Menopause

Definisi

Menopause adalah tidak terjadinya periode menstruasi selama 12 bulan akibat dari tidak

aktifnya folikel sel telur. Periode transisi menopause dihitung dari periode menstruasi terakhir

diikuti dengan 12 bulan periode amenorea (tidak mendapatkan siklus haid). Menopause

adalah bagian dari periode transisi perubahan masa reproduktif ke masa tidak reproduktif.

Usia rata-rata menopause berkisar 43 – 57 tahun namun tidak ada cara yang pasti untuk

memprediksi kapan seorang wanita akan memasuki masa menopause. Selain itu, faktor

keturunan juga berperan disini, seorang wanita akan mengalami menopause pada usia tidak

jauh berbeda dari ibunya.

Stadium Menopause

Menopause prematur (menopause dini)

Kegagalan ovarium prematur adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun.

Penyebabnya tidak diketahui namun mungkin berkaitan dengan penyakit autoimun atau

faktor keturunan. Selain itu, menopause dini dapat terjadi karena obat-obatan atau operasi.

Operasi pengangkatan indung telur (oophorectomy) akan mengakibatkan menopause dini.

Apabila dilakukan operasi pengangkatan rahim (histerektomi) tanpa pengangkatan indung

telur maka gejala menopause dini tidak akan terjadi karena indung telur masih mampu

menghasilkan hormon. Selain itu, terapi radiasi maupun kemoterapi dapat menyebabkan

menopause bila diberikan pada wanita yang masih berovulasi (mengeluarkan sel telur).

Wanita yang mengalami menopause dini memiliki gejala yang sama dengan menopause pada

umumnya seperti hot flashes (perasaan hangat di seluruh tubuh yang terutama terasa pada

dada dan kepala), gangguan emosi, kekeringan pada vagina, dan menurunnya keinginan

berhubungan seksual. Wanita yang mengalami menopause dini memiliki kejadian keropos

tulang lebih besar dari mereka yang mengalami menopause lebih lama. Kejadian ini

meningkatkan angka kejadian osteoporosis dan patah tulang

Perimenopause

Perimenopause adalah masa dimana kondisi tubuh menyesuaikan diri dengan masa

menopause yang berkisar antara 2 – 8 tahun. Ditambah dengan 1 tahun setelah periode

terakhir menstruasi. Tidak ada cara untuk mengukur berapa lama perimenopause ini akan

terjadi. Stadium ini merupakan bagian dari kehidupan seorang wanita yang menandakan akhir

dari masa reproduksi. Penurunan fungsi indung telur selama masa perimenopause berkaitan

dengan penurunan hormon estradiol dan produksi hormon androgen. Apabila seorang wanita

masih mengalami periode menstruasi pada masa perimenopause, meskipun tidak teratur, dia

dapat tetap hamil.

Gejala-gejala perimenopause diantaranya adalah :

Perubahan di dalam periode menstruasi (memendek atau memanjang, lebih banyak

atau lebih sedikit atau tidak mendapat menstruasi sama sekali)

Hot flashes

Keringat malam

Kekeringan pada vagina

Gangguan tidur

Perubahan mood (depresi, mudah tersinggung)

Nyeri ketika bersanggama

Infeksi saluran kemih

Inkontinensia urin (tidak mampu menahan keluarnya air seni)

Tidak berminat pada hubungan seksual

Peningkatan lemak tubuh di sekitar pinggang

Bermasalah dengan konsentrasi dan daya ingat

Kontrasepsi oral (pil) sering digunakan untuk pengobatan pada tahapan perimenopause

meskipun wanita tersebut tidak memerlukannya untuk tujuan kontrasepsi. Dosis rendah pil

kontrasepsi mengurangi gejala hot flashes, kekeringan pada vagina, dan sindroma

premenstruasi.

Menopause

Menopause adalah perubahan yang normal terjadi pada kehidupan seorang wanita ketika

periode menstruasinya berhenti. Seorang wanita sudah mencapai menopause apabila dia tidak

mendapatkan menstruasi selama 12 bulan secara berurutan, dan tidak ada penyebab lain

untuk perubahan yang terjadi. Selama menopause, yang umumnya terjadi pada usia 45 – 55

tahun, tubuh seorang wanita secara perlahan mengurangi produksi hormon estrogen dan

progesterone sehingga terjadilah berbagai gejala

Gejala-gejala yang normal dialami pada masa menopause dan cara menanganinya

adalah :

Hot flashes

Hot flashes umum terjadi pada wanita menopause, berlangsung selama 30 detik sampai

beberapa menit, dan kadang diikuti dengan berkeringat terutama malam hari. Lingkungan

panas, makan makanan atau minuman panas atau makanan pedas, alkohol, kafein, dan stress

dapat menyebabkan terjadinya hot flashes. Modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, dan

meredakan kecemasan dapat menurunkan gejala ini. Hubungi dokter bila memerlukan obat-

obat antidepresi atau terapi hormonal.

Kekeringan pada vagina

Gejala pada vagina dikarenakan vagina yang menjadi lebih tipis, lebih kering, dan kurang

elastik berkaitan dengan turunnya kadar hormon estrogen. Gejalanya adalah kering dan gatal

pada vagina atau iritasi dan atau nyeri saat bersenggama. Dapat menggunakan pelumas

vagina yang dijual bebas atau krim pengganti estrogen yang digunakan dengan

mengusapkannya pada vagina. Apabila terjadi perdarahan setelah menggunakan krim

estrogen segera pergi ke dokter

Gangguan tidur

Lakukan latihan fisik sekitar 30 menit per hari tapi hindari berolahraga dekat dengan waktu

tidur. Hindari alkohol, kafein, makan dalam jumlah besar, dan bekerja tepat sebelum waktu

tidur. Usahakan suhu kamar tidur tidak terlalu panas. Hindari tidur siang dan coba untuk tidur

dan bangun pada waktu yang sama setiap harinya. Dapat dilakukan latihan relaksasi seperti

meditasi sebelum tidur

Gangguan daya ingat

Tidur dalam jumlah yang cukup dan usahakan tetap aktif selalu

Perubahan mood

Tidur dalam jumlah yang cukup dan usahakan aktif selalu

Penurunan keinginan berhubungan seksual

Pada beberapa kasus penyebabnya adalah faktor emosi. Selain itu, penurunan kadar estrogen

menyebabkan kekeringan pada vagina sehingga berhubungan seksual menjadi tidak nyaman

dan sakit. Konsumsi hormon androgen dapat meningkatkan gairah seksual dan pemakaian

pelumas dapat mengurangi nyeri. Beberapa wanita mengalami perubahan gairah seksual

akibat rasa rendah diri karena perubahan pada tubuhnya. Grup konseling dapat membantu

Gangguan berkemih

Kadar estrogen yang rendah menyebabkan penipisan jaringan kandung kemih dan saluran

kemih yang berakibat penurunan kontrol dari kandung kemih atau mudahnya terjadinya

kebocoran air seni (apabila batuk, bersin, atau tertawa) akibat lemahnya otot di sekitar

kandung kemih. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Hal tersebut

diatasi dengan latihan panggul (pelvic floor exercise) atau Kegel. Kontraksikan otot panggul

seperti ketika sedang mengencangkan atau menutup vagina atau membuka anus (dubur).

