BIOLOGI MOLEKULER SEL

TEAM BLOK BIOLOGI MOLEKULER SEL

2010Modul ini disusun dalam rangka proses pembelajaran metode Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) yang diselenggarakan di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang. MODUL TUTOR SKENARIO II

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA Jl. MT Haryono 193, Malang (0341) 578920 (0341) 558958

SKENARIO II MINGGU KETIGA CHIKITAA.Uraian Kasus Chikita ( 7 tahun ) adalah gadis cilik yang kreatif dan mempunyai kemampuan membuat kerajinan tangan.. Suatu ketika sedang asikasiknya membuat kerajinan tangan, tanpa sengaja jari tengahnya teriris pisau cutter diregio digiti III manus sinistra sepanjang 1 cm. Karena panic, ibunda chitika yang seorang perawat berusaha menghentikan pendarahan dengan cara menekan bagian sekitar yang luka. Ibunda chikita juga membuat bebat untuk menghentikan perdarahan tersebut. Setelah 1 jam , baru kemudian dilepas dan diganti dengan plester luka. Beberapa minggu kemudian, bekas luka yang telah sembuh tersebut menimbulkan jaringan parut. Menurut anda, bagaimana kasus ini dipandang dari segi biomolekuler ? B.Identifikasi Kata Sulit 1. Regio digiti III manus sinistra 2. Pendarahan 3. Bebat 4. Plester luka 5. Jaringan parut C. Problem List 1. Mengapa terjadi jaringan parut pada luka chikita ? 2. Apa saja yang menyebabkan terjadinya jaringan parut ? 3. Mekanisme apa yang mengakibatkan terjadi jaringan parut ? 4. Bagaimana proses wound healing terjadi ? 5. Apa sajakah bentuk-bentuk adaptasi seluler ? 6. Apa hubungan bebat dan plester luka terhadap timbulnya jaringan parut ? D.Brainstorming Bacalah tentang : 1. Proses wound healing 2. Adaptasi sel 3. Inflamasi kronis E. Learning Obyektif 1. Mahasiswa mampu menjelaskan 2. Mahasiswa mampu menjelaskan 3. Mahasiswa mampu menjelaskan 4. Mahasiswa mampu menjelaskan 5. Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme wound healing peran wound healing mekanisme adaptasi seluler bentuk-bentuk adaptasi seluler peran adaptasi seluler

F. Kerangka KonsepBIOLOGI (Mikroorganisme dan allergen lain) FISIK (radiasi, iritan, benda tajam, suhu extrim, dll) KIMIAWI (toxin dan radikal bebas)

INJURY SEL

KERUSAKAN SEL DAN JARINGAN

PELEPASAN MEDIATOR INFLAMASI (prostaglandin, bradikinin, IL-10, leukotrin) DOLOR KALOR TUMOR RUBOR FUNGSIO LESA

INFLAMASI AKUT

BERHA SIL TISSUE REPAIR WOUND HEALING

GAG AL

INFLAMASI KRONIS KEMATIAN SEL (Apoptosis / Nekrosis )

GAG AL

BERHA SIL

WOUND HEALING 3 FASE INFLAMASI PROLIFERASI REMODELIN G

ADAPTASI SEL HIPERPLASIA (Jumlah sel meningkat) METAPLASIA (perubahan bentuk sel) HIPERTROPI (Ukuran sel meningkat) ATROPI (Ukuran sel menurun)

G.Kerangka KasusCHIKITA TERSAYAT PISAU CUTTER INJURY SEL (Regio digiti III manus sinistra) PELEPASAN MEDIATOR INFLAMASI INFLAMASI BERHASI L WOUND HEALING

GAGAL INFLAMASI KRONIS PENINGKATAN SITOKIN Condroitin 4 sulfat (C4S) meningkat

HISTAMIN

TGF 1, 2 dan IGF 1

PENINGKATAN MELANIN Penurunan kemampuan enzim kolagenase Penurunan degradasi kolagen

IL 13

Penghambatan lysil oksidase

Menghambat degradasi kolagen Menghambat metalloprotei nase (MMP)

Crosslink kolagen terganggu

PENINGKATAN : Sintesa kolagen fibronektin Regulasi, proliferasi, diferensiasi sel Sintesis matriks kolagen

ADAPTASI SEL (Hipertropi / KELOID)

