Pembesaran Leher Tanpa Rasa SakitWendy102012312*Mahasiswa Falkultas Kedokteran Universitas Krida WacanaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510 Email : wendyyudija@yahoo.com 2014

PendahuluanTiroiditis merupakan salah satu penyakit tiroid autoimun yang paling umum dan bersifat organ-specific yang ditandai dengan adanya inflamasi tiroid yang disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid. Tiroiditis dapat dibagi berdasar atas etiologi, patologi, atau penampilan klinisnya. Penampilan klinis dilihat dari perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit pada tiroid. Berdasarkan penampilan klinis tersebut, maka tiroidis dibagi atas tiroiditis akut, subakut, dan kronis.Ditemukan oleh Hakaru Hashimoto pada tahun 1912, dengan istilah lain struma limfomatosa. Disebut pula sebagai tiroiditis autoimun kronis dan merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Penyakit ini sering mengenai wanita berumur antara 30-50 tahun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi limfositik termasuk sel B dan T, dan apoptosis sel folikel tiroid. Penyebabnya sendiri diduga kombinasi dari faktor genetik dan lingkungan.1-3Tiroiditis Hashimoto ini ditandai oleh munculnya antibodi terhadap tiroglobulin dalam darah. Perjalanan penyakitnya sendiri pada awalnya mungkin dapat terjadi hipertiroid oleh adanya proses inflamasi, tetapi kemudian kerusakan dan penurunan fungsi tiroid yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Kelenjar tiroidnya bisa membesar membentuk nodul goiter. Sekali mulai timbul hipotiroid maka gejala ini akan menetap sehingga diperlukan terapi hormon tiroid yang bertujuan mengatasi defisiensi tiroid serta memperkecil ukuran goiter (gondok).1AnamnesisAnamnesa bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara disebut dengan Allo Anamnesa.Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan sisanya lagi didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hal yang perlu diperhatikan saat anamnesis antara lain:Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan sisanya lagi didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hal yang perlu diperhatikan saat anamnesis antara lain: Keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Hal ini merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien. Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut data diri pasien seperti nama, tanggal lahir, umur, alamat, suku, agama, dan pendidikan. Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan, lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang. Riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami. Pada riwayat penyakit sekarang dapat menanyakan mengenai: sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut frekuensi serangan atau kualitas penyakit sifat serangan atau kuantitas penyakit lamanya penyakit tersebut diderita perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya lokasi sakitnya akibat yang timbul gejala-gejala yang berhubungan

Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik kelenjar tiroid dimulai dengan inspeksi, dari inspeksi dapat ditemukan adanya masa di daerah leher.4 Namun, tidak semua pasien dengan Tiroiditis Hashimoto akan mengalami goiter (gondok). Beberpa pasien hipotiroid mengalami atrofi kelenjar tiroid.5Kemudian dilakukan palpasi, yang perlu diperhatikan adalah ada atau tidaknya abnormalitas pada kelenjar tiroid, ada tidaknya nyeri tekan pada tiroid, nodul. Jika terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid perhatikan pembesaran tersebut apakah pembesaran menyebar, multinodular atau nodul tunggal.4Nodul dan gondok merupakan kelainan yang sering ditemukan pada kelainan tiroid. Nodul tiroid dapat diperiksa dengan palpasi pada 10% wanita dan 2% laki-laki. Pada pasien dengan umur kurang dari 16 tahun dan lebih dari 45 tahun resiko