Tahan kontraksi dalam 3 hitungan kemudian relaksasikan. Tunggu beberapa detik dan ulangi

lagi. Lakukan latihan ini beberapa kali dalam sehari (dengan total 50 kali per hari) maka

dapat memperbaiki kontrol

kandung kemih

Perubahan fisik lainnya

Distribusi lemak tubuh setelah menopause menjadi berubah, lemak tubuh pada umumnya

terdeposit pada bagian pinggang dan perut. Selain itu terjadi perubahan di tekstur kulit yaitu

keriput dan jerawat. Sejak meopause, badan wanita menghasilkan sedikit hormon pria

testosteron yang mengakibatkan beberapa wanita dapat mengalami pertumbuhan rambut pada

bagian dagu, bagian bawah dari hidung,

dada, atau perut.

Postmenopause

Postmenopause adalah masa dimana seorang wanita sudah mencapai menopause. Pada

tahapan ini seorang wanita akan rentan terhadap osteoporosis dan penyakit jantung

Dua gangguan kesehatan yang dapat terjadi setelah menopause adalah :

Osteoporosis. Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu mengontrol

regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen

menurun produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos. Tulang

menjadi lemah dan mudah patah. Kondisi ini disebut osteoporosis Tatalaksana dari

osteoporosis adalah pencegahan terjadinya patah tulang dengan cara memperlambat

hilangnya sel-sel tulang dan meningkatkan densitas serta kekuatan tulang. Diantaranya adalah

perubahan gaya hidup termasuk berhenti merokok, minum minuman alkohol, berolahraga

teratur, dan mengkonsumsi makanan bernutrisi seimbang dengan kalsium dan vitamin D yang

adekuat. Obatobatan

yang dapat menghentikan kehilangan sel-sel tulang dan meningkatkan kekuatan tulang dapat

didiskusikan dengan dokter anda

Penyakit jantung. Perubahan kadar estrogen dapat menyebabkan peningkatan tekanan

darah dan berat badan yang mengakibatkan peningkatan risiko untuk penyakit jantung dan

pembuluh darah

Terapi

Menopause sendiri adalah bagian yang normal dari perjalanan hidup seorang wanita dan

bukan merupakan penyakit yang perlu diterapi. Bagaimanapun juga, terapi dimungkinkan

apabila gejala dari menopause mengganggu atau bertambah parah.

Modifikasi gaya hidup

Modifikasi gaya hidup dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dialami akibat gejala yang

terjadi dan membuat tubuh terasa lebih sehat. Modifikasi gaya hidup yang disarankan adalah :

Nutrisi yang cukup à peningkatan risiko osteoporosis dan penyakit jantung meningkat pada

saat menopause, karena itu diet yang sehat dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak

dan kaya serat seperti buah-buahan, sayuran, dan roti gandum sangat dianjurkan. Tambahkan

makanan yang kaya akan kandungan kalsium atau tambahkan suplemen kalsium. Hindari

alcohol dan kafein yang dapat memicu terjadinya hot flashes. Bila merokok, usahakan untuk

berhenti

Olahraga teratur à aktivitas fisik yang teratur membantu untuk menurunkan berat badan,

memperbaiki kualitas tidur, menguatkan tulang, dan meningkatkan mood. Jalan cepat,

aerobic low impact, dan menari adalah contoh olahraga yang dapat menguatkan tulang.

Cobalah berolahraga dengan intensitas sedang sekitar 30 menit per hari

Mengurangi stress à berlatihlah secara teratur cara untuk mengurangi stress. Meditasi atau

yoga dapat membantu untuk relaksasi dan menyesuaikan diri dengan gejala yang dialami

pada periode peralihan

Hormonal

Selama fase perimenopause, beberapa dokter menyarankan untuk menggunakan pil

kontrasepsi untuk mengurangi gejala yang terjadi. Ketika masuk ke dalam fase menopause,

apabila gejala-gejala tersebut semakin mengganggu maka dapat disarankan untuk terapi

hormonal menggunakan hormon estrogen dan progesterone bila masih memiliki rahim atau

hormone estrogen bila sudah tidak memiliki rahim. Terapi hormonal ini dapat mengurangi

gejala yang terjadi di masa menopause dan mencegah keroposnya tulang. Terapi hormonal

tersedia dalam berbagai macam bentuk, diantaranya adalah tablet atau patch yang

ditempelkan ke kulit, Hormon Replacement Therapy (HRT), dan terapi hormonal lokal

(vagina). Terapi hormonal dapat mengandung estrogen saja, progesterone saja, testosterone

saja, atau kombinasi estrogen-progesteron. Terapi hormonal efektif untuk mengurangi gejala

hot flashes dan kekeringan pada vagina. Bagaimanapun juga, terapi hormonal tidak dapat

memperbaiki mood maupun gangguan tidur dalam waktu singkat apabila sumber masalahnya

tidak diatasi terlebih dahulu. Terapi hormonal dilakukan dalam waktu 6 bulan sampai 1 tahun

untuk mengurangi hot flashes. Terapi hormonal diketahui dapat meningkatkan risiko kanker

payudara. Risiko tersebut meningkat dengan semakin lama pemakaian Hormon Replacement

Therapy (HRT) dan dapat dideteksi dalam 1 – 2 tahun pemakaian terapi hormonal. Risiko

tersebut menurun ketika terapi hormonal dihentikan dan membutuhkan waktu sekitar 5 tahun

untuk penurunan risiko kembali seperti semula. Terapi hormonal kombinasi juga dikatakan

dapat meningkatkan risiko serangan jantung dan stroke. Terapi hormonal dengan

menggunakan estrogen saja berkaitan dengan peningkatan risiko kanker endometrium.

Wanita yang tidak disarankan untuk terapi hormonal adalah wanita yang:

Memiliki masalah dengan perdarahan vagina

Memiliki kanker (payudara atau rahim)

Riwayat stroke atau serangan jantung

Riwayat penggumpalan darah

Memiliki sakit liver (sakit hati)

Efek samping dari terapi hormonal adalah :

Perdarahan vagina

Rasa penuh di perut

Nyeri , keras, dan pembesaran pada payudara

Sakit kepala

Perubahan mood

Mual

CA OVARII

Definisi

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang

beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, dan

mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.

Anatomi

Ovarium pada seorang wanita dewasa sebesar ibu jari tangan dan terletak di kiri dan

kanan dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus

dengan ligamentum ovarii proprium. Pembuluh darah kedua ovarium melalui ligamentum

suspensorium ovarii.

Gambar 1. Anatomi Ovarium

Epidemiologi

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker

ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat

asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-

70% pasien datang pada stadium lanjut.

Gambar 2. Kejadian Kanker Ovarium

Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epitel, yaitu

menempati sekitar 85–90% dari seluruh kanker ovarium.

Patologi

Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu dapat

menjadi besar tanpa disadari oleh penderita.

Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang

menyebabkan pelbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa

cepat menjadi kenyang, sering kembungn nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk

melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang

menghasilkan asites.