H.Self Directed LearningKeloid adalah deskripsi yang pertama kali dikenal sebagai istilah teknik operasi yang digunakan di Mesir sekitar 1700 tahun sebelum Masehi. Kemudian pada tahun 1806 Baron Jean Louis Albert menggunakan istilah cheloide, diperoleh dari Bahasa Yunani chele yang berarti capit kepiting atau cakar yang menunjukkan potensi lesi meluas secara lateral, meluas dibatas luka, tidak mengalami regresi secara spontan, tumbuh mirip pseudotumor dan cenderung rekuren setelah eksisi. Keloid bersifat jinak, tidak menular, secara klinis nampak sebagai nodul fibrosa atau plak yang menonjol atau meninggi, lesi elastis atau licin dan warnanya dapat bervariasi dari merah muda sampai berwarna seperti daging atau merah sampai coklat tua. Secara definisi keloid digambarkan sebagai proliferasi kolagen berlebihan setelah terjadinya trauma (luka) pada kulit. Keloid biasanya bisa disertai rasa gatal, maupun nyeri tajam. Pada kasus-kasus berat dapat berpengaruh pada pergerakan kulit. Keloid terbentuk di dalam jaringan skar, kolagen yang biasanya terbentuk dalam penyembuhan luka mempunyai kecenderungan tumbuh berlebih di daerah ini, kadangkadang membentuk/menghasilkan benjolan beberapa kali lebih besar dari skar awalnya meskipun luka awal telah terisi jaringan kolagen. Secara normal akan terjadi regresi spontan seperti pada skar hipertropik berbeda pada keloid yang tidak regresi spontan. Keloid dapat terbentuk diseluruh bagian tubuh, dada bagian atas, bahu dan punggung bagian atas, merupakan tempat-tempat sering terbentuknya keloid. Setelah luka kecil sekalipun, bahkan bintil bekas gigitan serangga dapat mengalami keloid. Laki-laki dan perempuan sama kemungkinan terkenanya. Tidak ada terapi efektif yang rutin digunakan semua keloid, tetapi ada berbagai metode penanganan meliputi injeksi steroid intralesi, koreksi operasi, krioterapi, terapi kompres dan iradiasi. EPIDEMIOLOGI Hanya manusia yang dapat terkena keloid. Meskipun keloid dapat terjadi pada semua golongan umur, tetapi terjadi pada usia 10-30 tahun dan jarang terjadi pada bayi baru lahir atau orang tua. Meskipun kedua jenis kelamin dapat terkena keloid, namun prevalensi perempuan lebih banyak yang datang berobat untuk keloidnya, terutama bila keloid ada di wajah serta tingginya frekwensi ini dihubungkan dengan tindik telinga. Insiden keloid pada seluruh populasi diperkirakan 3%-16%. Semua ras dapat terkena, ditemukan lebih sering pada orang berkulit gelap dan individu bergolongan darah A lebih rentan terhadap terbentuknya keloid. Masyarakat Cina dan Polinesia lebih sering menderita keloid dari pada orang India dan Malaysia, tetapi insiden tertinggi dari semua ras adalah ras asli di Sahara, Afrika. Sehingga suku Afrika dianggap memiliki predisposisi terhadap terjadinya keloid. Latar belakangnya adalah fakta bahwa pada orang kulit hitam punya kecenderungan terjadi akumulasi kolagen lebih besar dibandingkan dengan kulit putih (ras

