7

SKENARIO A BLOK 13Ny. A, usia 42 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dengan demam tinggi disertai menggigil. Sejak 1 minggu sebelum masuk ke rumah sakit ia mengeluh mata dan badan kuning, BAK seperti teh tua, BAB seperti dempul, dan gatal-gatal. Sejak 1 bulan sebelum masuk RS, Ny. A mengeluh nyeri perut kanan atas yang berulang dan menjalar sampai ke bahu sebelah kanan, disertai mual.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis.

Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 108 x/menit, RR 20x/menit, suhu 39,5 C

BB: 60 kg, TB : 158 cm

Pemeriksaan Spesifik

Kepala : skelera ikterik

Leher dan thoraks dalam batas normal

Abdomen : inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan kanan atas (+) ( Murphys sign (+), hepar tidak teraba, kandung empedu : sulit dinilai.

Perkusi : shifting dullness (-)

Ekstremitas : palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-)

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin : Hb 12,4 g/dl, Ht 36 vol%, leukosit 16.800/mm3, trombosit : 329.000/mm3, LED 104 mm/jam

Liver function test (LFT) : bil tatal 20,49mg/dl, bil direk 19,94 mg/dl, bil indirek 0,55 mg/dl, SGOT 19u/l SGPT 37 u/l fosfatase alkali 864 u/l

Amylase 40 unit/l dan lipase 50 unit/L

I. Klarifikasi istilah

a. Badan dan mata kuning (ikterus) : warna kekuningan pada skelera, kulit dan mukosa akibat penumpukan bilirubin pada jaringan

b. Nyeri perut : rasa tidak nyaman pada perut

c. Murphys sign : pemeriksaan untuk menunjang cholesistitis

d. Shifting dullness : suara pekak yang berpindah-pindah saat perkusi akibat adanya cairan bebas dalam rongga abdomen

e. Palmar eritema : kemerahan pada telapak tangan

f. Akral : mengenai ekstremitas

g. Bilirubin direk : bilirubin yang telah diambil oleh sel hati dan terkonjugasi.

h. Bilirubin indirek : bilirubin yang larut dalam lemak yang bersirkulasi dengan asosiasi longgar terhadap protein

i. Amylase : enzim yang mengkatalis peristiwa hidrolisis zat tepung menjadi molekul yang lebih kecil.j. Lipase : Setiap enzin yang mengkatalis anion asam lemak dari trigliserida dan fosfolipida

k. Fosfatase alkali : enzim yang diproduksi terutama oleh sel sel hati dan osteoblas yang berasal dari usus dan disekresikan melalui sel empedu.

II. Identifikasi Masalah

1. Anamnesis

Keluhan utama : demam tinggi disertai menggigil

RPP :

Sejak 1 bulan yang lalu mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas berulang dan menjalar sampai kebahu sebelah kanan disertai mual.

Sejak satu minggu yang lalu mengeluh mata dan badan kuning, BAK seperti teh tua, BAB seperti dempul disertai gatal-gatal.

2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis.

Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 108 x/menit, RR 20x/menit, suhu 39,5 C

BB: 60 kg, TB : 158 cm

Pemeriksaan Spesifik

Kepala : skelera ikterik

Leher dan thoraks dalam batas normal

Abdomen : inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan kanan atas (+) ( Murphys sign (+), hepar tidak teraba, kandung empedu : sulit dinilai.