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang

beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal dan

mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab

itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan. Semua klasifikasi

tumor ovarium mempunyai kelemahan oleh karena masih kurangnya pengetahuan tentang

histogenesis semua tumor ovarium dan oleh karena tumor ovarium yang tampaknya serupa

mempunyai asal yang berbeda.

Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan

10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi

juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potensial)

dan yang jelas ganas (true malignant).

Patofisiologi

Meskipun kanker ovarium menyebabkan 15-20% kanker saluran reproduksi wanita,

kanker ini menyebabkan lebih banyak kematian dibanding gabungan tumor lainnya. Kanker

ovarium biasanya tidak bergejala sampai dapat teraba atau menyebar luas.

Kanker ovarium lebih sering terjadi pada wanita infertil atau yang pernah mengalami

abortus spontan berulang, terlambat hamil atau menderita kanker payudara. Di Amerika

Serikat, insidennya sebesar 6-7/100.000 dengan kejadian pada kulit hitam dan putih hampir

sebanding.

Kanker ovarium sering dihubungkan dengan wanita dengan angka melahirkan yang

rendah dan infertile/tidak subur. Hal ini berkaitan dengan proses ovulasi dalam ovarium. Pada

lapisan korteks, gamet mengalami perkembangan untuk menjadi matang dan siap dilepaskan

ke rahim dalam hal ini terjadi setiap bulannya. Teorinya, perubahan epitel korteks secara

terus menerus untuk mematangkan gamet dapat memicu terjadinya mutasi spontan yang pada

akhirnya menimbulkan kanker pada ovarium. Pada wanita yang hamil proses ini terhenti

untuk ± 9 bulan sehingga resiko kanker semakin turun.

Faktor lain yang dapat meningkatkan resiko kanker adalah :

Menstruasi yang terlalu awal

Menopause yang terlalu terlambat

Faktor genetik, di mana dikatakan resiko tinggi terkena kanker ovarium bila ada mutasi

pada gen BRCA 1 dan gen BRCA 2.

Riwayat pernah menderita kanker payudara atau kanker lainnya pada usia muda

Sindrom Lynch II

Tidak pernah melahirkan

Melahirkan pertama sekali pada usia > 35 tahun.

Tumor ganas ovarium pada anak-anak paling sering berasal dari sel benih, sedangkan

pada wanita dewasa adalah tumor ganas epitel (> 90%), sebesar 70% bermetastasis ke luar

panggul pada saat diagnosis. Tempat metastasis adalah sebagai berikut; peritoneum (85%),

pelvis dan nodus limfe aorta (80%), omentum (70%), ovarium kontralateral (70%), nodus

limfe mediastinum atau supraklavikula (50%), hati (35%), pleura (33%), paru (25%), uterus

(20%), vagina (15%), tulang (15%), limpa (5-10%), ginjal (5-10%), adrenal (5-10%), kulit

(5-10%), vulva (1%) dan otak (1%). Ovarium juga dapat menjadi tempat metastasis tumor

primer lainnya atau karena perluasan langsung.

Stadium

Penentuan stadium neoplasma ovarium yang paling luas digunakan adalah menurut

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Ingatlah bahwa penentuan

stadium kanker ovarium mencakup semua penemuan saat operasi, berlawanan dengan kanker

serviks dan vulva yang penentuan stadiumnya didasarkan atas temuan klinis non operatif.

Penyebaran

Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal,

dan supraklavikular untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru,

hati dan otak.

Manifestasi Klinik

Anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting. Rasa

tidak nyaman dan rasa penuh di perut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan

dengan kanker ovarium. Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan.

Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada

permukaan serosa dari kolon dan asites. Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah,

perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif.

Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara

umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan

45% setelah menopause.

Table 1. FIGO staging system for ovarian cancer

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan

ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Penemuan fisik yang paling

sering adalah massa adneksa, massa abdomen, asites atau nodulasi.setiap massa yang terfiksir

dalam cul-de-sac posterior harus dipertimbangkan kemungkinan ganas, seperti massa

berukuran besar dan terfiksir.

Keganasan ovarium diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda keganasan, yaitu :

Perubahan menstruasi.

Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia).

Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual.

Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria sampai dengan anuria) atau rektum (obstipasi dan

konstipasi).

Massa tumor di pelvis. Tumor memiliki bagian padat, ireguler dan terfiksir ke dinding

panggul, bila tanda-tanda tersebut ada maka keganasan perlu dicurigai.

Tumor cepat membesar

Berbenjol-benjol

Terdapat asites

Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.

Gambar 3. Gejala awal kanker ovarium

Barber (1982) mengingatkan perlunya perhatian khusus, bila dalam pemeriksaan

dijumpai hal-hal sebagai berikut :

1. Adanya massa tumor di daerah ovarium

2. Gerakan tumor terbatas

3. Permukaan tumor irreguler

4. Adanya tumor di daerah cul de sac

5. Massa tumor bilateral

6. Tumor daerah panggul yang membesar dalam observasi

7. Adanya asites

8. Adanya omental cake atau hepatomegali

9. Tumor di daerah panggul setelah menopause

Disaia (1989) mengamati perbedaan-perbedaan antara tumor jinak dan ganas ovarium,

baik pada pemeriksaan panggul maupun pada saat pembedahan; sehingga kewaspadaan

terhadap adanya keganasan tersebut dapat lebih terarah lagi,

Table 2. Penemuan pada pemeriksaan panggul (Disaia, 1989)

Jinak Ganas

Sifat

Konsistensi

Gerakan

Permukaan

Asites

Benjolan di daerah cul de

sac

Pertumbuhan

Unilateral

kistik

bebas

licin

sedikit/tidak ada

tidak ada

lambat

bilateral

padat

terbatas

tidak licin

banyak

ada

cepat

Table 3. Penemuan pada saat pembedahan (Disaia,1989)

Jinak Ganas

Permukaan papiler

Intrakistik papiler

Konsistensi padat

Bilateral

Perlengketan

Asites

Nekrosis

Implantasi pada peritoneum

Kapsel utuh

Konsistensi kistik

Jarang

jarang

jarang

jarang

jarang

jarang

jarang

jarang

sering

sering

sangat sering

sangat sering

sangat sering

sering

sering

sering

serng

sering

jarang

jarang

Sedangkan Sudaryanto (1989) mengemukakan penggunaan suatu indeks untuk

melakukan diagnosis keganasan ovarium prabedah, dengan 8 variabel yang masing-masing

diberi bobot dengan skor dan nilai pisah untuk indeks ini adalah 3. Skor 3-5 menunjukkan

kecurigaan keganasan, sedangkan skor 6 atau lebih dapat dikatakan ganas

Table 4. Indeks keganasan ovarium (Sudaryanto, 1989)

No

.

