Skenario C Blok 21

Click here to load reader

  • date post

    24-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    32
  • download

    2

Embed Size (px)

description

analisis blok 21

Transcript of Skenario C Blok 21

Skenario C Blok 21

Dokter amin seorang dokter layanan primer yang berpraktik mandiri sebagai dokter keluarga, mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman, umur 10 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan yang lalu. Pada saat datang Aman diantar oleh ibunya dan ia mengeluh batuknya sering, kadang-kadang disertai dahak dan darah. Aman belum pernah berobat ke dokter dengan keluhan seperti ini.Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur.Dr. Amin menyuruh ibunya Aman untuk membawa dahak anaknya ke Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) untuk pemeriksaan sputum SPS, sementara menunggu hasil pemeriksaan SPS, Aman diberi obata simptomatik.

Klarifikasi Istilah1. Pengobatan OAT: Pengobatan dengan kombinasi obat yang digunakan untuk penderita TB.2. Program DOTS:3. SPS: Pemeriksaan sputum dengan pengembilan sputum sewaktu, pagi, sewaktu4. Obat simptomatik: Obat yang meredakan gejala penyakit tapi bukan menghilangkan penyebab penyakit.5. PRM:6. Dokter layanan primer: Dokter yang menjadi kontak pertama dengan pasien dan memberi pembinaan berkelanjutan seperti promotif, preventif, rehabilitatif.7. Dokter Keluarga: Dokter praktik umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu, integratif, holistik, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya.

Identifikasi Masalah1. Dokter amin seorang dokter layanan primer yang berpraktik mandiri sebagai dokter keluarga, mendapat pasien seorang anak laki-laki bernama Aman, umur 10 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan yang lalu.2. Pada saat datang Aman diantar oleh ibunya dan ia mengeluh batuknya sering, kadang-kadang disertai dahak dan darah. Aman belum pernah berobat ke dokter dengan keluhan seperti ini.3. Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur.4. Pada anamnesis diketahui bahwa, nenek Aman (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT melalui program DOTS di puskesmas, tetapi obat diminum tidak teratur.

Analisis Masalah1.a. Bagaimana kedudukan dokter layanan primer dalam SKN? 1,2,3

b. Apa yang harus dilakukan dokter amin ketika menghadapi pasien dengan keadaan seperti ini? 4,5,6Ciri dari kedokteran keluarga adalah pelayanan kedokteran menyeluruh dimulai dari pelayanan peningkatan derajat kesehatan, pencegahan penyakit, diagnosis, penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan.Jika ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit, pelayanan kedokteran dibedakan atas lima macam (Leavel dan Clark, 1953). Kelima macam pelayanan kedokteran tersebut adalah peningkatan derajat kesehatan (health promotion), pencegahan khusus (specific protection), diagnosis dini dan pengobatan tepat (early diagnosis and promt treatment), pembatasan cacat (disability limitation), serta pemulihan kesehatan (rehabilitation).Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB, penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat.Dalam kasus ini untuk mendiagnosis dini penyakit tuberkulosis dilakukan penemuan pasien tb. Strategi penemuannya yaitu: Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB. Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama mereka yang BTA positif dan pada keluarga anak yang menderita TB yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah, dianggap tidak cost efektif.

Rekomendasi penatalaksanaan infeksi tuberkulosis secara internasional (International Standrad of Tuberculosis Care / ISTC) adalah:International Standard for Tuberculosis Care(ISTC) merupakan standar yang melengkapiguidelineprogram penanggulangan tuberkulosis nasional yang consisten dengan rekomendasi WHO. International Standard for Tuberculosis Careterdiri dari 17 standar yaitu 6 estndar untuk diagnosis , 9 estndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Adapun ke 17 standar tersebut adalah :

1. Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis2. Semua pasien yang diduga menderita TB paru (dewasa, remaja dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari3. Semua pasien yang diduga menderita TB ekstra paru (dewasa, remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Bila tersedia fasilitas dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi4. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi5. Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut: negatif paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari), foto toraks menunjukkan kelainan TB, tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M.TB sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada fasilitas, pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien dengan atau diduga HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan.6. Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB hilus/mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif. Pada pasien demikian, bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.7. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai.8. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri dari Isoniazid (INH), Rifampisin, Pirazinamid dan Ethambutol diberikan selama 2 bulan. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan. Pemberian INH dan Ethambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yang keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Fixed dose combination (dosis kombinasi tetap dalam 1 kapsul) yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin, yang terdiri dari 3 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat9. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan10. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan), bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru dan anak-anak, paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading)11. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons bakteriologik dan efek samping, harus ada untuk semua pasien 12. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV, maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah, konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat berisiko tinggi terpajan HIV.13. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untu