skizofrenia

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1

SKIZOPRENIA


Epidemiologi dan etiologi penyakit

Prevalensi penderita skizoprenia di dunia sekitar 0,2 2 % populasi Mula terjadinya biasanya pada masa akhir remaja atau awal dewasa,

jarang terjadi pada sebelum remaja atau setelah umur 40 tahun Angka kejadian pada wanita sama dengan pria, tetapi onset pada pria

umumnya lebih awal (: 15-24 th; : 25-35 th) lebih banyakgangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek daripada wanita

Prevalensinya 8 x lebih besar pada tingkat sosial ekonomi rendah daripada tinggi

Etiologi : faktor genetik (abnormalitas fungsi otak) dan lingkungan Resiko kejadian pada populasi = 1 %, resiko pada keluarga dekat (first-

degree relatives) = 10 %


Takrif dan pengertian Istilah Skizoprenia diciptakan oleh Bleuler (psikiater dari Swiss) dari bahasa Yunani skhizo = split / membelah, dan phren = mind / pikiran berarti : terbelahnya/ terpisahnya antaraemosi dan pikiran/intelektual

(people with schizophrenia are split off from reality and cant distinguish what is real from what is not real)

Merupakan penyakit psikiatrik kronik pada pikiran manusiamempengaruhi seseorang sehingga mengganggu hubunganantarpersonal dan kemampuan untuk menjalani kehidupansosial


Patofisiologi Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan

serotonergik (more recently : glutamat) Hipotesis/teori tentang patofisiologi skizoprenia :

Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas sistem dopaminergik

Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik berkaitan dengan gejala positif

Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif dan gejala ekstrapiramidal


Jalur dopaminergik saraf

1. Jalur nigrostriatal: dari substantia nigra ke basal ganglia fungsi gerakan, EPS2. jalur mesolimbik : dari tegmental area menuju ke sistem limbikmemori, sikap,

kesadaran, proses stimulus3. jalur mesocortical : dari tegmental area menuju ke frontal cortex kognisi, fungsi

sosial, komunikasi, respons terhadap stress4. jalur tuberoinfendibular: dari hipotalamus ke kelenjar pituitary pelepasan

prolaktin


In human anatomy, the extrapyramidal system is a neural network located in the brain that is part of the motor system involved in the coordination of movement. The system is called "extrapyramidal" to distinguish it from the tracts of the motor cortex that reach their targets by traveling through the "pyramids" of the medulla. The pyramidal pathways (corticospinal and some corticobulbar tracts) may directly innervate motor neurons of the spinal cord or brainstem (anterior horn cells or certain cranial nerve nuclei), whereas the extrapyramidal system centers around the modulation and regulation (indirect control) of anterior horn cells.

Extrapyramidal tracts are chiefly found in the reticular formation of the ponsand medulla, and target neurons in the spinal cord involved in reflexes, locomotion, complex movements, and postural control. These tracts are in turn modulated by various parts of the central nervous system, including the nigrostriatal pathway, the basal ganglia, the cerebellum, the vestibular nuclei, and different sensory areas of the cerebral cortex. All of these regulatory components can be considered part of the extrapyramidal system, in that they modulate motor activity without directly innervating motor neurons.


serotonergic neurons from the dorsal and median raphe nuclei project to dopaminergiccell bodies within the VTA and SN of the midbrain.

Serotonergic neurons primarily from the dorsal raphe project to the terminal fields of the striatum, nucleus accumbens, and cortex.

Serotonergic neurons have beenreported to directly terminate on dopaminergic cell bodies and exert an inhibitory influence on mesolimbic and nigrostriatal dopamineactivity through 5-HT2A receptors


reductions in serotonin activity are associated withenhancements in dopamine activity


lanjutan

Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia

Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik bertanggungjawab terhadap gejala positif

Peningkatan aktivitas serotonergik menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis bertanggung-jawab terhadap gejala negatif


More recent data implicate dysfunctions in glutamatergicneurotransmission in the pathophysiology of psychosis deficiency of glutamate lead to psychotic effects


Gejala dan tanda gambaran klinis skizoprenia sgt bervariasitidak ada

stereotip yg pasti skizoprenia bukan split personality tetapi gangguan

pikiran yang kronis dan mempengaruhi hubunganinterpersonal dan kemampuan untuk berfungsi sosial sehari-hari pada fase normal, pasien memiliki kontrol yang baikterhadap pikiran, perasaan, tindakannya.

episode psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secaratiba-tiba, atau biasanya diawali dengan kelakuan yang menarik diri, pencuriga, dan aneh

pada episode akut, pasien kehilangan kontak denganrealitas, dalam hal ini otak menciptakan realitas palsu