Petunjuk Diagnosis Variabel Skor

1

2

3

4

5

6

7

8

Lamanya pembesaran

perut atau tumor

Keadaan umum

Tingkat kekurusan

Konsistensi tumor

Permukaan tumor

Gerakan tumor

Ascites

LED 1 jam

a. Lambat (lebih dari 16 bulan atau tak ada

pembesaran)

b. Cepat (16 bulan atau kurang)

a. Baik

b. Kurang/tidak baik

a. Normal/gemuk

b. Kurus

a. Kistik homogen

b. Solid homogen

c. Macam-macam

a. Rata/licin

b. Berbenjol/tidak teratur

a. Bebas

b. Tak bebas

a. Tak ada

b. Ada

a. Rendah (60 mm atau kurang)

b. Tinggi (lebih dari 60 mm)

0

1

0

1

0

1

0

1

2

0

1

0

1

0

1

0

1

Diagnosis

Melihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan kita melakukan deteksi dini

tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi. Tidak ada uji penapisan rutin

yang tersedia untuk kanker ovarium. Gejala berupa nyeri yang terjadi jika terdapat regangan

yang bermakna, peradangan, torsi atau traksi. Penekanan pada pelvis mungkin terjadi jika

tumor besar. Pembesaran lingkar perut, penambahan atau penurunan berat badan dan gejala-

gejala saluran cerna berkisar dari gangguan cerna hingga obstruksi usus, dapat terjadi pada

kanker ovarium.

Diagnosis didasarkan atas 3 tanda dan gejala yang biasanya muncul dalam perjalanan

penyakitnya yang sudah agak lanjut.

1. Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan

sekitar.

2. Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan

bermanifestasi adanya ascites.

3. Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau

hiperesterogenisme; intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor

dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau massa,

di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang

solid (padat). Kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya dengan

pemeriksaan klinik. Pemakaian USG dan CT-scan dapat memberi informasi yang berharga

mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparatomi eksploratif

disertai biopsi potong beku (frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik

paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnya mengenai tumor dan perluasannya

serta menentukan strategi penanganan selanjutnya. Diagnosis tergantung penilaian klinis,

laboratorium dan pembedahan yang tepat.

Laboratorium

Evaluasi perioperatif untuk kecurigaan kanker ovarium meliputi pemeriksaan darah

lengkap dan hitung jenis, kimia darah, urinalisis, sitologi serviks dan vagina, pemeriksaan

radiologi dada dan perut, pielografi intravena, barium enema dan mungkin uji fungsi hati,

profil koagulasi, pemeriksaan gastrointestinal serial. Akhirnya, antigen tumor berupa Ca125

atau CEA dapat membantu dalam mengevaluasi keganasan.

Pemeriksaan Penunjang

1. USG Ginekologi

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang dalam diagnosis suatu tumor ganas

atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat,

berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. Walaupun ada pemeriksaan yang lebih

canggih seperti CT-Scan, MRI, dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang

lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan

spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi.

2. CT-Scan (Computed Tomography Scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).

3. Laparoskopi

4. Parasentesis cairan asites

Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada penderita dengan

asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan pecahnya dinding kista

akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang memenuhi rongga perut. Pengeluaran

cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita mengeluh sesak akibat desakan pada

diafragma.

Bila terdapat cairan ascites yang tidak dapat diterangkan asalnya atau sebabnya (misalnya

akibat Cirrhosis hepatis), laparatomi eksploratif harus dijalankan.

5. Tumor marker

Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan dalam

penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai keterbatasan. Perhatian

telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel germinal, antara lain

Alpha-fetoprotein (AFP), Lactic acid dehidrogenase (LDH), human placental lactogen

(hPL), plasental-like alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin

(hCG).

Tatalaksana

Pada dasarnya setiap tumor ovarium yang diameternya lebih dari 5 sentimeter

merupakan indikasi untuk tindakan laparatomi, karena kecenderungan untuk mengalami

komplikasi. Apabila tumor ovarium tidak inemberikan gejala dan diameternya kurang dari 5

sentimeter, biasanya merupakan kista folikel atau kista lutein.

Pengobatan baku dari kanker ovarium stadium awal adalah dengan pembedahan

radikal berupa pengangkatan tumor secara utuh, pengangkatan uterus beserta kedua tuba dan

ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar getah bening, pengambilan sampel

dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan bilasan rongga peritoneum di beberapa

tempat untuk

pemeriksaan sitologi. Tindakan pembedahan ini juga dimaksudkan untuk menentukan

stadium dari kanker ovarium tersebut (surgical staging). Setelah pembedahan radikal ini, jika

diperlukan diberikan terapi adjuvant dengan kemoterapi, radioterapi atau immunoterapi.

Operasi

Terapi standar terdiri atas histerektomi abdominal total (TAH), salpingoooforektomo

bilateral (BSO) dan omentektomi serta APP (optional). Nodus retroperitoneal harus

dipalpasi dan dibiopsi jika mencurigakan. Sebanyak mungkin tumor (untuk memperkecil)

harus diangkat untuk mengurangi keseluruhan massa tumor. Namun pembedahan lebih

radikal belum terbukti menambah manfaat.

Dapat didahului frozen section untuk kepastian ganas dan tindakan operasi lebih lanjut.

Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga kepastian klasifikasi tumor

dapat ditetapkan untuk menentukan terapi.

Pada sebagian kasus, penyakit terlalu luas untuk histerektomi total, adneksektomi dan

omentektomi.pada kasus-kasus seperti ini sebaiknya sebanyak mungkin tumor diangkat

untuk meningkatkan hasil terapi tambahan (kemoterapi dan terapi radiasi). Operasi tumor

ganas diharapkan dengan cara “debulking” (cytoreductive) – pengambilan sebanyak

mungkin jaringan tumor sampai dalam batas aman. Dengan debulking memungkinkan

kemoterapi maupun radioterapi menjadi lebih efektif.

Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang

peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

Radioterapi sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan

T2 yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut.

Kemoterapi merupakan terapi tambahan awal yang lebih disukai karena terapi radiasi

mempunyai keterbatasan (misalnya merusak hati atau ginjal). Setelah mendapatkan

radiasi atau kemoterapi, dapat dilakukan operasi ke dua (eksplorasi ulang) untuk

mengambil sebanyak mungkin jaringan tumor.

Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau kemoterapi, lazim

dilakukan lapatotomi kedua (second-look laparotomi), bahkan kadang sampai ketiga

(third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses

penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau

perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.

Komplikasi

Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut

yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by

pass bila kondisi penderita mengizinkan.

Prognosis

Angka kelangsungan hidup 5 tahun (“Five years survival rate”) penderita kanker

ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%.

Prognosis dari tumor ovarium tergantung dari beberapa hal antara lain :

Stadium

Jenis histologis

Derajat diferensiasi tumor

Residu tumor

Free disease interval

Pengamatan Lanjut

Untuk tumor ganas ovarium skema/bagan pengamatan lanjut (follow up control)

adalah sebagai berikut :

Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan.

Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan.

Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan, setiap 6 bulan

Seterusnya setiap setahun sekali.

INFEKSI TORCH

Ibu hamil dengan janin yang dikandungnya sangat peka terhadap infeksi dan penyakit

menular.Beberapa diantaranya meskipun tidak mengancam nyawa ibu, tetapi dapat

menimbulkan dampak pada janin dengan akibat antara lain abortus, pertumbuhan janin dan

sering dikaitkan dengan hal-hal di atas.Besarnya pengaruh infeksi tersebut tergantung dari

virulensi agennya, umur kehamilan serta imunitasibu bersangkutan saat infeksi berlangsung.