keganasan meningkat. Adanya menandakan perlunya pemeriksaan yang baik sehingga pasien tidak akan mengalami pengobatan yang kurang atau lebih dari yang seharusnya diterima.6Pada pemeriksaan fisik penyakit Tiroid Hashimoto yang didapatkan adalah : Puffy face dan edema periorbital Kulit dingin, kasar, dan kering edema perifer pada tangan dan kaki, biasanya tipe nonpitting edema Thickenned dan brittle nails Kehilangan rambut yang difus di daerah kepala, bulu mata, kulit, alat genital dan wajah Bradikardi karena menurunnya kontraktilitas dan denyut jantung Kenaikan tekanan darah biasanya berupa hipertensi diastolik Suara serak dan bicara lambat Sindroma Carpal Tunnel Kelenjar tiroid biasanya membesar, keras, kenyal, tanpa adanya lembut, atau bruit. Ukurannya dapat normal bahkan tidak teraba sama sekali.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan LaboratoriumUntuk menegakkan diagnosis selain dari anamnesis dan pemeriksaan penunjang dibutuhkan juga pemeriksaan penunjang salah satunya pemeriksaan serum Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa terutama untuk mengetahui fungsi tiroid. Biasanya ditemukan kadar TSH meningkat, sedangkan kadar Tetra-iodothyronine (T4) total atau bebas adalah rendah. Sedangkan kadar serum Tri-iodothyronine (T3) total dan bebas tidak akan menurun hingga ada kerusakan lebih lanjut, karena terjadinya peningkatan konsentrasi serum thyrotropin menstimulasi tiroid untuk melepaskan T3. Pada saat total T4 lebih banyak ditemukan daripada T4 bebas, T3 resin uptake dapat membantu untuk mengkoreksi kadar protein banding antara T4 total dan T3, terutama bila ada kadar abnormalitas dari Thyroxine Binding Globulin (TBG). Bila kedua serum TSH dan T4 kadarnya rendah hal ini memperkuat adanya keadaan hipothyroidisme, begitu pula bila kadar T3 lebih rendah dibawah kadar normal maka gejala-gejala dan tanda-tanda hypothyroidisme akan muncul. Ditemukannya autoantibodi tiroid yaitu antibodi antithyroid peroksidase (anti TPO) dan antibodi thyroglobulin (anti-Tg) memperkuat adanya penyakit Tiroiditis Hashimoto.1Pemeriksaan Radiologi dan Ultrasonografi (USG)Pemeriksaan USG biasanya tidak diperlukan dalam menegakkan diagnosa Tiroiditis Hashimoto, tetapi berguna untuk memperkirakan ukuran tiroid dan ekstensi retrosternal dan untuk mengevaluasi bentuk dari nodul jika ada. Alat USG digunakan untuk menentukan nodul itu (kistik atau solid) dan mungkin bermanfaat untuk pemeriksaan Fine-needle aspiration dari nodul berukuran kecil pada saat ada indikasi dan penderita dalam keadaan bentuk anatomi leher yang berubah. Diagnosa pasti untuk menentukan jinak dan ganasnya lesi daripada tiroid hanya dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan sitologi atau histologi dari jaringan tiroid.1Pemeriksaan BiopsiPemeriksaan dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum dilakukan ketika dijumpai adanya nodul-nodul yang berkembang/membesar dengan cepat atau ketika ukuran dari thyroid meningkat dengan cepat untuk menentukan keganasan atau adanya thyroid lymphoma.Tiroiditis Hashimoto merupakan diagnosa histologi. Biasanya tampak kelenjar thyroid memperlihatkan adanya infiltrasi limfosit yang difuse dan infiltrasi sel plasma dengan bentuk folikel limfoid berasal dari hiperplasia folikular dan kerusakan hingga dasar membran dari folikel. Adanya suatu atrofi dari parenkim merupakan suatu bukti. Hubungan antara anti-TPO dan anti-Tg sangat membantu dalam menentukan diagnosa.Diagnosis KerjaPada Tiroiditis Hashimoto, pemeriksaan goiter yang terbentuk dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan fisik, dan keadaan hipotiroid diketahui dengan identifikasi gejala dan tanda fisik yang khas, serta melalui hasil pemeriksaan laboratorium.Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara histopatologis melalui biopsi. Kelainan histopatologisnya dapat bermacam macam yaitu antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid, dan fibrosis. Aspirasi jarum halus biasanya tidak dibutuhkan pada penderita tiroiditis ini, namun dapat dijadikan langkah terbaik untuk diagnosis pada kasus yang sulit dan merupakan prosedur yang dibutuhkan jika nodul tiroid terbentuk.7Diagnosis BandingRiedel Tiroiditis (TR)Penyebab terjadinya TR masih belum diketahui, akan tetapi dari riset yang dilakukan diduga karena proses autoimun, mengingat adanya infiltrasi mononuklear dan vaskulitis disertai adanya peningkatan titer antibodi terhadap tiroid. Pembesaran tiroid terjadi pelan tanpa rasa sakit.Gejala klinis dari TR : Disfagia Suara serak Sesak nafas Malaise Kadang-kadang hipoparatiroidDe Quarvain TiroiditisDe Quarvain Tiroiditis, juga dikenal sebagai subakut granulomatosa tiroiditis atau raksasa sel tiroiditis. Penyakit ini terkena pada pria maupun wanita dari segala usia. Dari beberapa kasus didapatkan berasal dari virus yang didahului dengan infeksi saluran pernapasan atas. Penyebab viral tersebut termasuk Coxsackie virus , gondongan dari adenovirus.Gejala klinis De Quarvain Tiroiditis : Rasa sakit pada kelenjar tiroid atau menjalar sampai leher depan, telinga, rahang, dan tenggorokan Demam, malaise, anoreksi dan myalgia Kelenjar tiroid membesar difus dan sakit pada palpasi Hipertiroid 2-6 Minggu, hipotiroid 2-8 Minggu lalu disertai penyembuhanGoiterGoiter adalah gejala klinis yang ditandai dengan bengkak pada kelenjar tiroid, yang boleh membawa kepada bengkak leher atau larinks (kotak suara). Goiter adalah satu istilah yang merujuk kepada pembesaran tiroid (thyromegaly) dan boleh dikaitkan dengan kelenjar tiroid yang berfungsi dengan baik atau tidak. Di seluruh dunia, lebih 90% goiter adalah kekurangan iodium.EtiologiPenyebab pasti Tiroiditis Hashimoto tidak diketahui. Tetapi diduga kemungkinan adanya reaksi autoimun akibat adanya infiltrasi sel-sel limfosit ke dalam kelenjar tiroid dan ditemukannya anti-TPO didalam serum darah, yaitu pada sekitar 90 % penderita, serta ditemukannya serum anti-Tg dengan kadar konsentrasi yang tinggi pada sekitar 20-50% penderita.EpidemiologiDi Amerika suatu studi menemukan bahwa secara klinis penyakit ini terjadi pada 1 dari 182 orang Amerika atau sekitar 0,55% .sementara di United Kingdom (UK) bahwa prevalensi dari HT adalah sekitar 0,8%. Namun demikian prevalensi Tiroiditis Hashimoto meningkat prevalensinya menjadi 13,45 ketika dilakukan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). Pada umunya Tiroiditis Hashimoto menyebabkan terjadinya hipotiroid pada penderita.8Dalam suatu studi epidemiologi di Amerika ditemukan bahwa Tiroiditis Hashimoto lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dan diantara wanita Tiroiditis Hashimoto lebih sering terjadi pada wanita yang berusia tua. Diakatakan juga bahwa angka kejadian Tiroditis Hashimoto pada populasi umunya adalah 2%. Dalam studi ini dikatakan bahwa Tiroiditis Hasimoto menyebabkan hipotiroid spontan pada penderita. Hipotiroid spontan terjadi pada 1,5% wanita sementara pada pria hanya 0,1%. Menurut data yang diperoleh, resiko terjadinya hipotiroid adalah 4 kali lebih besar pada wanita berumur 60-70 tahun daripada 40-50 tahun.8PatofisiologiPatogenesis dari Tiroiditis Hashimoto sendiri amatlah kompleks, merupakan suatu perjalanan penyakit yang multiproses, melibatkan adanya gangguan pada genetik serta gangguan pada lingkungan yang membawa perkembangan penyakit. Pada suatu studi menggunakan hewan yang sebelumnya telah diketahui memilkiki kelainan genetik didapati bahwa perjalanan penyakit tiroiditis dikarenakan adanya kegagalan toleransi sistem imun yang dihasilkan oleh tubuh dan ekspansi autoreaktif dari limfosit yang dihasilkan oleh tubuh.9Sel-sel antibodi yang dihasilkan oleh tubuh ini kemudian menginfiltrasi kelenjar tiroid. Peradangan dan infiltrasi pada kelenjar tiroid ini sendiri dapat terjadi oleh karena adanya rangsangan dari lingkungan seperti tercukupi tidaknya kebutuhan yodium sebagai bahan baku pembentukan tiroid, adanya infeksi bakteri yang membentuk toksin dan mendorong terbentuknya antibodi, infeksi virus dan lain-lain yang memaksa tirosit untuk menghasilkan tiroid-spesifik protein. Protein ini bertindak sebagai sumber antigenik spesifik terhadap diri sendiri yang kemudian menjadi antigen-presenting cells (APC) pada permukaan. Sel ini kemudian yang menangkap antigen spesifik dan berjalan ke organ atau kelenjar limfatik yang kemudian bertemu dengan autoreaktif T-sel (sel yang bertahan akibat diregulasi atau kegagalan toleransi sistem imun) dan B-sel merangsang dihasilkannya autoantibodi pada tiroid. Pada langkah selanjutnya antigen memproduksi limfosit B, sitotoksik sel T dan makrofag yang meninvasi dan terakumulasi dalam kelenjar tiroid yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan gandaan atoreaktif sel T, sel B, dan antibodi lain yang menyebabkan deplesi dari tirosit lewat pembentukan sitokin, apoptosis, sitotoksisitas yang mengarah pada terjadinya hipotiroid dan Tiroiditis hashimoto.9Gejala KlinisPenyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda dan gejala selama bertahun-tahun dan tidak terdiagnosis sampai ditemukannya pembesaran kelanjar tiriod atau hasil pemeriksaan darah yang abnormal pada pemeriksaan kesehatan rutin. Gejala berhubungan dengan efek tekanan lokal pada leher yang disebabkan pembesaran kelenjar tiroid tersebut, atau akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Tanda pertama penyakit ini mungkin berupa bengkak tidak nyeri pada leher depan bagian bawah. Efek tekanan lokal akibat pembesaran kelenjar tiroid dapat menambah gejala seperti kesulitan menelan.1Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme tergantung pada tingkat keparahan kekurangan hormon. Gambaran klinis awalnya adalah hipertiroid lalu normal dan akhirnya berubah menjadi hipotiroid berkepanjangan. Pada awalnya, mungkin gejala jarang terlihat, tetapi semakin lama penyakit berlangsung, gejala dan tanda makin jelas.Pasien Tiroiditis Hashimoto yang berkembang mengalami hipotiroid biasanya menunjukkan tanda dan gejala meliputi kelelahan dan kelesuan, sering mengantuk, jadi pelupa, kesulitan belajar, kulit kering dan gatal, rambut dan kuku yang rapuh, wajah bengkak, konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan, peningkatan sensitivitas terhadap banyak pengobatan, menstruasi yang banyak, peningkatan frekuensi keguguran pada wanita yang hamil.

KomplikasiDiabetes Militus tipe 1 (DM1)Baik penyakit tiroid autoimun maupun DM1 merupakan penyakit autoimun yang organ spesifik. DM1 sering ditemukan bersamaan dengan penyakit autoimun lain, termasuk penyakit tiroid autoimun. Perlu perhatian khusus dalam mengelola penderita DM1 yang disertai penyakit tiroid autoimun, karena disfungsi tiroid juga akan mempengaruhi homeostasis glukosa. Wanita DM1 juga beresiko tinggi menderita disfungsi tiroid postpartum; tiroiditis postpartum ditemukan 3 kali lebih sering pada penderita diabetes dibanding wanita normal.10-12VitiligoTerdapat hubungan antara tiroiditis Hashimoto dengan vitiligo, yang merupakan stigmata autoimun. Sejumlah 6,8% penderita Tiroiditis Hashimoto mempunyai Vitiligo, dan 7,8% penderita Vitiligo di Jerman menderita Tiroiditis Hashimoto.PenatalaksanaanPengobatan pilihan untuk thyroiditis Hashimoto adalah dengan penggantian hormon. Drug of choicenya ialah levothyroxine sodium, yang biasanya diberikan untuk seumur hidup. Jika tidak ada residual dari fungsi thyroid maka pemberian levothyroxine dosisnya ialah 1,5g/kg berat badan (biasanya 100-150 g). Pada banyak pasien, cukup diberikan dosis kecil hingga jaringan residual tiroid hancur. Pada usia usia