From memoir of Prof. Elyn Sacs (Majalah Time, 27 Agst 2007) When was your first episode? At seven or eight. I asked my dad, 'can't we go to the cabana?' He kind of snapped at

me, 'I already said no, and the weather's not great. I need to go back to work.' And at that moment, I disappointed my dad. It felt like falling apart, my self losing coherence. Imagine a sand castle with all the sand sliding away in the receding surf. So in the end, there's no center to take things in and process them and view the world. That was the first kind of scary, weird thing. Even more alarming, when I was 16 or 17, I suddenly, having just read Sylvia Plath and identifying with her, got up in the middle of the day [at school] and started walking home several miles away, something I'd never done before. I was a good girl I never skipped school. And as I was walking, the houses got very ominous and foreboding, and I started to think that they were sending me messages. 'Look! See! You must see! You are bad! You are evil!' I didn't hear it as voices; they were thoughts, but I thought they were thoughts put in my head by the houses. It was very scary.


Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV) membagi gejala skizoprenia menjadi 2 katagori berkembang menjadi 3

kategori (APA)

Tidak mampu berkonsentrasiIlusi, pencuriga

Anhedonia/asosiality(kurangnya kemampuan untukmerasakan kesenangan, mengisolasi diri dari kehidupansosial

Bicara tidak teratur, topik melompat-lompat tidak salingberhubungan

Gangguan fungsimelakukan pekerjaantertentu

Avolition (Kehilangan motivasi)Perilaku aneh, tidakterorganisir

Gangguan ingatanPerasaan/emosi menjadi tumpulHalusinasi

Gangguan perhatianAlogia (Kehilangan kemampuan berpikir atau bicara)

Delusion (khayalan)Gejala kognisiGejala negatifGejala positif


Type skizoprenia (APA, 1994)Paranoid typeThe patient meets the basic criteria for Schizophrenia The patient is preoccupied with delusions or frequent auditory hallucinations. None of these symptoms is prominent:

- Disorganized speech- Disorganized behavior- Inappropriate or flat affect- Catatonic behavior

Disorganized typeThe patient meets the basic criteria for Schizophrenia All of these symptoms are prominent:

- disorganized behavior- disorganized speech- affect that is flat or inappropriate

The patient does not fulfill criteria for Catatonic Schizophrenia


Catatonic TypeThe patient meets the basic criteria for SchizophreniaAt least 2 catatonic symptoms predominate:

-Stupor or motor immobility (catalepsy or waxy flexibility)-Hyperactivity that has no apparent purpose and is not influenced by external stimuli-Mutism or marked negativism-Peculiar behavior such as posturing, stereotypies, mannerisms or grimacing-Echolalia or echopraxia

Coding Notes Negativism is demonstrated when the patient (1) refuses to follow all instructions

without apparent motive or (2) maintains a rigid posture despite the examiner's physical attempts.

Mannerisms are unnecessary movements that are part of goal-directed behavior, such as a flourish of the pen when signing a document).

Stereotypies are behaviors that do not appear to be goal-directed, such as flashing a "Victory" sign with two upraised fingers every few seconds.

Posturing means that the patient spontaneously poses or assumes a posture that is bizarre or inappropriate.


Undifferentiated Type The patient meets the basic criteria for Schizophrenia The patient does not meet criteria for Paranoid, Disorganized, or Catatonic

types.

Residual Type The patient at one time met criteria for Catatonic, Disorganized, Paranoid or

Undifferentiated Schizophrenia. The patient no longer has pronounced catatonic behavior, delusions,

hallucinations or disorganized speech or behavior. The patient is still ill, as indicated by either

-negative symptoms such as flattened affect, reduced speech output or lack of volition, or-an attenuated form of at least 2 characteristic symptoms of schizophrenia, such as odd beliefs (related to delusions), distorted perceptions or illusions (hallucinations), odd speech (disorganized speech) or peculiarities of behavior (disorganized behavior).