Infeksi TORCH ialah penyakit infeksi intrauterin atau yangdidapat pada masa perinatal;

merupakan singkatan dari

T= Toksoplasmosis O= other yaitu penyakitlain misalnya sifilis, HIV-1dan 2, dan Sindrom

Imunodefisiensi Didapat ( Acquired ImmuneDeficiency Syndrome/AIDS),dan sebagainya

R = Rubela (campak Jerman); C = Cytomegalovirus; H = Herpes simpleks. Infeksi

Toxoplasma pada trimester pertama kehamilan dapat mengenai 17% janin dengan akibat

abortus, cacat bawaan dan kematian janin dalam kandungan, risiko gangguan perkembangan

susunan saraf, serta retardasi mental.

Infeksi TORCH  saat kehamilan trimester  berikutnya bisa menyebabkan hidrosefalus

dan retinitis. Infeksi rubella erat kaitannya dengan kejadian pertumbuhan bayi terhambat,

patent ductus Botalli, stenosis pulmonalis, katarak, retinopati, mikrophthalmi, tuli dan

retardasi mental. Infeksi cytomegalovirusdapat menimbulkan sindrom berat badan lahir

rendah, kepala kecil, pengapuran intrakranial,khorioretinitis dan retardasi mental,

hepatosplenomegali dan ikterus. Oleh karena itu, sangat pentinguntuk mengetahui adanya

infeksi ini pada ibu hamil. Diagnosis infeksi TORCH dapat dilakukandengan berbagai

cara :"pemeriksaan cairan amnion, menemukan kista di plasenta, isolasi dan

inokulasi, polymerase-chainreaction sampai kultur jaringan. Cara yang lazim dan mudah

adalah pemerikasaan serologis. InfeksiTORCH sering subklinis dan diagnosisnyahanya dapat

dilakukan secara serologis mengukur kadar antibodi IgM dan IgG. Adanya IgM menyatakan

bahwa infeksi masih baru atau masih aktif sedangkanadanya IgG menyatakan bahwa ibu

hamil sudah mempunyai kekebalan terhadap infeksi tersebut".

Toksoplasmosis

A. Etiopatofisiologi

Penyakit ini merupakan penyakit protozoa sistemik yang disebabkan oleh

Toxoplasma gondiidan biasa menyerang binatang menyusui, burung, dan manusia.

Toxoplasma gondii adalah parasit protozoa yang merupakan salah satu penyebab kelainan

kongenital yang cukup dominan dibandingkan penyebab lainnya yang tergolong dalam

TORCH. Hospes primernya adalah kucing. Kucing ini telahmempunyai imunitas, tetapi pada

saat reinfeksi mereka dapat menyebarkan kembali sejumlah kecilookista. Ookista ini dapat

menginfeksi manusia dengan cara memakan daging, buah-buahan, atausayuran yang

terkontaminasi atau karena kontak dengan faeces kucing. Dalam sel±sel jaringan

tubuhmanusia, akan terjadi proliferasi trophozoit sehingga sel±sel tersebut akan

membesar.Trophozoit akan berkembang dan terbentuk satu kista dalam sel, yang di dalamnya

terdapatmerozoit. Kista biasanya didapatkan di jaringan otak, retina, hati, dan lain-lain yang

dapatmenyebabkan kelainan pada organ-organ tersebut, seperti microcephali, cerebral

kalsifikasi,chorioretinitis, dll. Kista toksoplasma ditemukan dalam daging babi atau daging

kambing. Sementaraitu, sangat jarang pada daging sapi atau daging ayam. Kista toksoplasma

yang berada dalam dagingdapat dihancurkan dengan pembekuan atau dimasak sampai

dagingnya berubah warna. Buah atausayuran yang tidak dicuci juga dapat menstranmisikan

parasit yang dapat dihancurkan dengan pembekuan atau pendidihan. Infeksi T. gondii

biasanya tanpa gejala dan berlalu begitu saja.

Transmisi

Pola transmisinya ialah transplasenta pada wanita hamil, mempunyai masa inkubasi

10-23 hari bila penularan melalui makanan (daging yang dimasak kurang matang) dan 5-20

hari bila penularannyamelalui kucing. Bila infeksi ini mengenai ibu hamil trimester pertama

akan menyebabkan 20% janinterinfeksi toksoplasma atau kematian janin, sedangkan bila ibu

terinfeksi pada trimester ke tiga 65% janin akan terinfeksi. Infeksi ini dapat

berlangsung selama kehamilan.

Diagnosis

Diagnosis toksoplasmosis pada hewan maupun manusia berdasarkan gejala klinis

sering sulitditegakkan karena tidak khas. Dengan demikian, diperlukan bantuan pemeriksaan

laboratorium.Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk diagnosis toksoplasmosis

adalah diisolasinya T.gondii. Isolasitoksoplasmosis dapat berasal dari tinja kucing, jaringan

otak, otot, kelenjar liur, maupundarah. Cara diagnosis yang lain adalah dengan pemeriksaan

histopatologi jaringan tubuh tersangkaseperti otot seklet, otot jantung, mata, dll. Infeksi akut

dapat dideteksi oleh serokonversi antibodi IgGdan IgM.Sayangnya, Tidak ada satu

pemeriksaan yang dapat menunjukkan waktu serokonversimaternal tersebut karena titer IgG

dapat bertahan hingga bertahun-tahun dan IgM juga dapat bertahanhingga lebih dari 1 tahun.

Adapun interpretasi dari hasil pemeriksaan aviditas antibody, adalah sebagai berikut:

1. Bila IgG (-) dan IgM (+), kasus ini jarang terjadi, kemungkinan merupakan awal

infeksi, harusdiperiksa kembali 3 mgg kemudian dilihat apakah IgG berubah jadi

(+). Bila tidak berubah,maka IgM tidak spesifik, yang bersangkutan tidak

terinfeksi Toxoplasma.

2. Bila IgG (-) dan IgM (+), belum pernah terinfeksi dan beresiko untuk terinfeksi.

Bila sedanghamil, perlu dipantau setiap 3 bulan pada sisa kehamilan (dokter

mengetahui kondisi dankebutuhan pemeriksaan anda). Lakukan tindakan

pencegahan agar tidak terjadi infeksi.

3. Bila IgG (+) dan IgM (+), kemungkinan mengalami infeksi primer baru atau

mungkin jugainfeksi lampau tapi IgM nya masih terdeteksi (persisten = lambat

hilang). Oleh sebab itu perludilakukan tes IgG affinity langsung pada serum yang

sama untuk memperkirakan kapaninfeksinya terjadi, apakah sebelum atau sesudah

hamil.

4. Bila IgG (+) dan IgM (-), pernah terinfeksi sebelumnya. Bila pemeriksaan

dilakukan pada awalkehamilan, berarti infeksinya terjadi sudah lama (sebelum

hamil) dan sekarang telah memilikikekebalan, untuk selanjutnya tidak perlu

diperiksa lagi.Selain itu, terdapat pula pemeriksaan PCR dengan spesifitas

sebesar 96 persen dan sensitivitas sebesar 81 persen terhadap T.gondii. Sampel

yang digunakan adalah cairan amnion. Tingginya hasil pada pemeriksaan PCR

sebelum janin berusia 20 minggu merupakan factor resiko terhadap prognosis

yang buruk.