Perkusi : shifting dullness (-)

Ekstremitas : palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-)

3. Pemeriksaan lab

Darah rutin : Hb 12,4 g/dl, Ht 36 vol%, leukosit 16.800/mm3, trombosit : 329.000/mm3, LED 104 mm/jam

Liver function test (LFT) : bil tatal 20,49mg/dl, bil direk 19,94 mg/dl, bil indirek 0,55 mg/dl, SGOT 19u/l SGPT 37 u/l fosfatase alkali 864 u/l

Amylase 40 unit/l dan lipase 50 unit/L

III. Analisis masalah

1. Apa etiologi dan mekanisme dari:a. Demam tinggi disertai menggigil falih lena Jawab :Penyebab kemungkinan adanya inflamasi dan infeksi

Mekanisme : adanya choledokolitiasis ( aliran cairan empedu menjadi terhambat dan terjadi inflamasi pada dinding saluran empedu ( menjadi tempat yang potensial untuk perkembangan bakteri ( difagositosis oleh sel-sel radang ( terjadi pelepasan IL-1 dan TNF alfa ( mempengaruhi pusat pengaturan suhu dihipotalamus ( demam ( kompensasi tubuh untuk meningkatkan suhu tubuh sesuai dengan yang di set oleh hipotalus ( menggigil.

b. Mata dan badan kuning Jawab :

Kemungkinan penyebabnya adalah peningkatan bilirubin di darah dan jaringan

Mekanisme : Adanya obstruksi pada ductus choledokus ( bilirubin terkonjugasi tidak dapat masuk ke duodenum ( menumpuk di dalam hati ( dilepaskan kedalam darah ( peningkatan bilirubin terkojugasi dalam plasma ( mata dan badan kuning.

c. BAK seperti teh tua Adanya obstruksi pada ductus choledokus ( bilirubin terkonjugasi tidak dapat masuk ke duodenum ( regurgitasi cairan cairan empedu ke sistemik, dalam hal ini termasuk bilirubin terkonjugasi ( peningkatan bilirubin konjugasi di plasma ( ikut terfitrasi di ginjal ( urin berwarna teh tua

d. BAB seperti dempul Jawab :

Kemungkinan disebabkan adanya obstruksi total ductus choledokus.

Mekanisme : Adanya obstruksi pada ductus choledokus ( bilirubin terkonjugasi tidak dapat masuk ke duodenum ( tidak terbentuk sterkobilin ( feses berwarna seperti dempul

e. Gatal-gatal Jawab :

Kemungkinan disebabkan oleh peningkatan garam empedu dalam sirkulasi sistemik dan endapan garam empedu pada saraf di tepi kulit. Mekanisme: Obstruksi saluran empedu empedu gagal masuk ke duodenum bendungan cairan empedu dalam hati regurgutasi empedu (bilirubin, garam empedu, lipid) ke sirkulasi sistemik peningkatan dan penumpukan garam empedu dalam sirkulasi merangsang ujung serabut saraf C pruritoseptif impuls dihantarkan sepanjang serabut saraf sensorik terjadi input eksitasi di kornu dorsalin susunan saraf tulang belakang diproses di korteks serebri timbul perasaan gatal. f. Nyeri perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu sebelah kanan ? Jawab :

Kemungkinan disebakan oleh adanya nyeri alih dari vesica biliaris

Mekanisme : Pada kasus ny. A menderita batu empedu dan kolesistitis. Pada batu empedu biasanya akan terjadi usaha dari otot polos dinding vesica biliaris untuk mengeluarkan batu tersebut. Hal ini akan mensensitasi serabut saraf yang menpersarafi otot polos dinding vesica biliaris yaitu plexus coeliacus dan nervus splanchnicus major, dan akan dirasakan nyeri alih di kuadran kanan atau atau daerah epigastrium ( dermatome T7,8,9). Sedangkan nyeri yang menjalar hingga kebahu kanan berkaitan dengan kolesistitis akut yang dapat menyebabkan iritasi peritoneum parietale subdiagfragmaticus yang sebagain dipersarafi oleh nervus phrenicus (C3,4 dan 5). Hal ini akan menimbulkan nyeri alaih ke bahu karena kulit dibahu dipersarafi oleh nervus supraclaviculaer (C3,4)

g. Mual Jawab :

Berhubungan dengan nyeru yang dirasakan pada daerah kuadran kanan atas dan epigastrium. 2. Apa interpretasi pemeriksaan fisik? Jawab :