Diagnosis Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 atau

lebih tanda-tanda seperti : delusi halusinasi disorganized speech perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan) gejala negatif

secara terus menerus sedikitnya dalam waktu enam bulan, dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasienmenunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif

Note : 6 bln meliputi gejala prodromal dan residual


PrognosisPrognosis cukup baik jika : onset lebih lambat,

pemicunya diketahui, sejarah pre-morbid bagus, dan ada dukungan keluarga 20-30% mungkin bisa kembali normal

Kurang lebih 20-30 % mungkin akan mengalami gejala sedang

40 60% mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya


Sasaran terapi

Sasaran terapi: bervariasi, berdasarkan fasedan keparahan penyakit

Pada fase akut : mengurangi atau menghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi

Pada fase stabilisasi: mengurangi resiko kekambuhan dan meningkatkan adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat


Strategi terapiNon-farmakologi : program rehabilitasi : living skills, social skills, basic

education, work program,supported housing Psikoterapi : terapi tambahan, terutama jika pasien

sudah berespon thd obat Family educationFarmakologi : menggunakan obat antipsikotik


Terapi FarmakologiMenggunakan obat-obat antipsikotik untukmemodulasi neurotransmiter yang terlibat

Antipsikotik

Tipikal/FGA Atipikal/SGA

- Generasi lama- Memblok reseptor dopamin D2- Efek samping EPS besar- Efektif untuk mengatasi gejala

positif

- Generasi lebih baru (th 1990an)- Memblok reseptor 5-HT2, efek

blokade dopamin rendah- Efek samping EPS lebih kecil- Efektif untuk mengatasi gejala

baik positif maupun negatif


Antipsikotik tipikal (FGA) Klorpromazin Tioridazin Mesoridazin Flufenazin Perfenazin Thiotixene Haloperidol Loxapin Molindon

Low potency

High potency

Pada dasarnya potensi tidak berhubungan dengan efektifitas obat hanya menunjukkan miligram equivalency (contoh : haloperidol 15 mg equivalent dengan klorpromasin 750 mg) jika digunakan dalam dosisyang ekuipoten semua antipsikotik tipikal sama efikasinya


Antipsikotik atipikal (SGA) Clozapin Risperidon Olanzapin Quetiapin Ziprasidon Aripiprazol

terdapat hubungan kuat antara system dopaminergik dan serotonergik serotonin memodulasi fungsi dopamine (reductions in serotonin activity are associated with enhancements in dopamine activity)

Saat ini lebih banyak digunakan sebagai drug of choicekarena relatif lebih aman dari efek samping ekstrapiramidal

Antagonis reseptor 5-HT,Blokade dopamin rendah


Terapi pada episode akut skizoprenia : Tujuan terapi 7 hari pertama : mengurangi agitasi, hostility, agresi,

anxiety jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut, lebih baik diatasi

dengan meng-imobilisasi pasien dulu dan mengajaknya bicara, kemudian diberi benzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obatantipsikotik

benzodiazepine (exp: lorazepam 2 mg i.m setiap 30 menit) terbuktiefektif mengurangi agitasi shg mengurangi dosis antipsikotik yang dibutuhkanmengurangi efek samping

Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat obat potensitinggi bisa digunakan, exp: haloperidol 2-5 mg IM setiap 60 min

Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuai algoritma


Terapi stabilisasi Terapi minggu ke 2-3 terapi stabilisasi tujuannya:

meningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan (self-care habits) dan perasaan

Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yang diharapkan, pada pasien kronis mungkin butuh waktu 3-6 bulan

Pengobatan : menggunakan antipsikotik atipikal (if any); jika menggunakan obat tipikal: dosis yang ekuivalen dengan klorpromasin 300-1000 mg dapat digunakan

Terapi tidak bisa menyembuhkan, hanya mengurangi gejala


Terapi pemeliharaan Tujuan : mencegah kekambuhan harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episode

akut bahkan untuk bisa lebih berhasil perlu terapi selama sedikitnya 5

tahun, kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahan terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosis

akut bagi pasien yang kepatuhannya rendah ada obat yang dibuat dalam

formulasi depot contoh : flufenazin dekanoat atau haloperidol dekanoat dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara i.m. tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telah memiliki dosis efektif p.o yang stabil

Recently : Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks


Penatalaksanaan pasien yang resistenterhadap pengobatan

Satu-satunya obat yang terbukti superior dalam ujiklinik pada pasien resisten adalah Clozapin

Namun karena CLZ memiliki efek samping hipotensiortostatik, dosis harus dititrasi

Obat penguat dapat diberikan jika pasien tidakberespon baik contoh: Li, Carbamazepin, asamvalproat


Tahap 1:

Coba SGA tunggal: Aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon,

atau ziprasidon

Algoritma terapi skizoprenia

Tahap 2:Coba SGA tunggal yang lain selain

yang dipakai pada tahap 1

Respon parsial atau tidak ada

Serangan pertamaatau belum pernahmenggunakan SGA sebelumnya

Tahap 2ACoba FGA atau SGA yg lain

Tahap 3Coba FGA atau SGA yg lain

TIMA

Respon parsial atau tidak adaRespon parsial atau tidak ada

Respon parsialatau tidak ada

6 bulan

max 12 minggu

max 12 minggu


Tahap 4Klozapin

Tahap 5Coba satu obatFGA atau SGA

yg belum dicoba

Tahap 6Terapi kombinasi

SGA + FGA, kombinasi SGA,(FGA atau SGA) + ECT,

(FGA atau SGA) + agen lain

Respon parsial atau tidak ada

Menolak klozapin

tidak ada respon

tidak ada respon


Algoritma tatalaksana terapi

Stage 1Olanzapin orQuetiapin orRisperidon

Tidak ada riwayatKegagalan terapi AT

Stage 2

Stage 3

Tidak ada respon

Gunakan yang lain

Gunakansalah satu

Tidak ada respon

Gunakan yang lain

Tidak ada respon

Gunakan AP tipikal

Ada riwayatKegagalan terapi AT

Olanzapin orQuetiapin orRisperidon

Gunakansalah satu

Gunakan yang lain

Gunakan yang lain

Tidak ada respon

Tidak ada respon

Tidak ada respon

Haloperidol dekanoatatau flufenazin dekanoat

Tidak ada respon

Gunakan yang lain

Tidak ada respon

Tidak ada respon

Stage 4

Stage 5 Clozapin

Tidakpatuh

Tidakpatuh

Contd


ClozapinStage 5

Clozapin + obat pendukung(AP tipikal/atipikal, mood

stabilizer, ECT, antidepresan

Tidak ada responatau menolak klozapin

Kombinasi Atipikal+tipikal, atau kombinasi tipikal, atau kombinasi atipikal, atau atipikal + ECT

Stage 5a

Stage 5b

lanjutan

Respon parsial

Tidak ada respon


Efek samping relatif

+++++++Ziprasidon++++++Risperidon++++++Quetiapin++++++++Olanzapin

++++++++++++Klozapin++++++++Molindon+++++++Tiotiksen

+++++++++++++++Tioridazin+++++++++Perfenazin

+++++++++++Loksapin+++++++Haloperidol+++++++Flufenazin

++++++++++++++Klorpromazin

ortostatikantikolinergikekstrapiramidalsedasiObat


-150 300300 600Quetiapin-5 5010 20Olanzapin-2 44 6Risperidon-150 400300 600Klozapin

1020 10050 200Molindon1020 8040 160Loxapin23 2010 60Haloperidol45 3020 80Tiotiksen55 2020 80Trifluoperazin84 328 64Perfenazin23 2010 60Flufenazin

100100 200400 800Tioridazin100100 300400 1000Klorpromasin

PotensiDosis pemeliharaan(mg/hari)

Dosis akut (mg/hari)Obat

Rentang dosis oral efektif dan potensi anti psikotik


Antipsikotik yang beredar di Indonesia

Klorpromazin (generik, Meprosetil, Largactil, Largazine, Promactil)

Haloperidol (Lodomer, Govotil, Halonace, Haldol, Seradol, Serenace)

Flufenazin (Anatensol) Perfenazin (generik, Trilafon) Proklorperazin (Stemetil) Tioridazin (Melleril)

Trifluoperazin (generik, Stelazine, Trizine)

Levomepromazin (Nozinan) Flufenazin dekanoat

(Modecate) Haloperidol dekanoat (Haldol

decanoas) Risperidon (Persidal, Rizodal,

Zofredal) Klozapin (Clozaril) Quetiapin Olanzapin


Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik : ketidakpatuhan akibat efek samping obat

efek samping ekstrapiramidal dijumpai pada obat antipsikotik tipikal efek antikolinergik (mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi

urin, penurunan memori) pada antipsikotik potensi rendah (exp: klorpromazin)

tardive dyskinesia gerakan yg tidak terkontrol, terutama pada mulut, lidah

efek pada kardiovaskuler (hipotensi ortostatik) pada obat tipikal danatipikal

efek pada fungsi seksual dan endokrin kejang potensi tertinggi pada pemakaian klorpromazin atau klozapin


Efek samping utama ?Gejala ekstra piramidal

dystonic reaction (kekejangan otot yang nyeri)- banyak dijumpai pada obat antipsikotik potensi tinggi- diatasi dengan obat antikolinergik (benztropin, THF, atau difenhidramin)