Komplikasi

1. komplikasi pada kehamilan (ibu)

Diagnosis dini penting untuk dilakukan karena penyakit ini lebih berat mengenai janin

jika ibuterinfeksi pada trimester awal kehamilan. Meskipun begitu, penyakit ini lebih banyak

ditransmisikan pada trimester akhir kehamilan. Gejala-gejala yang bisa dirasakan oleh ibu

antara lain lemah, nyeri otot, dan terkadanglimfadenopati namun terkadang pula ibu tidak

mengalami gejala sama sekali.

2. komplikasi pada bayi

Secara klinis, bayi baru lahir biasanya mengalami berat lahir rendah,

hepatosplenomegali ,ikterus dan anemia. Beberapa janin mungkin memiliki kelainan

neurologis, kalsifikasi intracranial,hidrosefalus, dan mikrosefali sementara yang lain mungkin

bahkan mengalami korioretinitis dangangguan belajar. Penemuan ini mendukung trias klasik

untuk toxoplasmosis yakni korioretinitis,kalsifikasi intracranial, dan hidrosefalus.Terkadang

pula gejala yang muncul disertai adanya kejang.

Penatalaksanaan

Toksoplasma termasuk penyakit self limiting disease, Mengingat bahwa adanya potensi

untuk menimbulkan cacat pada janin maka dapat diberikian terapi :

1. Spiramycin

Pada kasus infeksi akut yang ditegakkan melalui pemeriksaan serologi umunyaditerapi

dengan spiramycin 1 gram 3 dd 1 dakam keadaan perut kosong . Spiramycin

akanterkonsentrasi pada plasenta sehingga dapat mencegah penjalaran infeksi je janin. Akan

tetapikemampuan spiramycin untuk mencegah penularan vertikal masih kontroversial.

Spiramycintidak menembus plasenta dengan baik sehingga amniosentesis dan pemeriksaan

PCR untuk melihat adanya toksoplasma gondii harus dikerjakan sekurangnya 4 minggu pasca

infeksimaternal akut pada trimester ke II . Bila hasil pemeriksaan PCR negatif, Spiramycin

dapatditeruskan sampai akhir kehamilan. Bila hasil pemeriksaan PCR positif maka dugaan

sudahadanya infeksi pada janin harus diterapi dengan obat lain .

2. yrimetham dan Sulfadiazine

Kombinasi pyrimethamine and sulfadiazine,( folic acidantagonists dengan efek sinergi )

digunakan untuk menurunkan derajat infeksi kongenital danmeningkatkan proporsi

neonatus tanpa gejala.

Asam Folinat

untuk mencegah kerusakan pada janin

Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan antara lain dengan cara : memasak daging sampai

matang,menggunakan sarung tangan baik saat memberi makan maupun membersihkan

kotoran kucing, danmenjaga agar tempat bermain anak tidak tercemar kotoran kucing. Di

Eropa, ibu hamil diskrining tiap bulan sebagai standar perawatan prenatal. Jika menggunakan

serokonversi maternal makatoxoplasmosis dapat lebih cepat diidentifikasi. Pemeriksaan

infeksi janin juga dapat dilakukan lebihawal yakni pada umur kehamilan 18 minggu dengan

menggunakan polymerase chain reaction (PCR)amplifikasi dari gen B1 T.gondii dalam

sampel cairan amnion.

KEHAMILAN DENGAN MALARIA

Manifestasi Klinis

Gejala malaria biasanya berlangsung antara hari ke tujuh sampai hari ke lima belas

setelah terjadi inokulasi oleh nyamuk. Tanda dan gejala malaria bervariasi, akan tetapi

umumnya sebagian besar pasien akan menderita demam. Biasanya ditandai dengan serangan

yang berulang dari menggigil , demam tinggi, dan berkeringat pada saat turunnya demam,

perasaan tidak nyaman dan malaise. Tanda dan gejala lainnya adalah sakit kepala, mual,

muntah dan diare. Malaria harus dicuragai pada setiap pasien demam yang tinggal atau

bepergian pada daerah endemik dan harus dipertimbangkan differensial diagnosis dari pasien

demam yang tidak diketahui sebabnya (fever unknown origin). Sebagian besar pasien yang

terinfeksi P,falciparum yang tidak diterapi dapat dengan cepat terjadinya coma, gagal ginjal,

udem pulmonal dan bahkan kematian. Demam terdapat pada 78 % sampai 100 % pasien

malaria namun periodesitas demam sering tidak dijumpai. Gejala lainnya ialah nyeri

abdomen, myalgia, nyeri punggung, kelemahan, pusing, kebingungan. Pada pemerikasaan

fisik akan dijumpai splenomegali (24-40% pasien). Malaria berat ditandai oleh satu atau lebih

dari tanda dan gejala. Malaria berat sebagian besar selalu disebabkan oleh P,falciparum dan

jarang malaria berat disebabkan oleh P,vivax. Moore dkk (1993) mendapatkan demam dan

menggigil 96 % dari 59 pasien malaria, kemudian sakit kepala 86 %. Sedangkan gejala lain

seperti mual, muntah, nyeri abdomen, diare dan batuk serta splenomegali hanya 40 %.

Disfungsi cerebral merupakan manifestasi berat yang paling banyak dijumpai terutama

disebabkan oleh P,falciparum. Gejalanya terjadi secara bertahap hingga coma yang dapat

disertai dengan kejang umum. Beberapa hipotesis menjelaskan proses penyakit ini karena

adanya pengumpalan atau obstruksi pembuluh darah cerebral sehingga terjadi kerusakan

endotel vaskuler yang mengakibatkan edema cerebral.

Komplikasi Terhadap Ibu dan Janin

Berbagai komplikasi dapat ditimbulkan oleh infeksi malaria. Anemia sangat sering

terjadi bahkan di daerah endemic sekalipun. Aborsi dan kelahiran prematur dapat terjadi pada

wanita yang tidak mempunyai immunitas , pertumbuhan intrauterin yang berkurang, malaria

kongenital dan kematian perinatal.

Anemia

Prevalensi anemia sangat tinggi antara minggu 16 dan 28 minggu masa gestasi

disertai dengan puncak terjadinya parasitemia. Wanita hamil yang non-immun akan

mengalami anemia yang signifikan pada infeksi malaria. Mekanisme terjadinya anemia

sangat beragam, hemolisis yang berhubungan dengan respon immun dapat terjadi di sirkulasi

perifer. Sel darah dengan komplek immun dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa. Sequestrasi

eritrosit yang terinfeksi di limpa, hati, sumsum tulang serta plasenta juga menurunkan

hematokrit. Pada penelitian Brabin dkk, derajat splenomegali berhubungan dengan tingkat

beratnya anemia.