kaukasoid). ETIOLOGI Penyebab pasti keloid masih belum diketahui pasti, ada yang menduga trauma dan proses peradangan pada dermis merupakan faktor terpenting dalam menimbulkan keloid. Keloiddapat timbul setelah trauma pada kulit antara lain : gigitan serangga, tato, paska vaksinasi, trauma tumpul, luka bakar, luka tusuk dan pembedahan. Bahkan kehamilan dapat menstimulasi perkembangan keloid. Penyakit inflamasi seperti folikulitis, infeksi varicella zooster dan herpes simpleks atau oklusi folikular pada hidradenitis supuratif, akne kistik dapat juga membentuk skar hipertrofi maupun keloid. Keloid biasanya terbentuk 2-4 minggu atau lebih dari 1 tahun setelah trauma Insiden keloid berkurang apabila luka sejajar dengan relaxed skin tension line (RSTL). Keloid cenderung terjadi pada daerah tertentu pada tubuh seperti : bahu, dada bagian anterior, presternal, punggung lengan, rahang bawah, cuping telinga dan tungkai bawah. Reaksi benda asing didalam tubuh juga dilaporkan dapat menimbulkan keloid. Selain itu beberapa faktor yang dapat menimbulkan keloid adalah luka yang terinfeksi, anoksia pada luka dan pemanjangan fase inflamasi pada saat penyembuhan luka. Keloid atipik dapat ditemukan pada penderita yang didermabrasi atau laser argon untuk akne atau rosasea atau diberikan isotretritoin. PATOGENESIS Patofisiologi keloid belum sepenuhnya diketahui. Banyak penelitian yang telah menguji patofisiologi keloid dari tingkat seluler. Berikut dijelaskan beberapa teori yang paling sering dianggap sebagai patogenesis keloid 1. Aktifitas Fibroblast Abnormal Fibroblast keloid menghasilkan kolagen yang sangat tinggi juga elastin, fibronektin, dan proteoglikan serta chondroitin 4 sulfat (C4S). Fibroblast keloid menghasilkan kolagen tipe I dan memiliki kapasitas untuk berproliferasi, 20 kali lebih besar dibandingkan dengan kulit normal. Pada keloid juga terjadi penurunan degradasi kolagen, hal ini disebabkan C4S yang meningkat membuat serat kolagen sukar didegradasi, selain itu ditemukan penurunan enzim collagenase inhibitor seperti -antitrypsin 2-macroglobulin. 2. Reaksi Immune yang tidak normal Beberapa teori mengatakan bahwa keloid dihasilkan oleh reaksi imun spesifik. Kadar immunoglobin (Ig) yang ditemukan meningkat pada keloid antara lain: IgA, IgG, IgM, dan IgC3. Diduga bahwa antigen memiliki peranan pada terbentuknya keloid. Kenaikan serum IgE yang menjadi mediator histamin oleh sel mast juga ditemukan pada orang dengan keloid. Histamin berhubungan dengan sintesis kolagen dengan menghambat lysil oksidase kolagen yang bertanggung jawab terhadap cross-linking kolagen, sehingga memberi kontribusi peningkatan jumlah kolagen pada keloid. Aktifitas metabolik sel mast juga berperan dan mendasari terjadinya rasa gatal yang sering bersama dengan penyakit ini. 3. Peningkatan produksi asam hyaluronat

Asam hyaluronat merupakan glikosaminoglikan yang terikat pada reseptor permukaan fibroblast dan memiliki peranan penting dalam mempertahankan sitokin yang terlokalisasi ke sel, salah satunya adalah TGF-1. Produksi asam hyaluronat meningkat pada fibroblast keloid, dan kadarnya kembali normal setelah pengobatan dengan triamcinolone. Beberapa peneliti lain menentang hasil ini, dengan menemukan kadar asam hyaluronat yang lebih rendah dalam dermis koloidal jika dibandingkan dengan epidermis. Perubahan distribusi yang tidak normal ini, menunjukkan karakteristik fibrosis pada lesi . 4. Peningkatan kadar growth factor dan sitokin Transforming growth factor- (TGF-) memiliki tiga sub-tipe yaitu: tipe 1, 2 dan 3. Tipe 1 dan 2 menstimulasi fibroblast, ditemukan meningkat pada skar hipertrofi dan keloid. Pada keloid, TGF- terkait dengan peningkatan sintesis kolagen fibronektin oleh fibroblast. Peningkatan kadar TGF-1 mempengaruhi matrik ekstraseluler dengan menstimulasi sintesis kolagen dan mencegah penguraiannya. TGF-2 dapat mengaktifkan fibroblast pada keloid. Disamping itu insulin like growth factor-1 (IGF-1) ditemukan juga meningkat pada keloid, dimana fungsinya meregulasi, proliferasi, diferensiasi dan pertumbuhan sel. Penelitian lain telah menunjukkan adanya kadar interleukin 6 (IL-6) yang meningkat pada fibroblast keloid. IL-6 diduga sebagai rekursor produksi fibroblast dari sunsum tulang ke sisi luka dan menstimulasi produksi kolagen yang berlebihan sedangkan IL-13 akan menghambat degradasi kolagen melalui penghambatan matriks metalloproteinase (MMP) MMP-1 dan MMP-3 sehingga terjadi penumpukan kolagen. Sehingga terjadi penumpukan kolagen. Sehingga sitokin ini juga bisa memiliki peranan dalam patogenesis keloid. 5. Pengaruh kadar melanin terhadap reaksi kolagen-kolagenase. Melanin adalah suatu produk dari organel melanosum dalam melanosit yang bersifat asam. Kepadatan kolagen akan sesuai dengan parut normal bila sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Peranan pH sangat berpengaruh terhadap aktifitas enzim. Terganggunya enzim degradasi menyebabkan produksi kolagen hasil sintesis menjadi tidak terkontrol yang kemudian secara akumulasi akan terbentuk tumpukan kolagen yang padat dan bermanifestasi sebagai suatu kelainan keloid. Enzim yang berperan sebagai degradator adalah kolagenase, dapat bekerja maksimal pada pH 7,5. Hoopes dan Im menemukan fosfatase asam pada keloid dapat meningkat sampai 10 kali jaringan ikat normal. Perdanakusuma dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa peningkatan kadar melanin akan menurunkan pH menjadi lebih asam. Penurunan pH akan menurunkan kemampuan enzim kolagenase mendegradasi kolagen yang berakibat terjadi akumulasi kolagen. Peningkatan kadar melanin berpengaruh terhadap terjadinya akumulasi kolagen melalui mekanisme penurunan pH menjadi lebih asam sehingga kemampuan enzim kolagenase mendegradasi kolagen menjadi menurun. Penelitian ini menjelaskan juga kejadian keloid pada orang kulit berwarna disebabkan karena keberadaan melanin

