PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 33 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA

PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

David Kurniawan S

G99131028

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Griya PMI Solo

Pendidikan : tidak diketahui

Pekerjaan : tidak diketahui

Status : tidak diketahui

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk Rumah Sakit : 1 Desember 2013

Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2013

No. RM : 09 74 34

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Larasati RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 12 Desember 2013.

2. Alloanamnesis dilakukan terhadap pegawai PMI, pada tanggal 12

Desember 2013.

A. Keluhan Utama:

Bingung, gelisah, tidak mau makan dan tidak mau tidur.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa

Pasien ditemukan oleh Dinsos pada bulan Maret 2013 di sekitar

Baluwarti Solo. Lalu langsung dibawa ke RSJD solo dan mondok

selam 60 hari dengan diagnosis skizofrenia. Setelah dipulangkan ke

2

Griya PMI Solo, pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan

baik bahkan membantu melakukan pekerjaan sehari-hari di PMI

seperti, memasak, mencuci, membersihkan rumah, dll. Pasien selama

di PMI dikatakan memiliki tingkah laku yang baik, memakai jilbab dan

rajin sholat. ± 2 minggu sebelum masuk RSJ pasien dikatakan tampak

bingung, gelisah tidak mau makan dan tidur serta melepas jilbabnya.

Petugas PMI juga mengatakan bahwa tidak ada orang asing/teman

yang mengunjungi pasien selam di Griya PMI

2. Autoanamnesa

Pasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai

identitas dirinya,. Ia menjawab bernama Ny. W, usianya 33 tahun.

Wajah pasien tampak sesuai usia dan perawatan diri baik. Ketika

ditanya mengenai mengapa ia dibawa ke RSJ, pasien menjawab bahwa

dia ingin sembuh dan berobat di RSJ, namun pasien tidak mau di

setrum lagi dan bosan minum obat.

Pasien mengaku mendengar suara dari anisa pohan dan teman-

temannya yang tidak menyukai pasien. Setiap kali pasien melihat TV,

pasien mengatakan bahwa anisa adalah orang yang sombong dan iri

kepada pasien karena pasien merasa lebih baik dan mampu menjaga

anak-anak, sedangkan anisa tidak pantas menjadi istri Agus

Yudhoyono. Pasien merasa dimata-matai oleh kamera dimana-mana

oleh pasukan dari keluarga anisa. Pasien juga mengaku dulu bisa

melihat bintang-bintang diangkasa seperti “spektrum cahaya”, namun

sekarang sudah tidak melihat lagi karena sudah dihentikan oleh

“penguasa angkasa” dan pasien juga sudah minum obat.

Pasien mengaku sudah menikah dan memiliki banyak anak,

namun pasien tidak mengetahui anak-anaknya. Pasien mengaku bahwa

suaminya tinggal di jogja bersama anak-anaknya. Pasien hafal nama-

nama obat yang diminumnya, hafal menu yang dimakannya setiap hari,

3

mengerti waktu dan tempat. Pasien juga masih ingat kira-kira sudah

berapa lama berada di RSJ.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya : (+) Maret-Mei 2013

(mondok 60 hari)

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : tidak diketahui

- Riwayat diabetes mellitus : tidak diketahui

- Riwayat trauma kepala : tidak diketahui

- Riwayat kejang : tidak diketahui

- Riwayat pingsan : tidak diketahui

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat konsumsi alkohol : tidak diketahui

b. Riwayat merokok : tidak diketahui

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : tidak diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak diketahui

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Tidak diketahui.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Tidak diketahui.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Tidak diketahui.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Tidak diketahui.

4

b. Riwayat Perkawinan

Tidak diketahui (pasien mengaku sudah menikah).

c. Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku tamat SMA.

d. Riwayat Agama

Pasien mengaku beragama Islam.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Tidak diketahui.

g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di Griya PMI.

E. Riwayat Keluarga

Tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang wanita, usia 33 tahun. Pasien tampak

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan, kontak

mata adekuat.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

5

C. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume cukup, intonasi dan artikulasi

jelas, pembicaraan spontan, perbendaharaan cukup. Pasien menjawab

sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.

D. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : tumpul

3. Kesesuaian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik (+) commenting

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (+)

4. Derealisasi : (+)

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik

2. Isi pikir : waham curiga (+), waham kejar (+)

3. Arus pikir : assosiasi longgar

G. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : terganggu

Tempat : tidak terganggu

Waktu : tidak terganggu

2. Daya ingat

segera : tidak terganggu

Jangka pendek : terganggu.

Jangka panjang : terganggu.

.

6

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : tidak terganggu

b. Perhatian : tidak terganggu.

4. Kemampuan visuospasial : tidak terganggu.

5. Pikiran abstrak : tidak terganggu.

6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi sendiri.

H. Daya Nilai

Realita: terganggu

Sosial: terganggu

I. Tilikan

Derajat tilikan : derajat IV

J. Reliabilitas : dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : compos mentis

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 76 kali/menit

c. Suhu : 36 oC

d. Respirasi : 18 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

7

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang wanita, berusia 33 tahun, tampak berpenampilan

sesuai umur, perawatan diri baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien

bersifat cukup kooperatif.

Pasien dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta karena gelisah, bingung,

tidak mau makan dan tidur. Pasien mengatakan ingin sembuh dan berobat di

RSJ ini. Pasien memiliki waham curiga dan waham kejar, depersonalisasi (+),

halusinasi auditorik (+), ketidakserasian afek dan mood, dengan bentuk pikir

non realiatik. Tidak ditemukan penurunan fungsi kognitif. Tilikan derajat IV

Pada bulan Maret-Mei 2013 yang lalu, pasien mondok di RSJ dengan

diagnosis skizofrenia.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

8

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan. Tida ada kecurigaan penyalahgunaan obat/zat adiktif, sehingga

diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dan gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Riwayat penyakit dahulu yang cenderung tidak jelas, mengaburkan

penilaian pemeriksa.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak

normoaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran

kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien

menjawab dengan volume cukup, serta intonasi dan artikulasi jelas.

Didapatkan mood sedih, afek tumpul, dan keserasian afek dan mood tidak

serasi. Empati yang tidak dapat diraba rasakan. Halusinasi auditorik,

pasien mendengar suara Anisa Pohan beserta teman-temannya. Halusinasi

visual sudah tidak ada. Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham curiga

(+); arus pikir: assosiasi longgar.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk

aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid

(F20.0). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapatnya

halusinasi auditorik commenting dan waham curiga serta kejar yang

menyebabkan terjadinya perubahan tingkah laku pada pasien.

B. Diagnosis Aksis II

Tidak ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah psikososial, ekonomi.

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 40-31 (gejala sedang, disabilitas sedang)

9

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah psikososial, ekonomi

Axis V : GAF 40 – 31

Diagnosis Banding:

F22.0 gangguan waham

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

3. Gangguan persepsi (halusinasi)

4. Gangguan proses pikir (isi pikir, bentuk pikir dan arus pikir)

5. Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Risperidone 2x2 mg

2. Chlorpromazine 1x100 mg

B. Non Medikamentosa

Terapi okupasi dan terapi musik.

X. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas X

3. Onset akut X

4. Riwayat sosial dan, pekerjaan X

10

premorbid yang baik

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif X

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas √

3. Onset tidak jelas √

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri √

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative √

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : bonam

- Ad sanam : dubia ad malam

- Ad fungsionam : dubia ad malam

11