Defisiensi nutrisi dapat berlanjut kepada anemia. Simpanan besi dapat menurun pada

kehamilan berulang dengan diet yang tidak adekuat. Defisiensi folat yang menyebabkan

anemia megaloblastik terjadi apabila diet tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

eritropoisis. Sequestrasi splenikus dari eritrosit yang terinfeksi malaria berperan terhadap

defisisensi asam folat dan anemia mikrositik. Pada wanita hamil, sequestrasi eritrosit yang

terinfeksi terjadi di plasenta, oleh sebab itu anemia berat yang terjadi karena infeksinya

menjadi tidak proporsional. Di Afrika diperkirakan 25 % anemia berat disebabkan oleh

malaria ( HB < 7 mg/dl). Wanita dengan anemia berat mempunyai risiko lebih tinggi

terhadap morbiditas seperti gagal jantung kongestif, kematian janin dan bahkan kematian

akibat perdarahan saat melahirkan.

Edema pulmonum

Edema paru akut merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai pada malaria

dengan kehamilan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Edema paru ini dapat

terjadi tiba-tiba setelah beberapa hari atau beberapa minggu kemudian.

Hipoglikemia

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada wanita hamil. Factor

yang berperan terhadap hipoglikemia adalah adanya peningkatan kebutuhan dari

hiperkatabolik dan parasit yang menginfeksi, hipoglikemia akibat starvasi serta peningkatan

respon pangkreas terhadap rangsangan sekresi (seperti kuinin) sehingga mencetuskan

hiperinsulinemia dan hipoglikemia. Hipoglikemia ini dapat berupa asimptomatis dan

mungkin tidak terpantau. Ini disebabkan karena semua gejala hipoglikemia juga disebabkan

oleh malaria seperti takikardi, berkeringat dan pusing. Sebagian penderita mungkin akan

mengalami kelainan tingkah laku, kejang, penurunan kepekaan atau hilangnya kesadaran

secara tiba-tiba. Gejala hipoglikemia ini sering diduga sebagai malaria serebral. Oleh karena

itu semua penderita wanita hamil dengan malaria falciparum terutama yang mendapat kuinin,

gula darah harus dimonitor setiap 4 sampai 6 jam, oleh karena hipoglikemia dapat berulang

diperlukan monitoring yang ketat.

Supresi Imunitas

Supresi imunitas pada wanita hamil merupakan masalah tersendiri. Supresi imunitas

akan menyebabkan wanita akan lebih mudah menderita malaria dan lebih berat, dan yang

lebih menyusahkan lagi adalah malaria juga menekan respon imunitas. Perubahan hormonal

pada wanita hamil menyebabkan menurunnya sintesis immunoglobulin dan fungsi sistim

retikuloendotelial sehingga terjadi supresi imunitas pada kehamilan. Hal ini mengakibatkan

kehilangan imunitas terhadap malaria yang menjadikan wanita hamil cenderung terkena

malaria. Pada parasitemia yang tinggi malaria akan lebih berat dan penderita akan sering

menderita demam dan relap. Infeksi sekunder (UTI dan Pneumonia) dan malaria algid juga

sering pada wanita hamil dengan supresi imunitas.

Bayi Lahir Mati

Malaria berkaitan dengan meningkatnya risiko bayi lahir mati. Sampai saat ini data

yang menjelaskan mekanisme yang tepat dari kematian janin masih kurang. Ada beberapa

faktor risiko.kematian bayi, pada primigravida rata-rata lebih dari 10 % pada daerah

endemik malaria di pedesaan Gambia, pada multigravida rata-rata berkisar antara 0,9 %- 6,9

% di daerah endemik malaria. Faktor lain yang berhubungan adalah hiperpireksia, anemia

berat, parasitemia plasenta serta hiperglikemia. Apabila infeksi plasenta terjadi pada awal

gestasi aborsi spontan bisa terjadi.

Berat Badan Lahir Rendah

Prevalensi berat badan lahir rendah pada bayi di daerah endemik malaria berkisar

antara 15 %-30 %. Komplikasi maternal infeksi plasmodium seperti anemia juga berkaitan

dengan berat badan lahir rendah. Masalah alamiah yang multifaktor dan kesulitan penilaian

usia gestasi yang akurat mempersulit untuk menentukan pengaruh langsung malaria

terhadap berat badan lahir.

Mouris dkk melakukan evaluasi peranan sirkulasi parasit malaria, lesi plasenta

malaria dan anemia maternal. Prevalensi berat badan lahir rendah berkisar 15 % dari total

populasi, namun pada wanita yang tidak memiliki faktor tersebut berat badan bayi lahir

rendah hanya 6,4%, namun jika sirkulasi parasit dan lesi plasenta didapat pada saat lahir,

persentase berat badan lahir rendah 25,9 % dan naik menjadi 29,2 % apabila didapat anemia

maternal.

Secara teoritis penjelasan mengenai kaitan infeksi dan abnormalitas pertumbuhan

janin adalah akibat kerusakan plasenta. Infeksi malaria menyebabkan penipisan membran

dasar trofoblas. Sinusoid plasenta tertutup oleh pengumpalan eritrosit yang mengandung

parasit, ini bersamaan dengan penumpukan makrofag intervillus dan deposit fibrin perivillus

yang diduga sebagai penyebab obstruksi mikrosirkulasi dan penurunan aliran nutrisi

terhadap janin.

Pada suatu penelitian cross-sectional study terhadap berat badan lahir dan harapan

hidup di sub-sahara Afrika menunjukkan bahwa kematian bayi tiga kali lebih besar pada

berat badan lahir rendah dibandingkan dengan berat badan lahir normal. Suatu contoh kasus

dari Malawi dimana kematian bayi per 1000 kelahiran didapat 650 kematian bayi dengan

berat badan kurang dari 1500 gram, 270 bayi dengan berat badan 1500-1999 gram, 58 bayi

dengan berat badan 2000-2499 gram dan 24 bayi dengan berat badan normal (>2499 gram).

Malaria Kongenital

Malaria kongenital di definisikan sebagai malaria klinis dengan parasitemia perifer

yang dijumpai dalam dua minggu setelah melahirkan. Infeksi ini mungkin didapat oleh janin

sewaktu hamil (kongenital) atau semasa perinatal. Insiden malaria kongenital pada janin dari

ibu yang imun didaerah endemic ialah 0,3 %, dibandingkan dengan ibu yang non-imun

didaerah yang sama yaitu 1-10 %. Barier plasenta dan antibody immunoglobulin G maternal

yang melewati plasenta dapat melindungi janin dari penyebaran malaria. Akan tetapi hal ini

lebih sering dijumpai pada populasi yang non-imun dan insidennya meningkat selama masa

epidemik malaria. Ke empat spesies dapat menyebabkan malaria kongenital, namun lebih

sering disebabkan oleh P,malariae. Bayi baru lahir bisa disertai dengan demam, irritable,

tidak mau menyusui, hepato-splenomegali, anemia dan kekuningan. Diagnosis dapat

dikonfirmasikan dengan melakukan apusan dari darah plasenta ataupun tusukan pada tumit,

yang dilakukan dalam satu minggu setelah melahirkan.