yang lebih tinggi akan mengganggu keseimbangan sintesis dan degradasi kolagen pada penyembuhan luka Patofisiologi lainnya antara lain nutrisi gen P53, tingkat apoptosis yang rendah, peningkatan kadar plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), hipoksia jaringan , peningkatan kadar nitrit oksida, peningkatan kadar melanocyte stimulatif hormone (MSH), peningkatan angiotensin converting enzyme (ACE), peningkatan Gli-1, protein onkogenik serta tegangan pada luka.

GEJALA KLINIS Lesi berupa papul, nodul, tumor dari kenyal sampai keras, tidak teratur, berbatas tegas, menebal, padat, berwarna coklat, merah muda dan merah. Lesi yang masih awal biasanya kenyal, permukaannya licin, kadang dikelilingi halo eritematosa dan mungkin juga terdapat teleangiektasis, lesi dapat disertai rasa gatal dan sakit. Gambaran selanjutnya dapat memanjang seperti cakar claw kadang-kadang dapat terjadi ulserasi serta bisa terbentuk sinus didalamnya. Sedangkan pada lesi yang lanjut biasanya sudah mengeras, hiperpigmentasi, dan asimptomatik. Keloid berkembang selama beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah trauma. Keloid meluas diluar batas luka, tidak mengalami regresi secara spontan cenderung rekuren setelah eksisi Sebagian besar pasien memiliki satu atau dua keloid, akan tetapi ada beberapa yang multipel khususnya pasien dengan keloid spontan . Bila keloid berada di kulit persendian dapat membatasi pergerakan. Lokasi yang paling sering pada orang kulit putih di wajah (terutama pipi dan cuping telinga), ekstremitas atas, dada, daerah presternal, leher, punggung, ekstremitas bawah dan payudara dan abdomen/perut. Sedangkan pada orang kulit hitam, sering di cuping telinga, wajah, laher, ekstrematis bawah, payudara,dada,punggung dan abdomen. Pada orangorang Asia paling merah di cuping telinga, ekstremitas atas, leher, payudara dan dada. HISTOPATOLOGI Histologi keloid yang menunjukkan serat-serat kolagen terhialinisasi tampak menebal dan tersusun melingkar, dibagian tengahnya lebih tebal. Pada awalnya sudah dapat dilihat serat kolagen di jaringan granulasi atau bentuk nodul bertambah ukurannya dan akhirnya menipis. Selain dilapisan dermis itu juga terlihat adanya hialinisasi serat kolagen yang tersusun melingkar dan dibagian tengahnya terisi lebih tebal ini yang membedakannya dengan skar hipertrofi. Sel mast dan sel plasma tampak lebih banyak dan melepaskan histaminnya, hal ini yang menyebabkan keloid kadang terasa gatal. Sel mast mengalami degranulasi dan terletak tepat di miofibroblast. Serat kolagen biasanya tampak padat dan homogen.

DIAGNOSIS Diagnosis biasanya mudah ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, terutama bila ada