Pseudoparkinsonism- adanya blockade dopaminergik di striatum muncul gejala miripParkinson- diatasi dengan antikolinergik (benztropin) atau amantadin

akathisia ( tidak bisa duduk tenang, dan gerakan-gerakan yang tidak bisa berhenti)- paling tidak responsive terhadap terapi turunkan dosis, atau- diatasi dengan propanolol atau benzodiazepine (lorazepam, klonazepam)


lanjutan Efek samping gejala ekstra pyramidal dan tardive

dyskinesia merupakan efek samping tersering danserius dari obat antipsikotik dan merupakan penyebabutama ketidak patuhan pasien terhadap pengobatan

Obat antipsikotik atipikal merupakan revolusi dalampengobatan skizoprenia th 1990, untuk pertamakalinya gejala negative dapat diobati secara efektif

Risperidon, olanzapin, dan quetiapin merupakanpemula generasi obat atipikalmenjadi first line treatment untuk skizoprenia


Evaluasi outcome terapi

Pemantauan dapat dilakukan dgn berbagai alat bantu, misal: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Positive and Negative Symptom Scale (PANSS), dll

Pemantauan juga dilakukan terhadap ESO, spt: EPS (utama), weight gain, antikolinergik, hipotensiortostatik, dll.

Khusus utk clozapin : check WBC setiap minggu selamaterapi.


Agranulocytosis Monitoring Guidelines9 Check WBC before starting clozapine. Do not start the drug if the WBC is less

than 3500/mm3.9 Teach patient to immediately report any sign of infection, such as sore throat,

fever, weakness, lethargy. 9 Measure WBC level every week during treatment and for 4 weeks after

treatment ends.

If laboratory results reveal a WBC of: < 2000/mm3 or an absolute neutrophil count (ANC) < 1000/mm3

stop clozapine, check WBC and differential daily, consider bone marrow aspiration and protective isolation.

2000 - 3000/mm3 or ANC is 1000-1500/mm3 stop clozapine, check WBC and differential daily, monitor for signs of infection; clozapine may be resumed if infection absent, WBC rises above 3000/mm3, and ANC above 1500 mm3, but continue checking WBC and differential twice weekly.

3000-3500/mm3, a drop of 3000/mm3 over 1-3 weeks, or immature forms, repeat WBC with a differential count. If the repeat WBC is still 3000-3500/mm3 and the ANC is more than 1500/mm3, repeat WBC with differential twice weekly until the count rises above 3500/mm3.


Prevention ?Recent study : schizophrenia is due to a genetic predisposition and

environmental stressors early in a child's development (during pregnancy and birth, and/or early childhood) which lead to subtle alterations in the brain that make a person susceptible to developing schizophrenia.

Additional environmental factors and stresses later in life (during childhood, adolescence and young adulthood) can either damage the already vulnerable brain further or lessen the expression of neurodevelopmental defects and decrease the risk of schizophrenia

There is no specific amount of genetic or environmental input that has been identified that will ensure someone will or will not develop schizophrenia so it is never to late or too early to begin planning for your mental health and that of your children


How to Lower Your Child's Risk for SchizophreniaRelationship Factors

Build a relationship, or marry, a person with whom you can have a stable, loving and (mostly) low-stress relationship

Make an extra effort to resolve the differences to both people's satisfaction. Learn conflict resolution skills

Pre-Pregnancy Planning Begin prenatal planning at least three months prior to pregnancy Make Extra Effort to Maintain Low Levels of Physical, Social and Emotional Stress &

Anxiety (worry) Immediately before, and During Pregnancy Take a multivitamin daily for 1 to 3 months prior to conception Make sure that any sexually transmitted diseases (eg. Herpes, Chlamydia, etc.) have

been treated by a medical professional prior to pregnancy Make an extra effort to be at a healthy weight prior to pregnancy Make extra efforts to avoid alcohol and lead exposure prior to, and during

Pregnancy Husbands should try to plan to have children when they are younger, rather than

older Consider having a longer (greater than 27 months) interval between pregnancies, to

maximize mental health of children


skizoprenia adalah penyakit kronis yang memerlukan terapipemeliharaan untuk mencegah kekambuhan

perbedaan antara gejala negative dan positif mempengaruhipemilihan obat, selain pertimbangan profil efek samping dansejarah respon thd obat

pada pengatasan episode akut, penggunaan kombinasibenzodiazepin dengan suatu obat antipsikotik yang tepat lebihbaik daripada menggunakan antipsikotik dosis tinggi

Tanpa pemeliharaan dengan obat, 70% pasien dapat kambuhdalam waktu satu tahun

Terapi pemeliharaan yang terus menerus menggunakanantipsikotik dosis rendah diperlukan, karena terapi yang terputus-putus tidak dapat mencegah kekambuhan

Key points:

Selesaaai

skizofrenia

Documents

Transcript of skizofrenia