Malaria Plasenta

Walaupun parasitemia maternal telah rutin digunakan untuk mendeteksi malaria

selama kehamilan, namun seperti diketahui bahwa parasitemia perifer bisa berada dibawah

kadar deteksi mikroskopik saat dimana parasit berada di plasenta. Pemeriksaan histologis

plasenta merupakan indikator yang paling sensitive terhadap infeksi maternal. Pemeriksaan

ini dapat menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi aktif (eritrosit terinfeksi di intervilli)

infeksi yang terdahulu atau infeksi kronik atau keduanya.

Malaria Serebral

Malaria serebral merupakan ensefalopati semetrik pada infeksi P,falciparum dan

memiliki mortalitas 20%-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului

oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi

banyak yang selamat dan mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari.

Sejumlah mekanisme patofisiologi dikemukakan antara lain obstruksi mekanis pembuluh

darah serebral akibat berkurangnya deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat adhesi

eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan factor-faktor toksik dan

akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, , terjadi

edema serebral dan menginduksi respon radang disekitar pembuluh darah serebral.

Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti jawa tengah, Sulawesi

utara, Maluku dan Irian jaya. Di Sulawesi utara mortalitasnya 30,5%, sedangkan manado

50%.

Diagnosis

Diagnosis malaria mungkin bisa menyulitkan. Diagnosis klinis berdasarkan gejala,

pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit. Malaria harus dicurigai terhadap setiap pasien

demam yang tinggal atau pernah bepergian ke daerah endemik malaria. Di daerah endemik

pedesaan banyaknya angka kejadian infeksi asimptomatik dan keterbatasan sumber daya

menyebabkan fasilitas kesehatan di perifer melakukan terapi presumtif (bersifat dugaan)

dalam menangani infeksi malaria. Penderita yang demam tanpa diketahui secara pasti

penyebabnya diduga menderita malaria yang kemudian diterapi tanpa konfirmasi

laboratorium. Terapi praktis ini dapat berakibat fatal, bahkan merupakan penyebab utama

dari salah diagnosis dan terapi malaria yang tidak diperlukan.

Diagnosis pasti infeksi malaria dapat dilakukan baik dengan pemeriksaan

mikroskopik (saat ini merupakan standar baku emas) maupun dengan rapid diagnostic test

yang dapat mendeteksi antigen spesifik parasit. Pengalaman dan alat yang mencukupi akan

dapat mendeteksi 15 parasit/uL. Namun selama kehamilan densitas parasit rendah dan parasit

berkumpul di plasenta, yang berbahaya baik terhadap ibu dan janin, oleh sebab itu sensitifitas

mikroskopik berkurang pada kasus seperti ini. Kurangnya sensitifitas mikroskopik

merupakan kendala dalam mendeteksi dan menilai efektifitas terapi malaria pada wanita

hamil. Rapid diagnostik test Akhir-akhir ini banyak digunakan. Uji ini praktis namun pada

kehamilan kurangsensitif. PCR digunakan hanya pada kasus yang selektif, digunakan jika

diagnosis film darah tidak cukup kuat. PCR juga digunakan untuk kepentingan penelitian.

Pemeriksaan ini lebih akurat dari mikroskopi namun sangat mahal dan memerlukan seorang

ahli. Metoda diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode

Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji imunoserologis yang lain seperti Tera Radio

Immunologic (RIA) dan Tera Immuno enzimatik (ELISA)

Di daerah yang intensitas penularannya stabil tidak ditemukannya plasmodium pada

darah perifer dalam sekali pemeriksaan tidak langsung mengkesampingkan adanya infeksi.

Parasitemia dapat berfluktuasi dan tetap berada dibawah kadar deteksi (total biomass kira-

kira 108 parasit) oleh imunitas tubuh dimana P,falciparum berkumpul di plasenta.

Pemeriksaan skrining darah yang lebih dini dan sering pada wanita hamil akan bermanfaat

untuk menmendeteksi malaria dan terapi malaria secara dini. Deteksi dini dan terapi

menunjukkan adanyapenurunan kasus malaria plasenta, sehingga merupakan langkah kunci

dalam menurunkan pengaruh yang berbahaya terhadap ibu dan janin.

Penatalaksanaan

Terapi pada spesies non-falciparum

Sedikit sekali diketahui pengaruh spesies malaria non-falciparum terhadap ibu dan

janin kecuali P,vivax, akan tetapi diduga dua spesies yang lain juga mempunyai pengaruh

yang sama. Cloroquin (25 mg/kg BB) aman diberikan pada semua trisemester dan efektif

pada episode malaria non-falciparum kecuali P,vivax di Asia Tenggara (kawasan Indonesia)

dimana telah terjadi resistensi. Sedangkan di Thailand pada satu penelitian double-blind

placebo control didapatkan bahwa klorokuin masih efektif terhadap P,vivax. Amodiaquin

juga efektif terhadap spesies non-falciparum, namun data mengenai efektifitas dan keamanan

terhadap wanita hamil masih sedikit. Oleh sebab itu amodiaquin tidak dianjurkan untuk

diberikan sebagai profilaksis oleh karena berisiko terjadinya agranulositosis. Primakuin

dikontraindikasikan terhadap wanita hamil dan menyusui oleh karena dapat mengakibatkan

hemolisis sel darah merah.

Terapi infeksi falciparum

Wanita hamil yang terinfeksi oleh P,falciparum harus segera diberikan terapi

walaupun tidak menunjukkan gejala. Terapi berguna menghambat progresifitas menjadi

simtomatik atau infeksi berat sehingga dapat mengurangi anemia maternal dengan

membunuh parasit di plasenta. Terapi yang dini juga dapat mengurangi ancaman terhadap

janin. Klorokuin tidak lagi efektif namun masih luas digunakan oleh karena harga yang

murah dan mudah didapat. Sulfadoxin-pyrimetamin dianggap masih aman walaupun pada

penelitian preklinik adanya bukti toksisitas. Efektifitas sulfadoxin-pyrimetamin dikurangi

oleh asam folat (5 mg/hari). Penggunaan sulfadoxin-pyrimetamin dapat mengurangi

perluasan resistensi dibeberapa daerah. Kuinin dengan Clindamycin terbukti mempunyai

efektifitas yang tinggi terhadap strain multidrug-resisten P,falciparum. Kombinasi obat ini

direkomendasikan untuk trisemester pertama, sedangkan artemisin based combination

therapy (ACT) efektif pada trisemester kedua dan tiga dan digunakan sebagai terapi lini

pertama sesuai dengan guideline dari WHO. Penggunaan ACT didukung oleh bukti klinis

terhadap keamanan dan efektifitas derivat artemisin terhadap lebih dari 1000 wanita hamil.

Dosis artesunat diberikan mulai dari 4 mg/kg single dose dan meningkat sampai 12-16

mg/kg BB total dosis, diberikan 3-7 hari, dan tidak dijumpai efek samping terhadap ibu dan

janin.

Meflokuin efektif terhadap parasit resisten klorokuin dan telah digunakan secara luas

di Asia lebih dari 20 tahun,namun resisten terhadap meflokuin telah dijumpai di Asia dan

Amerika selatan. Saat ini meflokuin dianjurkan untuk dikombinasikan dengan artesunat.

Meflokuin efektif terhadap pencegahan P,falciparum dan P,vivax pada wanita hamil, namun

dalam satu penelitian retrospektif meflokuin berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian

bayi.