riwayat trauma atau lesi inflamasi pada kulit. Kadang-kadang keloid spontan dapat muncul di daerah presternal atau dada bagian atas. Jika gambaran klinis meragukan dapat dilakukan biopsi untuk konfirmasi. Gambaran klinik tampak adanya papul, nodul, tumor keras, tidak teratur, berbatas tegas, menebal, padat, berwarna kecoklatan, kemerahan, lesi yang masih awal biasanya kenyal permukaan licin seperti karet dan sering disertai rasa gatal. Kadang dapat dikelilingi halo eritematosa dan mungkin juga terdapat telangiektasis. Sedangkan pada lesi yang lanjut biasanya sudah mengeras, hiperpigmentasi dan asimptomatik. Bisa ditemukan dalam jumlah banyak dan berbagai ukuran .DIAGNOSIS BANDING Secara klinis keloid harus dibedakan dengan : Skar hipertrofi merupakan diagnosis banding keloid yang secara klinis hampir sama. Skar hipertrofi lebih sering ditemukan, bentuknya linear mengikuti bentuk trauma dan popular atau nodular mengikuti lesi inflamasi dan ulserasi awal seperti pada akne kistika atau luka bakar. 5-7 Skar hipertrofi biasanya regresi dengan benjolannya, waktu dan terjadi setelah luka (biasanya paling cepat setelah 4 minggu), dapat mengenai semua umur. PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING) DEFINISI Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah penyembuhan luka yang dapat dibagi dalam tiga fase yaitu fase inflamasi, proliferasi, dan penyudahan yang merupakan perupaan kembali (remodeling) jaringan. JENIS LUKA Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka. 1. Berdasarkan tingkat kontaminasi a) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% 5%. b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% 11%. c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka,

fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%. d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka. 2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka a) Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. b) Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. c) Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d) Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas. Gambar 1. Tingkat Kedalaman Luka 3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka 1. Luka akut: yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. Gambar 2. Luka Akut 2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen. Gambar 3. Luka Kronis MEKANISME TERJADINYA LUKA a) Luka insisi (Incised Wound), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Missal yang terjadi akibat pembedahan. b) Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. c) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. d) Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil. e) Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. f) Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. g) Luka bakar (Combustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia. FASE PENYEMBUHAN LUKA Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal

tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan. Fase Inflamasi Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira kira hari kelima.. pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi), dan reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama dengan jala fibrin yang terbentuk membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. Sementara itu terjadi reaksi inflamasi. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. Tanda dan gejala klinik reaksi radang menjadi jelas berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Aktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis). Fase ini disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah. Fase Proliferasi Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asama aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul. Pada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibroplasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan

berhenti dan mulailah proses pematangan dalam fase penyudahan. Fase Penyudahan (Remodelling) Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berkahir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.

KLASIFIKASI PENYEMBUHAN Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar, seperti yang telah diterangkan tadi, berjalan secara alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam intentionem (Latin: sanatio = penyembuhan, per = melalui, secundus = kedua, intendere = cara menuju kepada). Cara ini biasanya makan waktu cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama kalau lukanya menganga lebar. Jenis penyembuhan yang lain adalah penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem, yang terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Parutan yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil. Namun, penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang terkontaminasi berat dan /atau tidak berbatas tegas. Luka yang compangcamping atau luka tembak, misalnya, sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan pertama sukar dikenal. Keadaan ini diperkirakan akan menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan dibersihkan dan dieksisi (debridement) dahulu dan kemudian dibiarkan selama 4-7 hari. Baru selanjutnya dijahit dan dibiarkan sembuh secara primer. Cara ini umumnya disebut penyembuhan primer tertunda.

Jika, setelah dilakukan debridement, luka langsung dijahit, dapat diharapkan penyembuhan primer. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1. Usia Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah. 2. Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Pasien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat. 3. Infeksi Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi. 4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. 5. Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar, hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. 6. Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (pus). 7. Iskemia Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 8. Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 9. Keadaan Luka Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

10. Obat Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka. a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera. b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular. KOMPLIKASI Komplikasi Dini 1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka. Komplikasi Lanjut Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen yang berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam teratur. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya menimbulkan gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah. Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang kadang nyeri. Parut hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun, sedangkan keloid tidak. Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang bawah, leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di

bagian sentral wajah pada mata, cuping hidung, atau mulut. Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep madekasol (2 kali sehari selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid, sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka. DAFTAR PUSTAKA 1) Reksoprodjo, S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta: 1995. 2) Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta: 1997, hal 72-81. 3) www.emedicine.com/plastic/TOPIC477.HTM didownload tanggal 26 Juni 2008. 4) www.woundpedia.com didownload tanggal 26 Juni 2008 DEFINISI Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel Mekanisme terjadinya luka : Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi) Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. Luka Bakar (Combustio) Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka : Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% 5%.

Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% 11%. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi : Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas. PROSES PENYEMBUHAN LUKA Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan proses peradangan, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase : Fase Inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis.

Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4. 2. Fase Proliferatif Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet. 3. Fase Maturasi Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus). FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA Usia, Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan Infeksi, Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang,

sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka. Hipovolemia, Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. Hematoma, Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. Benda asing, Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (Pus). Iskemia, Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. Diabetes, Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. Pengobatan, Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera, Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan, Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.