pasien mengatakan

mendengar adanya suara bisikan seorang nenek yang mengatakan “dasar kurang ajar,

sana pergi, tidak berguna” yang mengakibatkan ia sering mengamuk, mudah marah, dan

membuang barang-barang disekitarnya. Ia juga menjadi sulit untuk tidur.

Saat berusia 13 tahun ia pernah mengalami keluhan menjadi lebih pendiam,

malas beraktifitas, dan lebih sering berdiam diri di dalam rumah. Setelah hilang selama 1

minggu ia menjadi semakin pendiam, sering melamun, menjadi lebih pemalas, dan sering

berbicara sendiri. Ia mengatakan melihat ada makhluk halus yang sering muncul

sehingga membuat sulit tidur. Berobat ke dokter umum dan meminum obat selama 2

bulan kemudian putus obat. Setelah itu ia dapat bekerja dan beraktifitas kembali.

Tidak ada riwayat penggunaan alkohol maupun NAPZA dan rokok. Pasien tidak

pernah mengalami kecelakaan maupun gangguan pada daerah kepala yang berarti.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan perawatan diri cukup baik,

pasien kooperatif, koheren, terdapat halusinasi auditorik 2nd order, kemampuan kognitif

kurang baik. Daya nilai realita terganggu karena halusinasi, tilikan derajat 1 dan

keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan adanya

17

underweight pada pasien dengan BMI 19,1, OD strabismus kesan paralisis N. VI (N.

Abducens) dan adanya pandangan kabur. Hasil laboratoium didapatkan adanya anemia

dengan Hb 12,1 gr/dL.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis aksis I

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan trauma

kepala yang berarti. Pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol, NAPZA, maupun

merokok.

Pasien telah berperilaku kacau selama 3 bulan. Terdapat halusinasi auditorik 2nd

yang mengatakan “dasar kurang ajar, sana pergi, tidak berguna” sehingga pasien sulit

tidur. Terdapat penurunan kemampuan dalam mengurus diri, BAB dan BAK kadang

tidak pada tempatnya. Ia sering berbicara dan tertawa sendiri. Keluhan pertama timbul

saat ia berusia 13 tahun berupa gejala-gejala negatif seperti berdiam diri, melamun,

berbicara dan tertawa sendiri. Ia sudah pernah berobat ke dkter umum, sempat membaik

dan bekerja kemudian menjadi putus obat.

Berdasarkan gejala dan tanda diatas, diagnosa diberatkan pada Skizofrenia

subtipe Hebefrenik yang termasuk dalam F20.1 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar gejala

utama yaitu onset timbul gejala dimulai saat usia 13 tahun, adanya perilaku yang tidak

bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan, kecenderungan untuk menyendiri

(solitary), adanya regresi dan perilaku disorganize, serta keluhan yang timbul telah

berlangsung selama 3 bulan. Diagnosis banding pada pasien adalah skizoafektif tipe

manik yang termasuk dalam F25.0 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar timbulnya gejala

halusinasi dengan diikuti adanya tertawa dan perilaku hiperaktif, mudah emosi, serta

kebutuhan untuk tidur yang menurun.

Diagnosis aksis II

Tidak dapat ditentukan karena pasien mengalami gangguan saat berusia 13 tahun.

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta laboratorium ditemukan

adanya gangguan kondisi medis umum berupa indeks BMI 19,1 yang termasuk kategori

18

underweight, OD strabismus dengan kesan paralisis N. Abducens (N.VI), penurunan

visus ODS, dan anemia dengan Hb 12,1 gr/dL

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : Ada. Suami pasien yang jarang mengunjungi

pasien dan anaknya serta jarang memberikan

nafkah untuk mengurus keperluan hidup. Orang

tuanya yang bercerai.

Masalah dengan lingkungan

sosial

: Setelah mengalami gangguan pasien sering diejek

oleh anak-anak sekitar lingkungan.

Masalah pendidikan : Ada. Pasien tidak mau bersekolah kembali karena

perlakuan teman-temannya yang memukuli dan

mengejek dirinya.

Masalah pekerjaan : Tidak ada.

Masalah ekonomi : Ada. Pasien tidak memiliki pekerjaan dan jarang

mendapatkan uang dari suaminya.

Masalah akses ke pelayanan

kesehatan

: Tidak ada

Diagnosis aksis V

Skala GAF

o GAF HLPY : 65 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

Fungsi psikologi : Pasien memiliki perilaku kacau

dan memiliki halusinasi visual.

Fungsi sosial : Pasien dapat berkomunikasi

dengan baik dan dapat bekerja serta menikah.

Fungsi perawatan diri : Pasien merawat diri cukup baik

o GAF (Current) : 20 (Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri)

19

Fungsi psikologi : Pasien memiliki perilaku kacau

dan terdapat halusinasi

Fungsi sosial : Pasien sering memukul ibu dan

adiknya. Ia juga mengancam untuk membunuh keluarganya.

Fungsi perawatan diri : Perawatan diri membutuhkan

bantuan. Pasien terkadang BAB dan BAK tidak pada tempatnya.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofrenia subtipe hebefrenik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Underweight, OD strabismus dengan kesan paralisis N. Abducens

(N.VI), penurunan visus ODS, dan anemia.

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan keluarga, karena suaminya yang jarang

mengunjungi dan memberi nafkah untuk pasien dan anaknya. Orang

tua pasien yang bercerai.

Masalah ekonomi dan pekerjaan karena pasien tidak bekerja dan

harus memenuhi kebutuhan anaknya.

Masalah pendidikan dimana pasien hanya bersekolah di kelas 1 SD

selama 1 minggu dan kemudian putus sekolah karena teman-teman

yang memukulinya.

Masalah dengan lingkungan sosial dimana pasien sering diejek oleh

anak-anak di lingkungan sekitar.

Aksis V : GAF HLPY 65

GAF Current 20

IX. DIAGNOSIS BANDING

F25.0 Skizoafektif tipe manik

X. RENCANA TERAPI

PSIKOFARMAKA

Risperidone 2 x 3 mg

20

Chlorpromazin 1 x 100 mg

Konsul kepada spesialis mata

Konsul bagian gizi

PSIKOTERAPI

Kepada pasien

Mengedukasi pasien untuk bercerita bila ada masalah agar orang lain dapat

membantu mencarikan solusi untuk permasalahan yang dihadapi pasien.

Membantu pasien menyadari pentingnya minum obat secara teratur dan rutin dengan

cara

o Membantu pasien menyadari bahwa kondisi yang sekarang lebih baik dari

dahulu seperti sudah tidak ada lagi bisikan-bisikan, tidak melihat lagi bayangan

makhluk halus, tidur pasien cukup.

o Mengajak pasien untuk menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat

melakukan tindakan memukul orang sehingga untuk menghindari perasaan tidak

nyaman tersebut salah satu caranya dengan minum obat secara teratur. Di

samping itu, dengan menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat melukai

orang, akan membuat pasien tidak mengulangi perilaku tersebut.

Memberikan saran kepada pasien untuk memiliki aktifitas sederhana seperti

o Tetap melakukan kegiatan rumah tangga seperti menyapu dan mengepel

Meyakinkan pasien bahwa pasien pasti bisa dalam mengendalikan emosinya dan

bisa menjadi orang yang produktif dan memberikan manfaat bagi keluarga dan

orang lain

Kepada keluarga

Mengedukasi keluarga pasien agar memahami kondisi pasien, selalu memberikan

dukungan dan motivasi kepada pasien, dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan

di RS Marzoeki Mahdi.

Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien dalam pendalaman agama

Mambantu pasien untuk selalu mengerjakan hal-hal yang positif

21

Membantu pasien untuk menjernihkan pikirannya dan menahan perilaku agresifnya.

Meminta keluarga untuk mengawasi pasien bila terjadi efek samping obat seperti

tremor di kedua tangan, air liur berlebihan, jalan seperti robot, harus segera dibawa

ke dokter

Mengedukasikan kepada keluarga mengenai stresor dimana suami yang jarang

mengunjungi pasien yang membuat pasien merasa sedih untuk dapat bersikap lebih

adil dalam hubungannya dengan istri

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Faktor yang memperingan

o Pasien masih dapat melakukan interaksi sosial terhadap lingkungan

o Kemauan pasien untuk hidup dan bekerja seperti sebelum timul keluhan

o Terdapat faktor presipitasi yang jelas

o Tidak terdapat faktor herediter

Faktor yang memperberat

o Onset timbulnya gejala sejak usia 13 tahun

o Adanya penurunan dalam kemampuan mengurus diri pada pasien

o Adanya regresi seperti BAK dan BAB tidak pada tempatnya

o Masalah perekonomian keluarga

o Keluarga yang tidak memberikan dukungan kepada pasien

o Suami pasien yang jarang mengunjungi pasien dan memberikan nafkah

baginya dan anaknya

o Pasien yang lebih banyak menarik diri dan malas untuk melakukan

berbagai aktifitas (gejala “negatif)

22