Keluhan Ny. ANormalInterpretasi

Keadaan umum : tampak sakit sedangNormal, (-) Sakit sedangPasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

Kesadaran: kompos mentisKompos mentisNormal

TD 110/70 mmHg120/80 mmHgNormal

Nadi 108 x/menit60-100x/menit

RR 20x/menit18-24x/menitNormal

Suhu 39,5o C36,5-37,2 oCFebris

BB: 60 kg, TB : 158 cmBMI: 24

Interpretasi: Normal

Pemeriksaan Spesifik:

Kepala : skelera ikterik

Leher dan thoraks dalam batas normal

Abdomen : inspeksi : datarKepala: sclera ikterik (-)Bilirubin dalam jaringan mata

Palpasi : lemas, nyeri tekan kanan atas (+) ( Murphys sign (+), hepar tidak teraba, kandung empedu : sulit dinilai.Nyeri tekan kanan atas (-)

Murphys sign (-)Nyeri parietal

Ada peradangan pada kandung empedu ( Cholecystitis ( Nyeri tekan sewaktu menarik nafas panjang

Kandung empedu sulit dinilai karena nyeri.

Perkusi : shifting dullness (-)TymphaniAdanya cairan

Ekstremitas : palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-)Akral: Pucat kuning

3. Bagaimana mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan fisik? Jawab :

a. Febris (39,5oC)

Batu empedu di kandung empedu ( menyumbat ductus syscticus ( berpindah ke ductus choledocus (gerakan peristaltik) ( obstruksi total (cairan empedu menjadi statis ( potensial sebegai tempai perkembang biakan kuman (infeksi dan inflamasi( pembentukan PGE2 di hipotalamus ( peningkatan set point dihipotalamus ( febris

b. Sklera icterus

Batu empedu di kandung empedu ( menyumbat ductus syscticus ( berpindah ke ductus choledocus (gerakan peristaltik) ( obstruksi total ( regurgitasi bilirubin ( sirkulasi ( sklera ( sklera icterusc. Murphys Sign (+)

Batu empedu di kandung empedu ( menyumbat ductus syscticus ( berpindah ke ductus choledocus (gerakan peristaltik) ( obstruksi total ( cairan empedu menjadi statis statis ( potensial sebagai tempat perkembangan kuman (terjadi infeksi dan inflamasi ( nyeri tekan saat pemeriksaan Murphys Sign

d. Akral Kuning Pucat

Batu empedu di kandung empedu ( menyumbat ductus syscticus ( berpindah ke ductus choledocus (gerakan peristaltik) ( obstruksi total ( regurgitasi bilirubin ( sirkulasi ( kulit di ekstremitas (akral) ( akral kuning

4. Apa kesimpulan dari pemeriksaan laboratorium? Jawab :

Hasil Ny. ANormalKesimpulan

Hb 12,4 g/dl12-16 g/dlNormal

Ht 36 vol%,38-48 vol%Normal

Leukosit 16.800/mm34.500-11.000Leukositosis

Trombosit : 329.000/mm3150.000-350.000Normal

LED 194 mm/jamWintrobe: 0-15 mm/jam

Westergen: 0-20 mm/jam

LFT:

bil total: 20,49 mg/dLBil. Total: 0,2-1,2 mg/dL

bil direk: 19,94 mg/dLBil. Direk: 0-0,4 mg/dL

bil indirek: 0,55 mg/dLBil. Indirek: 0,2-0,8 mg/dLNormal

SGOT: 19 /LSGOT: 5-40 IU/LNormal

SGPT: 37 /LSGPT: 0-40 IU/LNormal

Fosfatase alkali: 864 /LFosfatase alkali: 35-125 IU/L

Amylase: 40 unit/LAmilase: 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :

a. Supersaturasi kolesterol

b. Hipomotilitas kandung empedu

c. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.

2. Batu pigmen

Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung