SKENARIO KATARAK DAN GLAUKOMA (2009)Seorang wanita, 65 tahun, datang ke UGD Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan nyeri dan merah pada mata kanan disertai mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Penderita juga mengeluh bila melihat cahaya lampu tampak lingkaran seperti warna pelangi. Keluhan tersebut baru pertama kali dirasakannya. Sebelumnya penglihatan mata kanan dan kiri sudah berkurang sejak 6 bulan yang lalu, namun tidak disertai nyeri dan merah. Dia menyadari bahwa penurunan penglihatan ini terutama memburuk pada cahaya terang. Selama ini penderita hanya memakai kacamata pada saat membaca.Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : sadar dan kooperatifVital sign : nadi : 92x/menit, RR:18x/menit, suhu: 36,8 0C, TD: 130/90mmHgMata:OD : VOD 1/300, konjungtiva mixed injection, kornea keruh, COA : dangkal, pupil dilatasi, refleks pupil (-), lensa mata sulit dinilai, tekanan bola mata 35,8 mmHgOS : VOS 6/60, konjungtiva injection (-), kornea jernih, COA : kedalaman cukup, pupil bulat sentral, refleks pupil (+), lensa mata keruh belum merata, tekanan bola mata 17,8 mmHgIDENTIFIKASI MASALAH1. Seorang wanita, 65 tahun, datang ke UGD Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan nyeri dan merah pada mata kanan disertai mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. 2. Penderita juga mengeluh bila melihat cahaya lampu tampak lingkaran seperti warna pelangi. Keluhan tersebut baru pertama kali dirasakannya. 3. Sebelumnya penglihatan mata kanan dan kiri sudah berkurang sejak 6 bulan yang lalu, namun tidak disertai nyeri dan merah. Dia menyadari bahwa penurunan penglihatan ini terutama memburuk pada cahaya terang. Selama ini penderita hanya memakai kacamata pada saat membaca.4. Mata: OD : VOD 1/300, konjungtiva mixed injection, kornea keruh, COA : dangkal, pupil dilatasi, refleks pupil (-), lensa mata sulit dinilai, tekanan bola mata 35,8 mmHg OS : VOS 6/60, konjungtiva injection (-), kornea jernih, COA : kedalaman cukup, pupil bulat sentral, refleks pupil (+), lensa mata keruh belum merata, tekanan bola mata 17,8 mmHgANALISIS MASALAH1. a. Anatomi, fisiologi, dan histologi mata?b. Apa penyebab dan patofisiologi nyeri dan merah pada mata kanan?Penyebab : Nyeri : mix injection ( injeksi silier dan injeksi konjungtiva )Nyeri dipermukaan;- Konjungtivitis- Radang kelopak mata- Nyeri di dalam orbital:- Glaukoma- IritisMekanisme nyeri pada mata kananFaktor Usia (65 thn) proses degeneratif (Densitas epitel dan Serat lensa meregang) tekanan osmotik lensa influks air ke dalam lensa pembengkakan serat-serat lensa ruang anterior bilik mata menyempit iris terdorong kedepan menempel ke jaringan trabekular menghambat humor aqueous mengalir ke saluran schlemm tekanan humor aqueous tekanan intraoccular nyeri pada mata kananc. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme mata merah pada mata ?Penyebab mata merah pada mata Hemorrhagi subkonjungtiva Radang di permukaan luar (konjungtivitis & keratitis) Radang intraokuler (iritis & glaukoma akut) Kongesti mata kanan Keratitis Vaskulitis retina Glaukoma akutMekanisme mata merah pada mata kananTIO kompresi struktur mata depan gangguan aliran darah di konjungtiva dan badan siliar vasodilatasi a.siliaris anterior mata merahd. Apa penyebab dan mekanisme mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu ?Penyebab : peningktan tekanan intra okuler Mekanisme : Peningkatan tekanan intra okuler kompresi bilik mata depan gangguan aliran darah di konjungtiva dan badan silier pelebaran pembuluh darah arteri konjungtiva dan arteri siliaris anterior nyeri aktifasi saraf otonom parasimpatis ke saluran cerna mual dan muntahe. Bagaimana hubungan nyeri dan merah pada mata kanan dengan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu ?hubungan nyeri dan merah pada mata kanan dengan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu karena disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokularf. Bagaimana hubungan jenis kelamin dan umur pada kasus ini ? Umur : 65 tahun merupakan faktor resiko (diatas 40 tahun) untuk terjadinya glukoma Jenis Kelamin: dengan rasio 4:1, wanita:pria, maka wanita lebih beresiko besar dalam terjadinya glukoma 2. a. Apa penyebab dan mekanisme timbulnya penglihatan lingkaran seperti warna pelangi ?Faktor Usia (65 thn) proses degeneratif (Densitas epitel dan Serat lensa meregang) Protein di lensa mata mengalami denaturasi Lensa menjadi keruh pada sebagian atau seluruh massa lensa mata menjadi cembung Aliran humor aqueous terhambat tekanan humor aqueous tekanan intraoccular lapisan endotel pada kornea mata cairan masuk ke stroma kornea mata edema kornea susunan sel longar dan warna keruh kornea mata menjadi keruh ketika cahaya masuk cahaya terbiaskan oleh adanya halangan akibat lensa mata yang keruh penglihatan lingkaran seperti warna pelangi.b. Apa makna keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan ?Dari keluhan nyeri dan merah pada mata kanan disertai mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu bila melihat cahaya lampu tampak lingkaran seperi warna pelangi dan baru pertama kali dirasakan menandakan bahwa gejala akut karena dirasakan < 1 mingguc. Bagaimana hubungan melihat cahaya lampu tampak lingkaran seperti warna pelangi mual dan muntah dengan keluhan utama ?aliran humor aquos terhambat peningkatan tekanan intra okuler glaucoma kornea keruh (halo) kompresi bilik mata depan (coa) gangguan aliran darah di konjungtiva dan badan silier pelebran pembuluh darah a.konjungtiva dan a. ciliaris anterior (injeksi konjungtiva dan injeksi silier) nyeri periorbital merangsang aktivasi saraf otonom parasimpatis kesaluran cerna mual dan muntah 3. a. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme penglihatan mata kanan dan kiri berkurang ?tekanan intraoccular aliran darah ke retina penekanan serabut-serabut saraf optikus (akson-akson saraf optik) iskemia kematian serabut saraf optikus impuls ke otak tidak tersampaikan tidak bisa mempresentasikan fokus melihat penglihatan mata kanan dan kiri berkurangb. Mengapa penglihatan berkurang tapi tidak disertai nyeri dan merah ?Karena tidak semua gangguan penglihatan disertai nyeri dan merah.Nyeri pada mata dapat disebabkan oleh terjepitnya ujung ujung saraf optikus, sedangkan mata merah dapat disebabkan oleh adanya peningkatan tekanan intra okuler atau karena infeksi.Pada kasus ini penglihatan berkurang disebabkan karena keruhnya lensa pada kedua bola mata akibat endapan protein.c. Mengapa penurunan penglihatan memburuk pada cahaya terang ?Karena mata menjadi sensitif ditempat terang dan nyaman ditempat lebih gelap oleh karena adanya kekeruhan pada lensa sehingga cahaya yang masuk susah untuk difokuskan sehingga penurunan penglihatan memburuk pada cahaya terang.

d. Bagaimana hubungan penurunan penglihatan memburuk pada cahaya terang dengan hanya menggunakan kacamata pada saat membaca ?

e. Apa makna hanya memakai kacamata pada saat membaca ?Pada usia muda, lensa mata masih lunak dan lentur, sehingga bentuknya bisa berubah-ubah guna memfokuskan objek dekat dan objek jauh. Setelah berusia 40 tahun atau lebih, lensa menjadi lebih kaku akibat menurun nya elastisitas m>ciliaris.. Lensa tidak dapat dengan mudah merubah bentuknya sehingga lebih sulit untuk membaca pada jarak dekat. Hal ini merupakan suatu keadaan yang normal, yang disebut dengan presbiopia.4. Interpretasi dan mekanisme dari :a. Vital sign : TD 130/90 mmHg Interpretasi : normal tinggi (hipertensi) Kadar Normal : menurut JNC 7b. Mata : OD : VOD 1/300 Interpretasi : penderiata mampu melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter yang seharusnya dapat dilihat oleh mata normal pada jarak 300 meter. (kebutaan : V < 3/60) WHO Kadar Normal : 6/6 - 6/18 konjungtiva mixed injection Interpretasi : abnormal karena terjadi pelebaran pembuluh darah di cilia & sklera (sering pada penderita glaukoma). Kadar Normal : (-) kornea keruh Interpretasi : abnormal karena terjadi kelainan pada kornea mata dan terdapat pada penderita glaukoma akut. Aliran aqeous humor perpindahan cairan intraokuler kekornea Edema kornea Kornea keruh. Kadar Normal : (-) / benin COA : Dangkal Interpretasi : abnormal karena terjadi yang disebabkan iri terdorong ke depan bilik mata mengakibata COA (camera okuli anterior) dangkal. Kadar Normal : (-) Pupil dilatasi Interpretasi : abnormal hal ini terjadi karena sebagai kompensasi tubuh kita untuk mengatasi respon pupil yang menurun sehingga pupil berdilatasi untuk menangkap cahaya lebih banyak. Kadar Normal : (-) Refleks pupil (-) Interpretasi : kebutaan, hal ini terjadi karena pupil melakukan kompensasi secara terus menerus untuk berdilatasi sehingga mengakibatakan kerusakan pada pupil. Kadar Normal : (+) Lensa mata sulit dinilai Interpretasi : abnormal karena lensa mata keruh Kadar Normal : mudah dinilai tekanan bola mata 35,8 mmHg dan cara pemeriksaan Interpretasi : tekanan intraoccular karena terjadi hamabatan pada aliran humor aqueous. Kadar Normal : 15-20mmHg

OS : VOS 6/60 Interpretasi : pasien mampu melihat /membaca pada jarak 6 meter yang seharusnya dapat dibaca oleh mata normal pada jarak 60 meter. Kadar Normal : 6/6 - 6/18 COA : lensa mata keruh belum merata Interpretasi : abnormal hal ini terjadi bayangan iris pd lensa terlihat besar & letaknya jauh terhadap pupil berarti lensa belum keruh seluruhnya atau belum merata (pada penderita katarak immatur). Kadar Normal : lensa mata tidak keruh.5. Bagaimana diagnosis banding kasus iniGambaranGlaukoma (sudut tertutup akut)KatarakDiabetik retinopathyUveitis anteriorKonjungtivitis

PenglihatanNormal

Nyeri (perioccular)Nyeri berat--Sangat nyeriNyeri seperti kemasukan pasir

Mata kemerahan+--++

Mual dan muntah+--+-

Penglihatan seperti warna pelangi-+---

Ketajaman penglihatan-

Tekanan intraocularNormalNormalNormal atau Normal

Konjungtiva mixed injectionDiffuse??Circum-cornealDiffuse

PupilMid dilatasiNormalNormalKonstriksiNormal

Kamera okuli anteriorDangkalNormalNormalNormalNormal

Refleks cahaya menurun++++-

Mengena sisiUnilateralUnilateral/ bilateralBilateral UnilateralBilateral

6. Bagaimana pemeriksaan penunjang ? Funduskopi : Papil saraf optik menunjukkan penggaungan dan atrofi, seperti pada glaukoma simpleks. Tonografi : Menunjukkan outflow yang baik. Tetapi bila sudah ada perlengketan antara iris dan trabekula (goniosinekhia, sinekhiaanterior perifer), maka aliran menjadi terganggu. Gonioskopi : Pada waktu tekanan intaokuler tinggi, sudut bilik mata depan tertutup, sedang pada waktu tensi intraokuler normal sudutnyasempit. Bila serangan dapat dihentikan maka sesudah 24 jam,biasanya sudut bilik mata depan terbuka kembali, tetapi masihsempit. Kalau terjadi serangan yang berlangsung lebih dari 24jam, maka akan timbul perlengketan antara iris bagian pinggir dengan trabekula (goniosinekhia, sinekhia anterior perifer) Tes provokasi, dilakukan pada keadaan yang meragukan Tes yang dilakukan : tes kamar gelap, tes midriasis, tes membaca, tes bersujud (prone test). Untuk glaucoma sudut tertutup, yang umum dilakukan adalah tes kamar gelap (karena pupil akan midriasis dan pada sudut bilik mata yang sempit, ini akan menyebabkan tertutupnya sudut bilik mata).7. Apa diagnosis kerja kasus ini ? OD : katarak senilis immature dengan penyulit glaukoma akut (sudut tertutup) OS : katarak senilis insipien8. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?a. Farmakologi KatarakKatarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Indikasi Pasien dapat dioperasi bila ada kemauan dari pasien itu sendiri untuk memperbaiki tajam penglihatannya (visus). Secara umum, indikasi operasi katarak bila terdapat kondisi stereopsis, penyusutan lapangan pandang perifer dan gejala anisomethrophia. Indikasi medikal dilakukannya operasi termasuk pencegahan komplikasi seperti glaukoma fakolitik, glakukoma fakomorfik, uveitis facoantigenik dan dislokasi lensa ke bilik mata depan. Indikasi tambahannya adalah untuk diagnosis atau penatalaksanaan penyakit okuler lainnya, seperti retinopati diabetik atau glaukoma.Indikasi bedah pada katarak senile, seperti : Katarak telah mengganggu pekerjaan sehari-hariwalaupun katarak belum matur. Katarak matur, karena apabila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit katarak hipermatur (uveitis dan glaukoma). Katarak telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang menimbulkan glaucoma.Pembedahan katarak terdiri dari pengangkatan lensa dan menggantinya dengan lensa buatan. Ada 2 macam pembedahan yang bisa digunakan untuk mengangkat lensa yaitu ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) atau EKEK dan ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) atau EKIK. Glaukoma MedikamentosaPengobatan dengan obat-obatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular dengan cepat, untuk mencegah kerusakan nervus optikus, untuk menjernihkan kornea, menurunkan inflamasi intraokular, miosis, serta mencegah terbentuknya sinekia anterior perifer dan posterior. Obat-obat yang bisa diberikan pada penderita glaukoma sebagai berikut :1. Prostaglandin analog, seperti:a. Latanaprost (Xalatan) : konsentrasi 0,005% dan dosis 4 kali sehari.b. Bimanoprost (lumigan) 2. -Adrenergic antagonist ( -bloker ), seperti :Timolol maleate (timoptic) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5% dan dosis pemakaian 4 kali sehari. Efeknya yaitu menurunkan produksi akuos dan menurunkan TIO 20-30%.3. Adrenergic agonist Epinefrin (epifrin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5%, 1%, 2% dan dosis pemakaian 2 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran akuos dan menurunkan TIO sebesar 15-20%. Dipivefrin HCl (propin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,1% dan dosis pemakaian 2 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran akuos dan menurunkan TIO sebesar 15-20%. 4. 2-Adrenergik agonist :Apraclonidin HCl (iopidin) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,5%, 1% dan dosis pemakaian 2-3 kali sehari. 5. Parasympatomimetic (miotic) agents Agonist kolinergik (direct acting) Pilocarpin HCl (isoptocarpine) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,2-10% dan dosis pemakaian 2-4 kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran trabekular, menurunkan TIO melalui kontraksi otot siliaris, kontraksi tersebut menarik taji sklera dan menyebabkan anyaman trabekular teregang dan terpisah.Jalur cairan terbuka dan aliran keluar akuos meningkat. Obat ini merupakan langkah pertama dalam terapi glaukoma. Anti kolinesterase agent (indirect acting)Echothiopate iodide (phospholine iodide) : obat ini mempunyai konsentrasi 0,125% dan dosis pemakaian 2-Non MedikamentosaGlaukoma bukan merupakan penyakit yang dapat diobati dengan operasi saja. Indikasi untuk dilakukannya operasi, yaitu:1. Target penurunan tekanan intraokular tidak tercapai.2. Kerusakan jaringan saraf dan penurunan fungsi penglihatan yang progresif meski telah diberi dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi ataupun telah dilakukan laser terapi ataupun tindakan pembedahan lainnya.3. Adanya variasi tekanan diurnal yang signifikan pada pasien dengan keruksakan diskus yang berat.Operasi biasanya merupakan pendekatan primer baik untuk glukoma kongenital maupun glaukoma blok papil. a. Operasi untuk glaukoma sudut terbuka1. Laser trabekuloplasti2. Selective laser trabeculoplasty3. Trabekulektomib. Operasi untuk glaukoma sudut tertutup.1. Laser iridektomi2. Laser genioplasti atau iridoplasti perifer3. Pembedahan insisi9. Bagaimana komplikasi pada kasus ini ? Katarak Komplikasi Intraoperasi yaitu kerusakan endotel kornea, ruptur kapsula posterior , prolaps vitreus, hifema, expulsive haemorrhage , dislokasi nukleus lensa ke dalam vitreus. Komplikasi pascabedah dini yaitu edema kornea, kebocoran luka, prolaps iris, Camera Oculi Anterior (COA) dangkal atau flat, hifema, glaukoma sekunder , dislokasi IOL, endoftalmitis. Komplikasi pascabedah lanjut yaitu Posterior Capsular Opacification (PCO), Cystoid Macular Edema (CME), bullous keratopathy, glaukoma sekunder. Glaukoma : Kerusakan saraf optic Kebutaan Kehilangan penglihatan tepi Hipertensi ocular10. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Katarak : 90% pasien katarak yang dioperasi, penglihatannya membaik dan tidak mengalami gangguan. Glaukoma :Tanpa pengobatan, glaukoma dapat mengakibatkan kebutaan total. Apabila obat tetes anti glaukoma dapat mengontrol tekanan intraokular pada mata yang belum mengalami kerusakan glaukomatosa luas, prognosis akan baik. Apabila proses penyakit terdeteksi dini sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani dengan baik. Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad malam

11. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini ?3a mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (pemeriksaan lab. Sederhana / x-ray).Dapat memutuskan dan member terapi pendahuluan, serta murujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

12. Bagaimana pandangan Islam tentang penglihatan ?Dan Allah mengeluarkan kamu dari perut ibumu dalam keadaan tidak mengetahui sesuatupun, dan Dia memberi kamu pendengaran, penglihatan dan hati, agar kamubersyukur. (QS. AN NAHL ayat 78)Dan Dia-lah yang telah menciptakan bagi kamu sekalian: pendengaran, penglihatan, dan hati. Amat sedikit kamu bersyukur. (QS Al-Muminun: 78)HIPOTESISSeorang wanita, 65 tahun mengalami keluhan nyeri dan merah pada mata karena menderita glaucoma akut pada mata kanan yang disebabkan oleh katarak imatur dan pada mata kiri mengalami kekeruhan lensa mata yang belum merata disebabkan oleh katarak imatur

KERANGKA KONSEP

Faktor usia(65 thn)Degenerasi lensa Lensa keruh Katarak OS Katarak OD Lensa menjadi cembung Hambatan aliran aquos humor COA : Dangkal Tekanan intra okuler Glaukoma Nyeri Mual Muntah Mata merah Linkaran pelangi

65 tahunDenaturasi LensaGlaukoma Akut Sudut SempitPresbiopiPre-Hipertensi(130/90 mmHg)NauseaVomitMata MerahMata NyeriHaloPenglihatan terutama padamemburuk pada cahaya terangHanya memakai kacamata pada saat membaca- konjungtiva mixed injection- kornea keruh- COA dangkalLensa Keruh Belum MerataLensa CembungKatarakImmatur Kelenturan Dinding arteri Elastisitas m.ciliarisMendorong Iris dan LengketAliran Aquos Homour terhambatIOP (35,8 mmHg)Peregangan N.C.V.1 OpthalmicusMenekan Pembuluh Darah Vasodilatasi